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气管切开病人的护理 2020 3 19 1 简介 气管切开术是一种急救手术 最初仅用于解除喉阻塞引起的呼吸困难 随着对呼吸道的病理生理功能的深入研究 其应用范围已有很大的扩展 成为重要的辅助性治疗手段 它的术后护理尤为重要 护理不当会引起很多并发症 甚至危及生命 所以此类手术病人需要我们的精心护理 才能达到预期的愈合 2020 3 19 2 适应症 1 咽部阻塞而有呼吸困难者 如咽部肿瘤 脓肿 异物等 2 喉阻塞 3 各种原因所致的下呼吸道分泌物潴留 3 19 2020 3 禁忌症 1 度和 度呼吸困难 2 呼吸道暂时性阻塞 可暂缓气管切开 3 有明显出血倾向时要慎重 3 19 2020 4 术前 术前难点护理 1 心理疏导多数病人伴有紧张 焦虑 应了解病人的年龄 性别 文化层次 职业 社会职位 压力应对方式 对疾病的认知程度 经济收入等 根据病人的具体情况评估病人的心态 以便协助病人选择有效的 能够接受的治疗方案 多介绍痊愈病人情况 少说术后并发症及引起病人情绪变化的话语 注意谈话姿势和距离 态度诚恳 拉近了与病人的心理距离 使病人得到了安全感 消除顾虑 提高战胜疾病的信心 为手术的顺利进行打下了基础 2020 3 19 5 术前 2 物品准备急救药品准备齐全 并备好吸引器 氧气 监护仪 手电筒 气管套管 注射器 开口器 压舌板 温湿度计 写字板 无菌血管钳 气管切开包等 铺麻醉床 充分的准备为术后病人起到安全的保障 做到忙而不乱 井然有序 由此树立良好的医疗护理形象 2020 3 19 6 术前 3 病室要求环境准备工作很必要 安排在重危病室或单人房间 因气管切开后空气直接由切口处进入气管 改变了从鼻呼吸的途径 要求室内空气洁净 湿润 温暖 温度保持在22 24 湿度60 80 术前空气消毒液喷洒并紫外线照射后开窗通风 避免病人回室后因特殊气味引起剧烈咳嗽 2020 3 19 7 气管套管 2020 3 19 8 气管套管 2020 3 19 9 2020 3 19 10 2020 3 19 11 材质的选择 气管切开套管材质的选择相当重要 常用的材质有金属 不锈钢 矽胶或塑胶材质的管子等等 依照病患需要佩带气管切开套管的时间长短而选择有所不同 一般而言 塑胶材质比较便宜 健保制度有给付 多使用于紧急情况 最好在一周内更换 以免管径内浓痰卡住 影响呼吸道的通畅 矽胶或铁氟龙 Teflon 材质为比较进步的气切管 设计也更为多样化 有内外管的双管形式 有长度可无限延长的调整型 有嵌入发音瓣膜的形式 可以适合于各种不同的病况的气管 唯一缺点是价格较贵 健保又不给付 只好由病家自己负担 2020 3 19 12 金属材质包括纯银 纯铜及不锈钢两种 前两者已经很少见 目前多为不锈钢质料 主要作用可降低组织反应 减少气管肉芽肿的形成 脑中风或植物人等长期卧床者最常使用 也是健保又不给付 2020 3 19 13 材质的选择 采用一次性低压气囊气管套管能有效降低昏迷气管切开术患者的肺部感染率 2020 3 19 14 材质的选择 现在有临床研究指出 硅胶材质的气管套管相对金属材质的套管 更应加强气道的湿化措施 采用生理盐水 地塞米松 沐舒坦配制的湿化液持续气管切开内滴入 250 300ml d或微量泵入10 15ml h 效果较好 2020 3 19 15 2020 3 19 16 2020 3 19 17 2020 3 19 18 2020 3 19 19 2020 3 19 20 2020 3 19 21 术后 术后难点护理 1 体位如无颅内压增高 头位可稍低 有利于呼吸道分泌物排出 但临床术后病人多采取头高足低位较舒适 单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位 多坐位头前倾 专人护理 留有陪护一人 护士娴熟的技术 和蔼的态度 亲人的陪伴 给病人较强的安全感 有利于病情的好转 2020 3 19 22 术后 2 术后防止发生脱管 首先气管套管上的系带要松紧适宜 能松松的容纳一根手指为宜 为防止因渗液浸湿而经常更换系带 可以在系带外串上止血带 这样有利于擦拭 减少更换系带引起脱管 还应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏 引起脱管 2020 3 19 23 术后 3 保持呼吸道通畅 及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作规程 注意无菌操作 2020 3 19 24 吸痰 1 吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质 决定吸痰管插入深度 一般插到最底部在退出1 2cm吸痰 吸引器装置一般限于成人40kPa左右 小儿小于40kPa 2 一次吸痰不超过15秒 连续吸痰不超过3分钟 吸痰管左右旋转向上提拉 边吸边退 吸痰前后视病情高流量吸氧每分钟3 5升 如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧 持续2 3分钟 以预防缺氧和低氧血症 3 吸痰过程中注意观察病人面色 心率及血氧饱和度 如有异常及时报告医生 4 气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1 2 一根吸管只用一次 严格无菌操作 根据病人年龄选择不同型号的吸痰管 遵循先下气道后上气道的原则 术后 2020 3 19 25 吸痰 5 如痰液黏稠 不易吸出 可采用法 a 雾化吸入每天2 4次 雾化穿透力强 水蒸气能直接进入肺泡 这是湿化滴液达不到的 不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低 同时热蒸气能刺激黏膜的分泌使痰液增多 常出现呼吸困难 故湿化时间不宜过长 一般不超过2分钟 雾化吸入0 9 氯化钠100ml 加庆大霉素8万单位 糜蛋白酶4000单位 地塞米松5mg雾化吸入 每次15 30分钟 每天2 4次 可遵医嘱 也可以雾化吸入坦克舒20mg 2020 3 19 26 吸痰 b 定时气管内滴药 可给予气管内滴药 每小时1次 药液按医嘱 气管内滴药不但可以稀释痰液 也可以起到局部治疗的作用 同时2小时给予翻身叩背一次 叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳 从肺底到肺尖反复扣击 有利于痰液吸干净 2020 3 19 27 气管切口的护理 4 气管切口的护理 由于痰液分泌物刺激 术后病人颈部切口易感染 应及时清洁切口周围皮肤 用2 碘伏消毒皮肤 避免使用刺激性消毒剂 以至皮肤长期受刺激产生糜烂 使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收 一般每日更换气管垫2次 如有分泌物增多或出血多时应及时更换 并保持清洁干燥 气管垫具有止血 抗感染的作用 2020 3 19 28 气管套管的护理 5 气管套管的护理气管切开患者由于气管与外界直接相通 易使气管内干燥 痰液黏稠 结痂 因此内套管应定时取出清洗消毒 取出清洗消毒时间不超过30分钟左右 防止痰液阻塞和细菌污染 我科均采用浸泡消毒法 先用清水清洗 再用0 3 双氧水浸泡30分钟 浸泡消毒后用0 9 氯化钠彻低冲洗后重新放回内套管 3次 日 2020 3 19 29 语言沟通障碍 6 语言沟通障碍 关心体贴病人 给予精神安慰 患者经气管切开术后不能发音 可采用书面交谈或动作表示 2020 3 19 30 饮食 7 饮食经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤 蛋羹等易消化的食物 慎喂牛奶 豆浆等易引起腹胀腹泻的食物 鼻饲注入速度宜慢 防止误呛 经常更换胃管放置位置 以防鼻腔粘膜出血 糜烂 术后7 14天切口愈合后 病人可试行经口进食 可先嘱病人带胃管喝无菌生理盐水及或进食糊状食物 如香蕉等 嘱病人细嚼慢咽 进食前多做空咽动作 吞咽时要用力 努力使喉口抬高 协调各吞咽肌的功能 进食时调整好头部位置 多加体会 找出适合进食的最佳体位 吞咽时食物量要少 次数要多 循序渐进 如出现剧烈呛咳 则不要急于经口进食 应将呛咳食物吸引干净 预防吸入性肺炎和其他并发症的发生 2020 3 19 31 拔管的护理 8 拔管的护理拔管应在病情稳定 呼吸肌功能恢复 咳嗽有力 能自行排痰 解除对气管切开的依赖心理时 才能进行堵塞试验 堵管时 一般第一天塞住1 3 第二天塞住1 2 第三天全堵塞 如堵24 48小时后无呼吸困难 能入睡 进食 咳嗽即可拔管 拔管后的瘘口用75 酒精消毒后 用蝶形胶布拉拢2 3天即可愈合 愈合不良时可以缝合 早期拔管可降低气管感染 溃疡等并发症的发生 2020 3 19 32 气管切开意外拔管应急预案与处理 3 19 2020 33 常见并发症 1 皮下气肿 2 气胸及纵膈气肿 3 出血 4 拔管困难 5 气管食管瘘 6 伤口感染 7 管插管移位 8 咽障碍 2020 3 19 34 一 皮下气肿 是术后最常见的并发症 与气管前软组织分离过多 气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关 自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙 沿皮下组织蔓延 气肿可达头面 胸腹 但一般多限于颈部 大多数于数日后可自行吸收 不需作特殊处理 二 气胸及纵膈气肿 在暴露气管时 向下分离过多 过深 损伤胸膜后 可引起气胸 右侧胸膜顶位置较高 儿童尤甚 故损伤机会较左侧多 轻者无明显症状 严重者可引起窒息 如发现患者气管切开后 呼吸困难缓解或消失 而不久再次出现呼吸困难时 则应考虑气胸 X线拍片可确诊 此时应行胸膜腔穿刺 抽除气体 严重者可行闭式引流术 手术中过多分离气管前筋膜 气体沿气管前筋膜进入纵隔 形成纵隔气肿 对纵隔积气较多者 可于胸骨上方沿气管前壁向下分离 使空气向上逸出 2020 3 19 35 三 出血 术中伤口少量出血 可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血 若出血较多 可能有血管损伤 应检查伤口 结扎出血点 四 拔管困难 手术时 若节开部位过高 损伤环状软骨 术后可引起声门下狭窄 气管切口太小 置入气管套管时将管壁压入气管 术后感染 肉芽组织增生均可造成气管狭窄 造成拔管困难 此外 插入的气管套管型号偏大 亦不能顺利拔管 有个别带管时间较长的患者 害怕拔管后出现呼吸困难 当堵管时可能自觉呼吸不畅 应逐步更换小号套管 最后堵管无呼吸困难时再行拔管 对拔管困难者 应认真分析原因 行X线拍片或CT检查 直达喉镜 气管镜或纤维气管镜检查 根据不同原因 酌情处理 2020 3 19 36 五 气管食管瘘 少见 在喉源性呼吸困难时 由于气管内呈负压状态 气管后壁及食管前壁向气管腔内突出 切开气管前壁时可损伤到后壁 较小的 时间不长的瘘孔 有时可自行愈合 瘘口较大或时间较长 上皮已长入瘘口者 只能手术修补 六 伤口感染 气管切开是一个相对污染的清洁切口 很快院内菌株就会在伤口生长 通常为假单胞菌和大肠杆菌 因为伤口是开放性的 有利于引流 所以一般不需要预防性使用抗生素 真正发生感染极少见 而且只需局部治疗 只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗 2020 3 19 37 七 管插管移位 早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险 多层皮下筋膜 肌肉束 以及气管前筋膜彼此重叠 很容易使新形成的通道消失 如果不能立即重新找到插管的通道 应马上经口气管插管 将气管插管两侧的胸骨板 breastplate 缝于皮肤上可防止插管移位 气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留 一旦发生插管移位时 可帮助迅速找回插管通道 术后5 7天各层筋膜可以愈着在一起 此时更换气管插管是安全的 八 咽障碍 与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸 机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽 机械因素包括 1 喉提升能力减弱 2 气管插管套囊压迫并阻塞食管 使食管的内容物溢入气道 神经生理学因素包括 1 喉的敏感性下降导致保护性反射消失 2 慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调 减少误吸最主要的是加强术后护理 2020 3 19 38 2 应急预案 1 立即用血管钳撑开气管切口处 同时通知医师 根据患者情况进行处理 2 当患者切开时间超过一周窦道已形成时 更换套管重新置入 连接呼吸机 氧流量调至100 然后根据病情再调整 3 如切开时间在一周以内 立即进行气管插管 连接呼吸机 通知专业医师重新置管 4 其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品 如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压 2020 3 19 39 2 应急预案 5 配合医师抽血行动脉血气分析 根据结果调整呼吸机参数 6 严密观察生命体征及神志 瞳孔 血氧饱和度的变化 及时报告医师进行处理 7 病情稳定后补记抢救记录 安置好病人 8 患者意外脱管重在预防 护理人员应注意 1 对于颈部粗短者 使用加长型气管套管 并牢固固定 2 对于烦躁不安者 给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静 2020 3 19 40 2 应急预案 3 在为患者实施各种治疗护理 如翻身 拍背 吸痰等 时应专人固定套管 病情允许尽量分离呼吸机管道 以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管 4 更换固定系带时 应两人操作 一人固定套管 一人更换 2020 3 19 41 3 处理程序 立即抢救 通知医师 根据病情处理 氧流量调至100 配合查血气 调整呼吸机工作参数 观察生命体征 记录抢救过程 2020 3 19 42 3 处理程序 3 1有自主呼吸的患者 安慰病人 保持呼吸道通常 面罩给养 立即通知医生 做好抢救准备 密切观察病情变化 协助医生更换套管重新置入 做好护理记录 分析意外拔管原因 提出改进措施 按护理不良事件程序上报 2020 3 19 43 3 处理程序