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护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院xx 1 谢谢观赏 2019 现状 概述护理文书是护士对病人的病情变化 治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录意义病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 医疗文书的重要组成部分 护患纠纷判定法律责任的重要佐证 护理质量的重要内容 护理质量的核心要素之一 反映护理管理和整体水平教学科研的重要资料 2 谢谢观赏 2019 现状 卫生部分别与2010年和2011年颁发 病历书写基本规范2010年安徽省卫生厅下发 安徽省护理文书书写规范 对护理工作提出具体要求 简化护理文件书写 3 谢谢观赏 2019 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 对护理工作的具体要求2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范 卫医秘 2013 448号 4 谢谢观赏 2019 护理文书修订情况 5 谢谢观赏 2019 护理文书要求建立并归档的护理文书 1 生命体征观察单 体温单 2 医嘱单3 住院患者入院评估单4 生活自理能力评估单5 压疮风险评估单6 管道滑脱风险评估单7 跌倒 坠床风险评估单8 住院患者护理记录单9 手术护理记录单10 产科护理记录单11 特殊护理记录单12 住院病人健康教育评价单13 护理会诊单14 各种告知同意书 6 谢谢观赏 2019 护理文书新增加项目 生命体征观察单评估单住院患者入院护理记录单 通用入院评估单 产科入院评估单 儿科 新生儿入院评估单四种风险评估单 生活自理能力评估单 跌倒坠床风险评估单 成人 儿童 压疮风险评估单 成人 儿童 管道滑脱风险评估单 血透护理记录单PICC穿刺记录单急诊抢救护理记录单转运交接单 急诊 危重病人 一般病人 健康教育评价单护理会诊单患者入院告知 陪护告知 约束告知 参保住院医疗自费项目告知书 7 谢谢观赏 2019 护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院评审要求相一致以病人为中心理念以病人安全为宗旨体现过程追踪体现专科性体现效率性 8 谢谢观赏 2019 生命体征观察单 病情预警 体温图和早期预警评分系统 MEWS评分表 以及疼痛评估单结合在一起 使用范围 适用于年龄 14岁的患者 重症监护病房的患者 产科住院患者 终末期患者不适宜该评分表 使用方法 评分 4分 应立即通知医生 及早采取措施 MEWS评分 5分 建议将患者收入专科病房或ICU 9 谢谢观赏 2019 入院患者评估单 以病人为中心的护理计划 源于评估患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录 应在本班内评估完毕 一般分通用入院护理评估记录单 产科入院患者护理评估记录单 儿科入院护理评估记录单 新生儿入院护理评估记录单 凡是办理入院手续的患者都要建立本单 10 谢谢观赏 2019 入院患者评估单 1 凡急诊由绿色通道直接送手术的病人 入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录 2 各项内容须由责任护士亲自与病人交谈 观察 体格检查 查阅报告 实验室及特殊检查项目 取得资料 不应抄袭医师的病历内容 可参与医师病历采集和查房 共同询问病史 与护理有关内容应独立完成 3 急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料 待病人能与护士交谈或有陪护再填心理 社会方面内容 4 经过评估发现病人的生理 心理 社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划 各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划 根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价 通用 产科 小儿入院患者评估单 NICU 11 谢谢观赏 2019 四种风险评估单 生活自理能力评估单书写内容及要求1 患者入院后由责任护士根据 生活自理能力 ADL 评估单 评估患者运动 自理 交流等一系列基本活动的分值 2 Barthel指数 60分 需要协助完成日常生活 12 谢谢观赏 2019 四种风险评估单 压疮风险评估单书写内容及要求1 患者入院后由责任护士根据 压疮风险评估单 评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值 蓝黑色笔填写患者基本信息 诊断 上报时间 压疮类别 部位 分期 范围 填报人 填报日期等 勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施 范围栏填写具体部位和范围大小 具体到cm 2 儿童Braden Q压疮风险评分 17分 成人患者Braden压疮风险评分13 17分 每周评估1次 评分 12分的每周评估2次 建立动态评估 病情变化随时评估 将评估日期 时间 评分 局部情况 范围 签名栏正确填写 特殊情况在备注标注 3 新生儿根据 新生儿皮肤风险评估量表 进行评分 总分 13分采取措施 建立动态评估 每周评估1次 13 谢谢观赏 2019 四种风险评估单 跌倒 坠床风险评估单书写内容及要求1 患者入院后由责任护士根据Morse 跌倒 坠床风险评估单 评估患者的分值 评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时 2 Morse评分 45分每周评估一次 3 儿童根据 儿童跌倒 坠床风险评估单 评估 总分 7分为高危人群 同成人动态评估 14 谢谢观赏 2019 四种风险评估单 管道滑脱风险评估单书写内容及要求1 患者入院后由责任护士根据 管道滑脱危险因素评估表 评估患者的分值 楣栏包括病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断等 2 管道评分总分 13分 为管道滑脱高危人群实行动态评估 科室每周记录 评估时间日期 精确到分钟 意识和其他栏进行描述 无法描述的在备注栏进行填写 3 发生管道滑脱的患者按不良事件上报 15 谢谢观赏 2019 住院患者护理记录单 内科患者护理记录单外科患者护理记录单围手术期护理记录单危重患者护理记录单各专科危重患者护理记录单 ICU CCU NICU等 16 谢谢观赏 2019 手术护理记录单 手术护理记录单由病房护士 手术室巡回护士 麻醉复苏室护士共同书写内容包括 术前交接内容 入手术室后的核查评估 术中 术毕护理记录 物品清点单 与复苏室 病房交接记录手术安全核查表介入手术护理记录单心脏介入手术护理记录单 17 谢谢观赏 2019 产科护理记录单 产程观察记录单是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录书写内容及要求1包括产妇的生命体征 胎心音的变化 子宫收缩情况 宫口大小 胎膜情况 检查方式 胎先露下降情况 羊水情况 体位改变的记录以及病情观察 异常情况的处理等 2宫口开大3cm前 30分钟至1小时记录一次 肛门 阴道检查后随时记录 宫口开大3cm 15分钟至30分钟记录一次 宫口开全后5分钟记录一次 产程图产科护理记录单新生儿护理记录单 24小时监护记录单 新生儿护理记录单 18 谢谢观赏 2019 特殊护理记录单 血透护理记录单是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治疗时的原始记录PICC穿刺记录单用于进行PICC导管置入术的患者状况 导管信息及手术过程的如实记录记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码 存档备案 方便追溯调查 19 谢谢观赏 2019 特殊护理记录单 急诊 危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录 2根据医嘱或每15 30min测量生命体征 心电 SP02并观察神志 瞳孔等情况 及时 准确 客观记录 3神志记录为清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 4观察瞳孔大小 对光反射 眼部情况等 记录以患者在解剖学位置的方向为准 大小用数字记录 单位为 mm 对光反射存在用 对光反射消失用 对光反射迟钝用 表示 5用药栏内记录药名 给药途径 剂量 滴速等 6病情及抢救措施栏内记录 简要病史 阳性体征 辅助检查结果 抢救护理措施 病情观察及会诊等情况 7转科栏内记录 科别 住院号 8离开抢救室前再次监测 生命体征 SP02并观察神志 瞳孔等情况 如实记录 20 谢谢观赏 2019 特殊护理记录单 急诊 危重 一般 病人转运交接单书写内容及要求1由抢救室护士和 或科室转运护士填写转运交接单 2电话通知接收科室并如实记录 告之诊断 性别 年龄 神志 特殊管道及用药 需要准备的急救物品 3一般资料栏内 姓名 性别 年龄 到诊时间 出科时间 陪同人员等 4转运病人栏内 转运方式及携带的急救药械 到接收科室时间 5交接栏内 腕带 输液 管道 皮肤 伤口敷料 患者就诊病历资料等情况并双方确认签名 21 谢谢观赏 2019 住院病人健康教育评价单 内科健康教育评价单外科健康教育评价单产科健康教育评价单儿科住院病人健康教育 22 谢谢观赏 2019 护理会诊单 申请科间会诊由责任护士提出 经护士长同意后 填写会诊单 送应邀会诊科室 申请院外会