血液净化在临床中应用PPT课件.ppt

血液净化在临床中应用 2020 3 19 1 一般知识 肾脏的功能 肾脏的结构 2020 3 19 2 肾脏的结构 肾皮质肾髓质肾动脉肾盂肾静脉输尿管 2020 3 19 3 肾脏的微细结构 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏过滤生成尿液的基本单位 200万潜力巨大 但受损后很难再生 2020 3 19 4 肾脏的功能 一部动力强大的超自动化机器 通过排泌尿液 清除 蛋白质 代谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液 调节体内水 电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能 产生和分解某些激素 肾素 促红素 维生素D3等 2020 3 19 5 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病 chronickidneydisease简称CKD 的定义如下 1 肾脏损伤 肾脏的结构与功能异常 伴有或不伴有肾小球滤过率 GFR 的下降 3个月 肾脏损害是指下列两种情况之一 异常的病理改变 出现肾脏损害的标志 包括血或尿成分的异常 以及影像学检查的异常 2 GFR 60 ml min 1 73m2 3个月 伴有或不伴有肾脏的损害 6 慢性肾脏病 CKD 的分期 美国肾脏病基金会 NKF 7 慢性肾脏病是不可逆的 1 4期临床可逆期 可以达到临床治愈 实现良性带病生存 第5期 终末期肾病 ESRD 损害是不可逆的长期生存靠肾替代治疗那么肾替代治疗有哪些方式呢 8 肾替代治疗 血液透析 腹膜透析 9 血液净化的历史 血液净化目标变迁60年代 使患者存活下来70年代 改进某些透析技术减轻并发症80年代 充分及个体化透析 提高透析质量90年代 改进透析膜的生物相容性21世纪 应用分子生物学研究 进一步提高患者存活率及社会回归率 我国正式启用始于1973年 10 血液透析历史回顾 11 中国透析现状 中国目前从事血液透析的医护人员超过13 000人 分布在肾内科 泌尿外科及自成一体的血液透析中心 中国每年进入终末期肾病发病率每年95 100 100万人口 按13亿人口计算 约13万 病因以原发性肾小球肾炎 50 糖尿病肾病 13 5 高血压肾病 8 9 为主 1999年中华医学会肾脏病分会透析移植报告 对18174例维持性血透患者的病因调查 12 不同国家地区血液透析患者长期生存率 3例患者最长生存时间超过25年 13 50岁者较 50岁者死亡风险大3倍原发病为糖尿病 高血压者 较之原发病为慢性肾炎者 死亡风险大1 5倍每周透析2次者比每周透析3次者死亡率大2 8倍死亡原因常见为并发心脑血管疾病 如急性心肌梗死 心衰 脑卒中 14 血液净化的概念 血液净化 把患者血液引出体外 并通过一种净化装置 去除其中某些致病物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 15 血液透析疗法基本原理 毒素清除原理 弥散 溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动对流 通过透析膜两侧的压力梯度使血中毒素随着水的跨膜移动而移动吸附 在血透过程中 血中某些异常升高的蛋白质 毒物 药物等被选择性地吸附于透析膜表面 从而使这些致病物质被清除从而达到治疗目的水的清除原理 渗透 水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧超滤 在透析液侧增加负压 扩大跨膜压差 可显著增加体内水分的排出 16 血液透析疗法基本原理 毒素清除原理 弥散 溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动水的清除原理 渗透 水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧 17 血液侧 透析液侧 18 血液透析疗法基本原理毒素清除原理 对流 通过透析膜两侧的压力梯度使血中毒素随着水的跨膜移动而移动水的清除原理 超滤 在透析液侧增加负压 扩大跨膜压差 可显著增加体内水分的排出 19 20 构造 目前普遍使用的是空心纤维型其由数以千计的空心纤维捆成一束 固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中 21 工作原理 血液由空心纤维内经过 透析液以相反方向在纤维外流动 22 血液透析设备 23 血液透析治疗前血管通路准备 血管通路 又称血液通路 既将血液从体内引出 再返回体内的通道是进行血液透析的必需条件 也是维持血液透析患者的生命线 2020 3 19 24 临时性血管通路 长期性血管通路 建立血管通路 直接穿刺动脉或静脉中心静脉留置导管动静脉外瘘 动静脉外瘘动静脉内瘘血管移植长期中心静脉留置导管 25 临时性血管通路 锁骨下静脉插管 26 临时性血管通路 颈内静脉插管 27 临时性血管通路 股静脉插管 28 29 长期性血管通路 永久血管内瘘通路的选择腕部 桡动脉 头静脉 肘部 肱动脉 头静脉 优点 良好的通畅率 并发症少 功能较好缺点 较长的成熟时间 穿刺难度 不美观常见内瘘术式自体血管内瘘 腕部 肘部 踝部 大腿部 腋静脉 移植血管内瘘 人尸动脉 人造血管 同种异体和自体大隐静脉 人尸静脉 异种血管 30 内瘘 动脉端 静脉端 31 上肢血管解剖结构 头静脉 桡动脉 32 内瘘吻合术式 33 动静脉内瘘 原则先上肢后下肢 先左侧后右侧 先远端后近端术后护理术后3日可进行局部锻炼术后5 7日内 保持术侧肢体干净教会患者学会判断内瘘通畅的方法袖口宽松 抬高术肢 避免受压 不可带手表 测血压 负重 抽血 输液 34 长期性血管通路 血栓血管通路狭窄窃血综合征 手肿胀综合征假性动脉瘤 感染充血性心力衰竭 术后并发症 35 美国肾脏病基金会1995年3月发布透析质量指导纲要 NKF DOQI血管通路建立前应完善下列工作 要做动静脉内瘘的病人应注意保护静脉血管预期血液透析在一年内进行的患者或者是肌酐清除率4mg dl 应安排建立血管通路应给予自体动静脉内瘘充分的成熟时间 至少为一个月 最好是3 4个月 当需要急诊血液透析时 应用带或不带CUFF的双腔静脉导管建立临时性血管通路经皮静脉导管不应作为永久性血管通路当拟做血管通路的部位动脉脉搏明显减弱时需要动脉造影或多普勒检查所有的慢性肾衰竭病人均应避免进行锁骨下静脉插管 以防止中心静脉狭窄 36 血液透析的适应症与相对禁忌症 2020 3 19 37 急性肾功能衰竭 ARF 指征 1 内科保守治疗难以纠正的水潴留 心力衰竭 急性肺水肿2 高钾血症 血钾达6 5mmol L以上或心电图疑有高血钾图形3 高分解代谢状态 有严重创伤或感染等病因 每日血尿素氮上升 10 7mmol L或每日血肌酐升高 176 8umol L 每日血钾升高1 2mmol L或血碳酸氢盐降低 2mmol L4 非高分解代谢型 但有少尿或无尿2天以上 血肌酐 442mmol L 血尿素氮 21 4mmol L 二氧化碳结合率 13mmol L5 有明显尿毒症症状 如恶心 呕吐 意识障碍等 38 急性肾衰竭合并多脏器衰竭 ARF MODSCRRT1 尿量减少 40 4 高钠Na 160mmol l低钠血症Na 115mmol l5 可透析性毒物过量中毒 39 慢性肾功能衰竭 CRF 透析指征 多主张肌酐清除率为10ml min 糖尿病肾病患者为15ml min 时即可开始慢性血透治疗 其它参考指标为 血尿素氮 28 6mmol L 80mg dl 血肌酐 707 2ummol L 8g dl 有高钾血症有代谢性酸中毒有尿毒症症状有水潴留 浮肿 血压升高 高容量心力衰竭征兆 并发贫血 心包炎 高血压 消化道出血 骨病 周围神经病变及中枢神经系统症状 嗜睡 昏迷 抽搐 癫痫等 40 急性药物或毒物中毒 药物或毒物具备以下条件时可考虑血液透析治疗1 药物或毒物为中小分子物质可通过弥散转运透出透析膜2 药物或毒物呈水溶性或吸收后在血浆水内迅速达到平衡3 药物或毒物的药理作用与其血浓度有直接关系4 透析能够清除该药物或毒物的30 以上 41 指征 1 经常规方法处理后 病情仍见恶化 如出现昏迷 反射迟钝或消失 呼吸暂停 难治性低血压等 2 已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量3 正常排泄毒物的脏器功能明显减退4 患者有中毒的明显症状和体征 42 可通过血液透析清除的毒物如下 43 血液透析相对禁忌症 1 休克或低血压2 严重出血3 严重心脑并发症如明显心脏增大伴心功能减退或脑出血4 严重心律失常 44 血液透析的急性并发症 2020 3 19 45 与血液透析技术有关的并发症 一 透析液异常二 空气栓塞三 高温透析四 透析器破膜漏血五 凝血六 电源中断七 水源中断 46 与血液透析治疗有关的并发症 一 首次使用综合症 FUS 二 失衡综合症三 低血压四 高血压五 发热六 出血七 溶血八 痉挛九 头痛十 心律失常 47 首次使用综合症 FUS 临床分型 A型B型 发生率发病表现程度病因消毒剂补体激活预冲盐水处理预防 5 10万透析次3 5 100透析次透析开始20 30分钟内 透析头一小时多在5分钟内呼吸困难 灼烧 搔痒发热感 胸痛 背痛血管性水肿 荨麻疹 流鼻涕 流泪 腹部痉挛 中度或严重通常较轻有关不清不清不清可以减轻暂停透析 血液不回输给病人 继续透析 无特用肾上腺素 抗组胺药 激素 殊处理复用时先预处理 透析器内无适当预处理凝血成分 用r射线消毒透析器 适当冲洗 48 失衡综合症 血液透析并发失衡综合征是在透析中或透析结束后不久出现 与透析相关 以神经系统症状为主的症侯群 发生率约3 4 20 原因 尿素逆效应 脑水肿透后细胞内酸中毒脑脊液呈酸性脑缺氧低血糖 低血钠 49 失衡综合症 症状 脑型 恶心 呕吐 头痛 烦躁 重者有抽搐 谵妄 昏迷 乃至死亡 多发生于透析后2 3小时 肺型 透析前患者无肺水肿 在透析结束后4 6小时出现呼吸困难 不能平卧 重者可死于急性左心衰多发生在第1 2次透析后 处理 预防很关键 早期透析 BUN 80mg L 合理诱导透析 低效 短时 透析结束时可给于甘露醇 高张糖 高张钠等 一般在24小时内症状自行缓解 如不恢复可考虑有其他并发症 50 低血压 原因 1 有效血容量减少 总量 速度 2 血浆渗透压下降3 醋酸盐的毒性作用 扩张末梢血管 4 自主神经功能紊乱 压力感受器反射弧缺陷 5 生物相容性对血压的影响症状 恶心 呕吐 出汗 心慌等 测血压降低紧急处理 体位 即刻给予生理盐水 高糖 高钠 必要时升压药 51 高血压 原因 紧张钠过高硬水综合症 高Ca 高Mg 一般发生在透析中 后期 逐渐升高 症状 轻者无症状 重者出现高血压危象 处理 透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差 口服心痛定 开搏通 重者可静脉用药 血压控制不住 考虑终止透析 52 致热反应 病因 内毒素热原反应 透析水处理中细菌污染 复用透析器及管路中残留血液或消毒不充分 常伴畏寒 恶心及低血压 感染透析机温度失控制症状 寒战 发热 肌肉酸痛 恶心 呕吐 痉挛 低血压 处理 对症治疗抗过敏药物 激素 抗组胺药24小时症状完全恢复高热严重 症状持续时间长 应用抗菌素 53 心律失常 病因 尿毒症引起心血管损害与患者并发的心血管疾病有血液透析本身也可诱发心律失常冠心病 尿毒症心肌病 心力衰竭 心包炎 严重贫血 电解质紊乱 低氧血症 药物中毒临床表现 心动过缓及房室传导阻滞 室性心律失常 室上性心动过速治疗 首先应当充分透析 治疗尿毒症以外的心血管并发症 使用抗心律失常药 54 突然死亡 病因 高钾血症或低钾血症引起心律紊乱急性心肌梗死心力衰竭 急性肺水肿出血性心包填塞高血压危象引起颅内出血 脑疝严重失衡综合征管道破裂或脱节引起急性大出血超滤过多 血压突然下降或其他原因休克致循环功能衰竭未及时发现临床表现 在透析过程中突感胸闷 心动过速或过缓 呼吸急促 血压下降 发绀等 55 血液透析的远期并发症 2020 3 19 56 血液透析的慢性并发症 心血管并发症 高血压 冠状动脉疾病 心内膜炎 心律失常 脂质代谢紊乱 微炎症状态 MIA综合症 营养不良 炎症 动脉粥样硬化 贫血钙磷代谢紊乱与肾性骨病透析相关性淀粉样变性 腕管综合症透析性脑病消化系统并发症 口腔炎 溃疡 上消化道出血 胰腺疾病感染与免疫缺陷营养不良 57 其它血液净化方式及适应症 2020 3 19 58 59 60 血液滤过 适应证 1 肾功能衰竭2 急性肺水肿 左心衰竭3 液体过度负荷引起的全身水肿 脑水肿及水中毒等4 肝性脑病5 多脏器衰竭6 药物中毒禁忌证 严重出血倾向 重症心脏疾病及血容量严重不足 血压过低 61 血液透析滤过 HDF 基本原理是HD和HF的联合 并有两者的优点 即弥散和对流两种机制同时清除溶质 在单位时间内比单独的HD和HF清除更多的中小分子物质 62 63 64 血浆置换 概念 通过体外血液净化技术 将血浆中诸如自身抗体 免疫复合物 毒物等大分子物质清除 以减轻此类物质对机体伤害 逆转病理过程的一种方法 血浆置换能够去除大分子致病物质 1 IgG和IgM类自身抗体 相对分子量为15万和97万2 循环免疫复合物 相对分子量约50万和300万3 过量LDL 相对分子量为240万4 异型蛋白 包括轻链 重链及免疫球蛋白5 过量LDL 相对分子量为240万异型蛋白 包括轻链 重链及免疫球蛋白6 内毒素 肿瘤坏死因子 VWF多聚体以及与蛋白质脂质结合的物质 65 血浆置换 66 67 68 69 概念 指血液借助体外循环引入血液灌流器 以达到清除体内某些内源性及外源性毒素的一种治疗方法 主要用于治疗药物和毒物中毒以及肝性脑病等疾病 临床应用一 药物中毒治疗指征 1 病情进行性加重 中枢神经抑制导致低体温 低血压 心功能衰竭 昏迷等 2 血清药物浓度达到或超过致死浓度 或预计药物继续吸收者 3 心肝肾功能不全 药物代谢途径受阻 4 药物代谢产物具有毒性或延迟效应 5 血液灌流清除率 内源性清除率的药物或毒物中毒 70 二 肝性脑病血液灌流可清除芳香族氨基酸 氮 胆红素 硫醇 假性神经递质 中分子物质等目前常与人工肝 高通量透析和体外肝脏灌流合用 三 尿毒症与血液透析相比 HP不仅能清除小分子物质 更能有效清除中分子物质 能明显改善患者心包炎 高凝倾向 胃肠道症状 嗜睡等症状 但不能清除水分及纠正电解质紊乱 71 表3HP清除的药物或毒物 72 表4HP与HD对某些药物清除率比较 73 续表5HP与HD对某些药物清除率比较 74 表 血液透析 活性炭 树脂对某些药物的清除率 药物名称标准血液透析活性炭XAD 4树脂acetaminophen0 40 50 7异戊巴比妥0 260 30 9乙酰水杨酸0 50 51 二乙基溴比乙酰脲0 310 551 0地高辛0 20 3 0 60 4ethchlorynol0 320 71 0苯乙呱啶酮0 160 650 8paraquate0 50 60 9戊巴比妥0 270 50 85茶碱0 50 70 75tricyclics0 350 350 8 75 76 77 概念 将高度特异性的抗原 抗体 或有物理化学亲和力的物质与吸附材料结合制成吸附剂 柱 选择性或相对特异性的清除全血和 或血浆中致病因子的体外循环技术 78 适应症 自身免疫性疾病Goodpasture综合症 系统性血管炎 脂蛋白肾病 FSGS HUS TTP SLE冷球蛋白血症 类风湿性关节炎血液系统疾病TTP 免疫性溶血性贫血 伴抗WBC抗体的WBC减少神经系统疾病格林巴利综合症 重症肌无力 器官移植其他糖尿病 胰岛素抗体介导 其他抗精子抗体的免疫性不孕 类天疱疮 79 80 3泵系统 秤重系统 81 连续性肾脏替代治疗CRRT 概念 1995年 美国圣地亚哥举行的第一届国际定义为 采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 是以缓慢的血液流速和 或透析液流速 通过弥散 或对流 进行溶质交换和水分消除的血液净化疗法的总称 CRRT特点 血流动力学稳定 改善心血管稳定性溶质清除率高 有效控制高分解代谢为营养支持创造条件 改善营养状况维持水电解质酸碱平衡 82 SCUF CVVH CVVHDF CVVHD 83 CRRT适应症 清除溶质1急性肾衰伴心衰2急性肾衰伴脑水肿3急性肾衰有