肝昏迷PPT课件.ppt

1 临床表现 2 生化机制 3 治疗策略 肝昏迷 1 2 肝昏迷的临床表现 早期表现 后期表现 3 早期表现 第一点 行为变化 包括轻诉性格变化经 常用欣快激动或淡漠少言 衣冠不整 随地便溺 举止反常 4 第二点 思维混乱 陈述不正常 包括言语不清 对时间 人 地点的概念混乱 还会出现幻觉 恐惧和烦躁 第三点 失眠或昼睡晨醒 5 后期表现 第一点 双上肢扑翼样震颤 嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤 肌张力高 阵发性抽搐 神志模糊至昏迷 脑电图不正常 6 第二点 重症肝炎 肝硬化病人常伴有黄疸 腹水 蜘蛛痣 肝掌 皮肤出血点 第三点 病人呼气时可嗅到特殊气味 似泥土味 果味 俗称 肝臭 第四点 化验检查示肝功能不正常 血氨升高 7 肝昏迷 各种代谢紊乱 1 糖代谢紊乱 2 蛋白质和脂肪代谢紊乱 3 电解质代谢紊乱 8 肝昏迷的生化机制 一 氨中毒 二 假神经递质学说 三 氨基酸不平衡 9 肝功能不全氨的来源血氨氨的去路NH3穿过血脑屏障 进入大脑脑功能障碍 一 氨中毒 肝昏迷 10 NH3 a 酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺脑内a 酮戊二酸ATPTCA NH3 1 酮戊二酸及草酰乙酸难于通过血脑屏障 脑内转氨酶活性低 一 氨中毒 1 肝昏迷 谷氨酰胺合成酶 11 谷氨酸渗透压谷氨酰胺脑水肿 一 氨中毒 2 肝昏迷 12 氨丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶ATCA神经递质乙酰胆碱 一 氨中毒 3 13 氨中毒NH3谷氨酸NADH NAD NADH H L 谷氨酸脱氢酶 氧化磷酸化受阻 一 氨中毒 4 酮戊二酸 14 氨神经细胞膜上的Na K ATP酶K 有竞争作用影响离子分布和神经传导的正常进行 一 氨中毒 5 15 二 假神经递质学说 假神经递质 某些物质结构与神经递质结构相似 可取代正常神经递质从而影响脑功能 16 苯丙氨酸酪氨酸 脱羧基 假神经递质 二 假神经递质学说 假神经递质 假神经递质 17 假神经递质竞争性干扰儿茶酚胺阻碍神经冲动传递大脑发生异常抑制肝昏迷 二 假神经递质学说 18 三 氨基酸不平衡 芳香族AA代谢发生障碍血中浓度支链AA进入肌肉组织被分解血中浓度 肝 胰岛素 脑 假神经递质 19 芳香族AA 色氨酸5 羟色胺抑制性神经递质中枢 三 氨基酸不平衡 20 肝功能不全的导致因素 饮食蛋白过多消化道出血摄入铵盐放腹水应用利尿剂感染便秘镇静剂与麻醉剂的应用 肝功能障碍 21 肝功能不全门腔静脉短路清除氨的能力由肠管回血液的氨直接进入体循环血氨高氨血症与肝昏迷 肝功能不全的导致因素 22 消化道出血门静脉血液回流肝脏缺氧严重肝脏损害加重 促进病情的恶化肝昏迷 肝功能不全的导致因素 1 23 大量蛋白的摄入超出了肝脏的代谢负荷过多的蛋白在肠道内经细菌分解产生氨血氨肝昏迷 肝功能不全的导致因素 2 24 大量放腹水电解质严重紊乱蛋白质大量丢失腹腔内压骤减门静脉瘀血肝内缺氧而加重肝损害 肝功能不全的导致因素 3 25 利尿剂的大量应用电解质紊乱低钾性碱中毒肾静脉的含氨量肝昏迷 肝功能不全的导致因素 4 26 肝硬化患者易合并腹膜炎 肺炎等疾病细菌感染使组织分泌增强血氨加重肝脏的损害肝昏迷 肝功能不全的导致因素 5 27 肝硬化患者胃肠吸收功能不好便秘肠内容物在肠道内长时间停留易受细菌感染氨及其它有毒物质产生损害肝脏 肝功能不全的导致因素 6 肝昏迷 28 镇静剂与麻醉剂的应用对肝 脑有毒性作用加重脑组织缺氧供能不足肝昏迷 肝功能不全的导致因素 7 29 肝昏迷的治疗与预防 30 临床治疗 清除肠源性毒素 31 灌肠以清洁肠道进非蛋白饮食 同时口服或静脉输入碳水化合物以补充丢失的热量口服乳果糖 新霉素每日4 6g 分4次口服 这有助于减少肠道细菌毒素的产生 清除肠源性毒素 32 营养治疗 严格限制蛋白质的摄入量 减少氮的形成 预防和减轻肝昏迷 补充适当的热能 保证代谢需要 注意水电解质平衡 目的 33 具体要求 适量蛋白高糖类充足维生素适量热能膳食 34 适量蛋白 血氨中度增高 无神经系统症状者 病初24 48h内采用低蛋白膳食 蛋白质供给量为每天0 5g kg 体重 一天总量约30g 病情好转后 对蛋白质供给量逐步进行调整 每隔3 4d调整1次 每次增加5 10g 以每天不超过1 0g kg 体重 为宜 35 适量蛋白 血氨不高但有神经系统症状者 病初24h内给无动物蛋白膳食 监测血氨一直不高时 则表明肝昏迷与血氨无关 即可每日供给0 2 0 3g kg 体重 蛋白质 若病情无恶化 其后每隔2 3d增加蛋白质供给量达1 0g kg 体重 即可 36 适量蛋白 肝昏迷伴有肝肾综合征者 对蛋白质供给时给予更严格限制 要结合患者血氨水平和血中尿互氮及肌酐水平综合考虑 37 适量蛋白 血氨明显升高 伴神经系统症状并出现昏迷者 病初48 72h内 给完全非动物性蛋白 每天0 3g kg 体重 一天约20g 病情略有好转后 改为优质蛋白质 奶类为主 对蛋白质供给量逐步进行调整 每隔2 3d增加1次 每次不超过10g 总量以每天不超过1 0g kg 体重 为宜 38 肝昏迷的营养食谱举例 早餐米汤300ml 大米30g 白糖20g 植物油5g 加餐甜豆浆200ml 豆浆200ml 白糖20g 午餐鲜橘汁300ml 鲜橘汁300ml 白糖20g 加餐菜汁面汤 青菜汁300ml 面粉20g 植物油5g 食盐1g 晚餐甜牛奶300ml 牛奶300ml 白糖30g 加餐米汤300ml 大米30g 白糖20g 植物油5g 全日总热能为6075kJ 1452kcal 蛋白质20 8g 脂肪30 3g 糖类23