脊髓损伤患者的护理查房PPT课件.ppt

脊髓损伤患者的护理 杨春 2019年1月15日 1 病史介绍 患者 尹安平男性53岁入院时间 2018年6月11日主诉 摔伤致四肢不能活动伴麻木2小时现病史 2小时前患者骑电动车撞于花台上 左侧头部着地 立即出现意识丧失 具体时间不详 醒后出现四肢不能活动 肩部以下感觉麻木 自觉头部疼痛 无呼吸困难 无恶心 呕吐 无心慌气促 无面色苍白 无大小便失禁 立即被送入我院急诊就诊 急诊完善头颅CT 额部及左侧頂后部头皮轻度肿胀 颈椎CT 紧追退行性变 C2 4后纵韧带条块形钙化 伴椎管狭窄 C4 5 C5 6椎间盘突出 胸部CT 未见明显异常 腹部CT 胆囊术后改变 为进一步治疗 急诊以 脊髓损伤 为初步诊断收入我科 2 病史介绍 既往史 患者平素健康状况良好 否认高血压病史 否认糖尿病病史 否认传染病史 否认食物 药物过敏史 10余年前于重庆市观音桥阳光医院行胆囊切除术 否认输血史 预防接种史不详 体格检查 T36 6 CP63次 分R20次 分Bp141 90mmHg 神志清楚 平车推入病房 全身皮肤粘膜完整 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 腹部平坦 腹软 专科情况 头颅无畸形 左侧頂后部可触及头皮血肿 大小约3 4cm 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 患者四肢及躯干皮肤浅感觉无减退 无皮温增高 四肢各肌肌力0级 双上肢腱反射消失 腹壁反射消失 双侧提睾反射消失 双膝反射 双侧跟腱反射未引出 双上肢肌张力无增高或减低 双下肢肌张力增强 双侧病理反射未引出 肛门括约肌肌力 有 3 病史介绍 入院后治疗 1 给予激素抗炎 单唾液酸神经节苷酯营养神经 甘露醇脱水 泮托拉唑抑酸 补充能量对症治疗 2 给予甲泼尼龙激素维持治疗 23小时内以5 4mg kg hc持续静脉滴注 膀胱冲洗 依达拉奉清除氧自由基 3 进一步完善颈椎MIR 复查头颅CT 完善头颅CT重建 4 下病重 警惕呼吸心跳骤停 4 护理评估 一 健康史1 受伤史2 既往史与服药史二 身体状况 一 全身1 生命体征与意识2 排尿及排便及腹部体征 二 局部1 皮肤组织情况2 腹部体征3 神经系统功能 三 辅助检查三 心理社会状况 5 诊断一 焦虑 与病程长 担心预后有关 护理目标 1 消除或减轻患者的不良情绪 让病人建立一个积极而健康的心里状态 2 患者能正确面对现实而顺应治疗 护理措施 脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力 身体形象被歪曲 个体的社会功能受到威胁 会产生恐惧 焦虑的情绪 这时 护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说 理解病人的心情 主动与病人沟通 关心体贴患者 不断开导 消除病人顾虑 使其安心配合治疗 还要了解病人的生活习惯 尽可能的满足病人日常生活需要 鼓励病人克服依赖心理 增加战胜疾病的信心 以熟练的护理技术获得病人信任 护理评价 患者情绪较好 积极配合治疗及护理 6 诊断二 便秘 与脊髓神经损伤 液体摄入不足 饮食和活动受限有关 护理目标 患者能有效排便护理措施 1 心理护理 根据病人情况 给予解释 指导 以稳定病人情绪 消除紧张心理 2 饮食护理 给含糖及高纤维膳食 如糙米 全麦食品 蔬菜水果等 以提高肠道内部被吸收的负离子数量 增加粪便的液体容积及粪便的流动性 摄入适量的液体 以每天2000 3000ml为宜 如橘子汁 柠檬汁等 刺激肠蠕动 促进排便 3 提供排便环境 提供隐蔽的排便环境 如排便时关好门 并给病人留有足够的排便时间 使病人安心 注意避开查房 治疗 及进餐时间 以消除紧张情绪 利于排便 4 腹部按摩 病人排便时 腹部可按升结肠 横结肠 降结肠的顺序作环形按摩 以刺激肠蠕动 增加腹压 使降结肠的内容物向下移动 促进排便 5 遵医嘱给缓泻剂 如开塞露 甘油灌肠剂等 效果评价 患者目前能进行有效排便 7 诊断三 运动功能障碍 与脊髓损伤有关 护理目标 最大限度的提高患者运动功能护理措施 正确指导功能锻炼 经常进行肌肉活动和锻炼 肌纤维会越来越发达有力 反之就会出现费用性肌萎缩 护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义 使病人及家属能主动配合 提高功能锻炼效果 其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动 1 患者休息时间安置舒适的体位 保持良肢位的摆放 2 进行瘫痪肢体的被动运动 髋关节练习伸直 外展活动 防止发生屈曲 内收 内旋畸形 膝关节练习伸屈活动 防止膝关节强直 踝关节练习背屈活动 防止发生足下垂 影响行走功能 以上功能锻炼应每日3 4次 每次15 20分钟 3 进行肌肉按摩 促进血液循环 有利于功能恢复 4 进行健肢的主动运动 可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉 也可进行上肢外展 扩胸运动 两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作 5 每日轮椅转换进行坐位训练 逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走 鼓励病人做力所能及的事情 如自己进餐或在别人协助下进餐 自己拿着水果吃等 通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力 效果评价 患者肢体功能较前恢复 8 诊断四 潜在的并发症 1 泌尿系统感染与括约肌功能受损 患者因尿潴留需留置尿管有关 护理目标 不发生或减少泌尿系统感染发生几率护理措施 鼓励病人多饮水 每日饮水量最好达到3000ml以上 以稀释尿液 尽量排尽尿液 减少残余尿 每日清洁会阴部 定时夹管 定期更换尿袋及导尿管 必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱中积存的沉渣 定期检查残余尿量 尿常规和中段尿培养 及时发现泌尿系统感染征象 一旦发生感染 应抬高床头 增加饮水或输液量 持续开放导尿管 遵医嘱使用抗生素 效果评价 患者未发生尿路感染 9 诊断四 潜在的并发症 2 下肢静脉血栓与脊髓损伤引起下肢功能障碍有关护理目标 患者不发生下肢静脉血栓护理措施 1 卧床期间要定时更换体位 每1 2h 次 避免膝下垫枕过度屈髋 定时协助患者进行下肢肢体的被动活动 如膝 踝及趾关节的伸屈活动 举腿活动 2 避免在下肢进行静脉输液 注意观察患者双下肢皮肤有无色泽改变 经常测量肢体的周径 观察有无肿胀 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 如有及时通知医生 一旦血栓形成应禁止剧烈活动及按摩肢体 以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死 3 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 戒烟 烟中尼古丁刺激血管收缩 影响静脉回流 保持大便通畅 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 4 勿使用过紧衣物 如腰带 紧身内衣 避免血液瘀滞 效果评价 患者未发生下肢静脉血栓 10 健康教育 1 心理护理与患者进行有效沟通 准确掌握患者的心理状态 及时进行相应的护理干预 给予必要的生活帮助和护理 2 基础护理 帮助家属建立家庭护理计划 并指导家属掌握基础护理方法 如翻身 改变卧位等 3 饮食护理制定饮食计划 指导患者规律饮食 加强营养 教会患者顺结肠走向进行腹部按摩 避免腹胀 便秘的发生 4 生活护理制定规律作息计划 保障睡眠 并根据患者身体状况及外界环境 安排患者进行活动 11 健康教育 5 预防并发症指导家属及患者掌握各种并发症发生的原因及治疗和护理常识 采取正确卧位 指导家属每2h1次协助患者翻身 预防压疮 指导患者进行有效咳嗽 多饮水 预防肺部感染等并发症的发生 6 泌尿系统护理患者多数在出院时尚未建立自主排尿系统 指导家属每日给予患者会阴部护理 根据患者感觉平面变化 争取早日建立自主排尿系统 鼓励患者多饮水 如有不适及时返院复查 7 预防关节僵硬和挛缩畸形指导患者每日做肌肉按摩和活动关节2次 以防肌肉萎缩 12 健康教育 或关节固定畸形 足部用软枕支垫使踝关节保持9O度位置 以防足下垂畸形 8 用药护理对继续进行药物治疗的患者 出院前应带好一定疗程用药 并详细介绍各种药物的用法 作用 存放 以及可能发生的不良反应及停药指征 13 脊髓损伤的体位摆放 仰卧位两个枕头置于患者体侧 把患者双上肢外展45度左右置于枕头上 肘部伸直 腕关节背屈约40度 手中放一个毛巾卷 下肢伸展 护士在患者两腿间放一个枕头 在膝关节下放一薄枕 用两个枕头抵在足底 使踝关节背屈成90度 14 脊髓损伤的体位摆放 侧卧患者侧卧位 背部放置枕头保持稳定将患者位于