消化道出血护理查房89564PPT课件.ppt

2018年6月12日 issuitableforthereportingonactivitiesreport citybuildingworksummary qualityreport 消化道出血护理查房 教学性查房 contents 目录 病史简介 护理诊断及措施 消化道出血的急救措施 输血相关制度 1 查房目的 6 停用生长抑素的注意事项 查房目的 01 查房目的 通过此次查房让大家掌握消化道出血的急救措施 输血相关制度以及怎样预防停用生长抑素后反应的发生 病史简介 02 病史简介 床号 11床姓名 胡捍红性别 女年龄 63岁诊断 1 十二指肠溃疡伴出血2 急性失血性贫血 重度 3 高血压3级很高危组4 脑出血后遗症 患者因 腹痛 黑便5天余 于6月9日9 52收入我科 入院时T 36 2 P 60次 分 R 19次 分 Bp 96 58 入院时急性贫血面容 剑突下有压痛 无反跳痛 肠鸣音3 4次 分 入院积极完善相关检查 遵医嘱告病重 心电监护及血氧饱和度监测 测Bp P RQ8h 测血糖Q8h 记24小时尿量 嘱其禁食 卧床休息 6 12患者生命体征平稳已予以停以上治疗 指导其流质饮食 病史简介 病史简介 实验室检查 乙肝六项 提示病毒性乙型肝炎 胃镜示 1 十二指肠球部溃疡2 糜烂性十二指肠炎3 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 病史简介 治疗用药6 9长嘱 洛赛克 抑酸护胃 6 12改用泮托拉唑 盐酸格拉司琼 止呕 6 12已停 间苯三酚 kcl 解痉止痛 补钾 6 12已停 生长抑素 减少内脏血流 6 12已停 复方氨基酸 丙氨酰谷氨酰胺 补充能量康复新液 促进溃疡愈合硫糖铝混悬凝胶 保护胃黏膜云南白药 止血临嘱 输注3 5U悬浮少细胞白细胞 补充血容量 护理诊断及措施 03 1 体液不足与消化道出血 液体摄入不足有关2 活动无耐力与低钾 出血 贫血所致虚弱有关3 营养失调低于机体需要量与出血 禁食有关4 腹痛与消化道黏膜溃疡有关5 排便异常与消化道大量出血有关 首优 首优 中优 护理诊断 中优 次优 P1体液不足与消化道出血 液体摄入不足有关护理措施 1 迅速建立双管静脉通道 同时遵医嘱抽血做交叉配血 输血2 遵医嘱予以心电监护 密切观察生命体征 3 遵医嘱合理补液 4 记24小时尿量评价 6月12日患者生命体征维持正常 部分解决 P2活动无耐力与低钾 出血 贫血所致虚弱有关护理措施 1 严密观察患者的生命体征 2 绝对卧床休息3 床上大小便评价 6月12日患者诉活动耐力较前增强 部分解决 P3营养失调低于机体需要量与出血 禁食有关护理措施 1 禁食时通过静脉输液补充能量 如输注氨基酸 葡萄糖等 2 监测血糖Q8h 预防低血糖的发生 3 6月12日指导患者进食牛奶等有营养的流质饮食 评价 6月12日患者营养状况较前改善 部分解决 P4腹痛与消化道黏膜溃疡有关护理措施 1 严密观察患者腹痛情况 2 遵医嘱予以抑酸护胃 解痉止痛处理3 遵医嘱服用口服药 硫糖铝 康复新液 评价 6月12日患者腹痛较入院时缓解 已解决 P5排便异常与消化道大量出血有关护理措施 1 严密观察大便的颜色 性状 次数及量 2 指导正确留取大便标本送检 3 遵医嘱合理补液 评价 6月12日患者大便未解 已解决 消化道大出血的急救措施 04 消化道大出血急救措施 1 患者绝对卧床休息 呕血严重时 去枕平卧头偏向一侧 同时立即通知医生 准备抢救车 2 迅速建立静脉通道 抽血定血型 交叉配血 遵医嘱输液输血 遵医嘱用止血药 3 吸氧 备好吸痰器 上心电监护 监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度 4 严密观察患者病情 按时监测血压 脉搏 观察并记录呕血 便血的次数 颜色 性状和量及出血时间 5 对诊断不明者 在纠正失血性休克后做好急诊胃镜检查准备 6 备好止血急救药物并掌握各种止血药物使用注意事项 如血凝酶注射 生长抑素速度控制 消化道大出血急救措施 7 做好基础护理 心理护理 并稳定患者及家属情绪以消除恐惧焦虑心理 8 记录抢救过程 补充血容量 放在一切治疗措施之首 消化道大出血急救措施 处理流程 发生消化道大出血 平卧 头偏向一侧 通知医生 保持呼吸道通畅 防止窒息 建立有效静脉通道 配血 备血 补充血量 监测病情并记录 止血治疗 防止并发症 完善术前准备 必要时手术治疗 病情观察 观察生命体征 神志 尿量 皮肤色泽 温度 弹性 腹部体征 四肢水肿等全身情况 观察呕血和便血的色 量 质 遵医嘱做血常规 电解质 大便隐血实验 胃镜等检查 观察患者的心理状态 转送注意事项平卧位 头偏向一边 防止发生误吸窒息 保持静脉通路通畅 止血 抗休克 密切观察血压 脉搏 呼吸及神志 患者转科时可以携带血氧饱和度仪 输血相关制度 05 输血相关制度 输血相关制度 输血相关制度 输血应严格执行 三查八对 三查 查血的有效期 血液质量和输血装置是否完好八对 对床号 姓名 住院号 血袋号 血型 交叉配血结果 血液的剂量 血液的种类 输血警语 输血可以挽救生命 但如果没有安全有效 科学合理的管理 它便会成为邪恶与死亡的载体 06 预防停用生长抑素后不良反应的发生 停用生长抑素的注意事项 生长抑素的作用有抑制胃肠运动 停药后 这种抑制作用解除 大量消化液反跳性分泌增加进入肠道 刺激肠蠕动 从而可致出现大量水样便 逐渐缓慢停用生长抑素 使药物浓度呈递减性降低 对胃肠道的抑制作用缓慢解除 机体逐渐适应 而使腹泻次数及肠蠕动症状减轻 停用生长抑素1小时以后 应加强巡视 密切观察患者病情变化 观察患者的面色及心率 血压变化 特别是观察患者的腹痛情况及肠鸣音活跃度 观察大便的性状 防止再出血的发生 且能避免大便次数增多误导医护人员为消化道再出血可能 出血停止后 生长抑素停药前 指导患者适当流质饮食 因为生长抑素有抑制胰岛素分泌作用 停用该药后可致胰岛素适当释放 引起患者血糖下降 头晕 四肢酸软无力 大汗淋漓 加上排便次数增多 排便性状的改变 严重者发生低血糖症状 且亦误导医护工作者考虑消化道再出血可能 停药过快容易导致血糖偏低 故应做好血糖监测 告知患者如感头晕 心慌 大汗 软弱无力时立即卧床休息 出现低血糖时立即报告医生 及时予以补充葡萄糖 为了减少停药后的不良反应 可以将最后一组生长抑素由原来的12小时延长至18 22小时 提问 1 患者输血时我们应注意观察什么 2 如何判断患者是否有继续或再次出血 1 患者输血时我们应注意观察什么 答 密切观察患者生命体征 有无不良反应 如皮肤过敏 寒战 发热 胸闷 气促 腰痛 血尿 四肢抽搐等表现 2 如何判断患者是否有继续或再次出血 答 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增加且粪质稀薄 色泽转为暗红色 同时伴有肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善 或好转后有恶化 血液波动 中心静脉压不稳定 4 在补液足量 尿量正常的