徐成斌ESH高血压指南解读udaePPT课件.ppt

2009ESH欧洲高血压指南再评价ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagementaEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument 北京大学人民医院心脏内科徐成斌2010 07 10 JofHypertension2009 27 2121 2158 1 ESH ESC高血压指南出版历程 2003 2007 2009 保持2003版框架 对高血压的诊疗策略进行了更新 更强调心血管总体风险评估和预防 2009年ESH发表对07版指南再评价 鉴于WHO ISH指南针对性较广泛 ESH ESC联合出台欧洲高血压诊治指南 ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagementaEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument JofHypertension2009 27 2121 2158 2 2009年ESH高血压指南再评价 亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估治疗策略治疗方案特殊人群的治疗相关危险因素控制未来研究方向JournalofHypertension2009 27 2121 2158 3 从07到09 总体心血管危险评估的变化 2007年ESH ESC高血压指南强调应根据总体心血管危险进行危险分层危险因素增加了代谢综合征 列为与DM等同的危险分层 不再将CRP作为危险因素强调早期明确亚临床靶器官损害的重要性 2009年指南再评价强调亚临床靶器官损害对高血压患者总体心血管危险分层的必要亚临床靶器官损害具有独立的预后价值建议临床筛查时使用简便易行 价格低廉的检测方法 4 09推荐亚临床靶器官损害的检测方法 相对简便易行 价格低廉适合用于所有高血压人群 作为常规检查心电图血清肌酐eGFR尿蛋白 微量白蛋白尿及蛋白尿 操作较复杂的检测方法推荐用于高血压患者的进一步界定 超声心动图LVH颈动脉超声IMT脉搏波速度 5 09指南 以下亚临床靶器官损害指标作为危险分层中高危的标志 LVH IMT PWV eGRF MAU LVH回顾性研究 LVH 10年CV风险 20 Framingham人群研究 LVH 10年CV风险 20 男性 CASE J研究 LVH 10年CV风险为24 IMTCHS老年人群分析 IMT 1 06mm 10年CV风险 20 ELSA研究 IMT 1 16mm或至少一处斑块 10年CV风险 20 PWV主动脉僵硬度 颈股PWV 16 3m s 10年CV风险 20 无症状外周血管疾病 踝臂指数 10年CV风险 20 eGRF和MAU回顾性研究 eGRF下降和MAU 10年CV风险 20 超声心动图确诊 6 从07到09 治疗方案的变更 1 起始治疗 2007年ESH ESC高血压指南根据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130 139 85 89mmHg时应进行药物治疗极高危者BP为120 129 80 84mmHg即应开始药物治疗 2009年指南更新起始药物治疗时机 在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前 应尽早给予降压药物治疗 血压为正常高值的DM患者 已存在亚临床靶器官损害 微量白蛋白尿或蛋白尿 可进行治疗合并心血管病的血压正常者是否接受降压治疗 目前研究证据尚存在争议 7 起始药物治疗时机 2009年更新要点 在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前 应尽早给予降压药物治疗 尽管缺乏证据 对于1级高血压 140 159 90 99mmHg 低危或中危者在生活方式改善后起始药物治疗高危的1级高血压患者或2级 3级高血压患者建议立即开始药物治疗 8 起始药物治疗时机 2009年更新要点 血压正常高值 130 139 85 89mmHg 人群 如无糖尿病或心血管病 尚无研究证据显示降压治疗可使其获益 仅可延缓高血压发生 血压为正常高值的DM患者 前瞻性研究证据不支持降压药物有益 但已存在亚临床靶器官损害 微量白蛋白尿或蛋白尿 的患者 可进行治疗合并心血管病病史的血压正常者是否接受降压治疗 目前研究证据尚存在争议 有待进一步研究 9 从07到09 治疗策略的更新 2 治疗目标 2007年ESH ESC高血压指南治疗目标 所有患者 140 90mmHg高危 极高危者 130 80mmHg 2009年指南更新治疗目标高血压患者的血压目标值最佳血压窗 130 139 80 85mmHg 10 各类高血压患者降压达标证据回顾 11 降压治疗目标 09年指南更新要点 无论总体心血管风险如何 所有高血压患者目标应 140mmHg 90mmHg 尚无临床研究证实 老年高血压患者SBP降至140mmHg以下获益 既往指南建议 将极高危或糖尿病患者SBP降至 130mmHg可能是明智的 但试验证据不一致 基于现有证据 谨慎推荐将所有高血压患者血压目标值控制在130 139 80 85mmHg之间 并在这个范围内尽可能降低血压 12 J曲线 高危人群的最佳血压窗 13 J曲线 DN患者的最佳血压窗 IDNT研究SBP与心血管和肾脏事件间存在J曲线 14 J形曲线现象 09年指南再评价中更新要点 有研究数据提示 将血压降至120 75mmHg可进一步降低心血管事件发生率 尽管降低血压的额外益处相对较小 但降低血压对靶器官损害有一定益处 除非患者存在严重动脉粥样硬化病变 直至血压降至120 75mmHg时 可能不会发生J形曲线现象 16 从07到09 治疗药物选择的变更 2007年ESH ESC高血压指南5类降压药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗应控制全天24h血压 最好先用每日1次服用 降压作用持续24h的长效药物大部分患者必须使用2种或以上的降压才能达标在获得最大降压疗效的同时 应减少对代谢的影响 以获得最大的降压外保护作用 2009年指南更新降压药物选择5类降压药物均可用于初始与维持治疗药物应依据循证证据来选择 应避免传统的一线 二线 三线药物的分类方法联合治疗推荐高危患者初始使用2种药物联合固定剂量复方制剂可简化治疗方案应优先选用ARB ACEI与利尿剂 或ARB ACEI与CCB联用均可作为联合治疗的首选需联用3种药物时 推荐有效剂量的RAS阻断剂 CCB和利尿剂 17 阻滞剂NICE指南的 降职 到疗效的再明确 2006年英国NICE指南 阻滞剂地位降低 2007版ESH指南未认可2009ESH更新 新数据明确 阻滞剂的疗效147项研究荟萃分析 阻滞剂vs其他降压药 预防卒中略逊 RRR17 vs29 预防冠脉事件疗效相当 对于新近发生冠脉事件疗效更好UKPDS研究在DM人群中20年随访发现 阿替洛尔vsACEI CV终点两者相当 阻滞剂降低全因死亡更好 18 利尿剂应用争议治疗一线地位是否适合 对于利尿剂的争议始终未停止利尿剂和 阻滞剂对糖代谢均有不良影响利尿剂和 阻滞剂耐受性差利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益 而非大剂量8项RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达28 11项RCT荟萃分析显示大剂量利尿剂增加冠心病危险达1 使用小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性 CochraneDatabaseSystRev 2009Jul8 3 CD001841 19 ACCOMPLISH研究ACEI CCB优于ACEI 利尿剂 ACCOMPLISH研究发现与ACEI 利尿剂相比 ACEI CCB在降压和临床事件获益方面具有优势 但该研究排除了利尿剂的强适应症人群 心衰患者荟萃分析显示低剂量利尿剂降低CHD和CHF风险优于CCB 20 ONTARGET研究带出ACEI ARB联用争议 ACEI ARB可更有效减少蛋白尿但未能减少终点事件 且增加低血压 晕厥等风险 ACEI ARB联合应用可有效降低蛋白尿但其应用于合并蛋白尿的高血压患者的CV益处尚待证实 0 20 0 10 0 15 0 05 0 00 0 1 2 3 4 5 TelmisartanRamiprilTemisartanpulsramipril CumulativeHazardRatio YearsofFollow up 21 从07到09 特殊人群治疗的变更 2007年ESH ESC高血压指南老年患者的降压治疗5类降压药物均可用于老年患者的起始用药80岁以上老年高血压患者降压治疗尚无定论糖尿病的降压治疗降压目标 130 80mmHg微量白蛋白尿及BP在正常高值的DM患者应开始药物治疗蛋白尿患者首选ARB或ACEI 2009年指南更新老年患者的降压治疗 5类降压药物均可用于老年患者的起始用药80岁以上老年应开始或持续降压药物治疗糖尿病患者的降压治疗 尚无充分证据支持DM患者应控制BP 130 80mmHgDM患者通常需联合用药以更有效地控制血压 ARB类药物始终可被选用 因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好 22 HYVET揭开 80岁老年人群的降压获益迷惑 HYVET研究证实降压治疗使 80岁老年患者全因死亡危险降低21 卒中所致死亡危险降低39 心衰危险降低64 但尚不清楚其结论是否普遍适用于 80岁的老年人群在临床实践中应采取个体化的治疗策略 且应严密监测病情 23 糖尿病降压治疗RAS阻断再获力证 微血管防治仍需进一步证据 UKPDS研究 患者可因强化降压治疗实现眼部并发症获益ADVANCE研究 ACEI 利尿剂未能实现2型DM患者眼部并发症获益DIRECT研究 坎地沙坦未能使BP正常的1型DM患者视网膜病变获益 新 旧 ADVANCE研究ACEI 利尿剂降低大 微血管事件危险达9 全因死亡危险降低14 肾脏终点降低21 ACCOMPLISH研究60 为DM患者 ACEI CCB也可作为联合治疗首选 微血管并发症防治 新 旧 研究结果不一 RAS阻断疗效再获力证 新 24 降脂药物JUPITER研究他汀治疗使CRP增高和10年CV风险15 的中危人群显著获益ASCOT研究CCB 他汀治疗使10年CV风险 20 的高危高血压患者显著获益 控制多重危险因素2009年指南更新要点 抗血小板治疗 低剂量ASA应用推荐应谨慎HOT研究 J PAD研究 ATT荟萃分析和AAA研究等发现阿司匹林用于糖尿病患者心血管一级预防无显著获益 使用时应考虑出血可能 尤其消化道出血 血糖控制血糖控制目标及治疗推荐与2007指南相同 但根据ADVANCE VADTACCORD UKPDS研究发现强化降糖治疗时严重低血糖发生率较标准血糖控制高2 5倍 2009年更新强调进行强化血糖治疗时应密切监测低血糖发生情况 25 未来研究方向2009年指南更新 是否所有1级高血压患者都应处方抗高血压药物 即使总体心血管风险较低或中等 1级高血压的老年患者是否应处方抗高血压药物 老年患者抗高血压治疗目标是否也要 140 90mmHg 26 未来研究方向2009年指南更新 血压正常高值的糖尿病患者或既往患有心脑血管疾病的患者是否应处方降压药 其血压目标值是否也应 130 80mmHg 不同临床情况下 最低安全血压水平是多少 改善生活方式不但可以降压 并且可以减少高血压的发病率和死亡率 27 2009年ESH ESC高