脑血管病的外科治疗PPT课件.ppt

脑血管病外科治疗 浙江大学医学院附属第二医院神经外科 1 是一类高发病率 高死亡率 高致残率和高复发率的 四高 疾病 严重威胁人类的健康 给社会和家庭带来了沉重的负担分类 出血性与缺血性两大类治疗 内科治疗和外科治疗近年来 随着基础研究的深入 高科技神经影像学技术的应用 显微神经外科技术和血管内介入治疗技术的不断提高 脑血管病的外科治疗范围不断拓宽并取得了很大的进展 概述 2 一 出血性脑血管病 颅内动脉瘤脑血管畸形脑溢血 3 1 颅内动脉瘤 intracranialaneurysm 4 一般概况颅内动脉壁的局限性异常扩张 囊状 梭形和壁间发病率 尸检0 2 7 9 破裂动脉瘤6 8 10万 年 脑血管意外第三位 有逐年上升的趋势 年龄 40 60岁多以自发性蛛网膜下腔出血起病随着诊断治疗水平的提高 死亡率以大大下降 5 病因先天性后天性感染性外伤性动脉硬化性剥离性 6 病理和分类 病理分类 小型0 5cm一般0 6 1 5cm大型1 6 2 5cm巨大 2 5cm多发20 7 好发部位 前循环 85 95 前交通动脉 30 后交通动脉 25 大脑中动脉 20 后循环 5 15 基底动脉 10 椎动脉 5 8 临床表现出血症状 头痛 呕吐 意识障碍局灶症状全身表现 癫痫等 9 出血 avi 10 11 术前评估 临床分级CT MRICTA MRA DSA 12 症状分级 Hunt Hess分级 I级 无症状 或有轻度头痛和颈项强直II级 中重度头痛 颈项强直 除有脑神经瘫痪外无其他神经症状III级 嗜睡 或有局灶性神经功能障碍IV级 昏迷 中度或重度瘫痪 可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱V级 深昏迷 去脑强直 垂危状态 13 头颅 蛛网膜下腔出血 14 头颅MRI 15 头颅 A 对开颅手术意义大 16 有时CTA优于DSA 17 头颅MRA 随访意义超过诊断意义 18 DSA 19 3D DSA 对制定外科治疗方案意义大 20 治疗 非手术治疗手术治疗介入治疗 21 非手术治疗卧床 周以上避免情绪激动或用力止血剂脱水降颅压解痉治疗脑室外引流术控制血压对症治疗 营养 水电平衡 防止并发症 22 手术治疗历史 1885年 Horsley颈动脉结扎1927年脑血管造影术1931年肌肉包裹1937年动脉瘤夹闭术 Dandy 和孤立术1942年结扎瘤颈手术目的 防止再破裂出血 保持载瘤动脉通畅和控制血管痉挛等手术方法 直接 夹闭或结扎 包裹间接 颈动脉结扎 载瘤动脉阻断 孤立术 预试验及方法 23 手术适应证 病人年龄 75岁 Hunt Hess分级I III级病人 Hunt Hess分级IV V级病人 手术耐受性差 手术效果也差 病情恢复到III级以上可行手术治疗动脉瘤破裂后的急性期 有脑内血肿或较大量蛛网膜下腔积血者 感染性动脉瘤 24 手术时机 I III级病人尽早造影 手术 III级 巨大动脉瘤等 手术操作困难 应在血管痉挛和脑水肿反应消退后 14 21日 再行手术 25 手术方法 开颅动脉瘤夹闭术 入路的选择利用显微技术 特殊器械和设备内镜辅助充分闭合动脉瘤颈 并保证载瘤动脉的通畅 减少对邻近神经血管结构的损伤 26 27 动脉瘤瘤颈夹闭术的优点 夹闭瘤颈后可以最大限度地使血管壁内膜重建 管壁内弹力层靠拢 而内弹力层是血管壁承受血液动力冲击的主要结构解剖学 治愈 手术效果的确定性和直观性 疗效可靠 复发率低可以清除蛛网膜下腔积血和脑内血肿 有助于降低颅内压和减轻脑血管痉挛 28 左后交通动脉瘤夹闭前 左后交通动脉瘤夹闭后 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 动脉瘤瘤颈夹闭术的缺点 对手术医师技术要求较高侵袭性大 手术并发症较多 脑组织和颅神经的牵拉造成手术误伤 病情危重 高龄病人和有全身性疾病者难以耐受手术入路的限制 后循环动脉瘤的手术危险性大 39 血管内介入治疗 40 历史1974年可脱乳胶球囊1988年机械解脱弹簧圈1991年电解脱弹簧圈 Guglielmidetachablecoil GDC 近年来 水解弹簧圈 TrufillDCSOrbit Hydrocoil Matrix弹簧圈支架辅助弹簧圈 nyx胶栓塞 42 血管内介入治疗栓塞过程 43 AnimationB60secC avi 血管内介入治疗栓塞过程 44 椎动脉梭形动脉瘤 血管内支架辅助弹簧圈栓塞术 45 栓塞术的优点 避免开颅手术 创伤小 没有对脑组织和颅神经的牵拉和损伤 并发症相对较少 没有手术入路的限制 住院时间短 恢复时间快 46 栓塞术的缺点 动脉瘤瘤颈血管内膜重建不理想 不完全栓塞率较开颅手术高 动脉瘤再次破裂 需要进一步治疗的可能性大 脑血栓形成 脑血管痉挛的发生率高 当今中国 血管内栓塞治疗费用较高 部分病人经济条件不能承受 国外开颅手术费用高于介入治疗费用 47 2 颅内血管畸形 Vascularmalformation 48 分类 动静脉畸形 arteriovenousmalformation AVM 海绵状血管瘤 cavernousangioma 毛细血管扩张 telangiectasia 静脉畸形 venousmalformation 49 1 动静脉畸形 Arteriovenousmalformation AVM 50 定义 脑动静脉畸形是脑动脉和静脉间的直接交通 即动脉血液不经过毛细血管网而直接流入静脉系统 由于这一特殊病理现象 引起脑内血液动力学的一系列改变 51 临床表现 脑出血脑 病人中 出血症状 癫痫以癫痫为首发症状者占 主要由于脑 动静脉短路盗血 周围脑细胞供血不足所致 发生率与 的大小 位置和类型有关 头痛以头痛为首发症状者占 头痛不是 的特征性症状 52 术前评价 CTMRIDSAEEGSpetzler分级 直径 1 3 功能区 0 1 引流静脉 0 1 53 影像学诊断 头颅MRI 54 影像学诊断 头颅MRA 55 56 治疗 手术切除介入治疗立体定向放疗联合治疗 57 手术 切除病灶 改善供血 控制癫痫 58 59 60 血管内介入治疗 单纯型的AVM才可望用血管内栓塞术达到永久性治愈 任何残留将会导致复发血管内栓塞术的进步将使栓塞不全率和病变复发率减少 61 栓塞前 栓塞后 62 主要指应用r刀 x刀治疗颅内疾患的技术 适用于小型AVM 直径 3cm 显微外科手术风险大 手术切除或栓塞术后残留的小部分畸形团 病变位于重要功能区 患者年老体弱并有严重的其他脏器疾病 畸形团至少需2 3年后才能完全闭塞 还有约20 的病例最终也不能完全闭塞 所有AVM中 病变大小适合立体定向放射治疗的不足25 立体定向放射治疗 63 联合治疗 对大多数脑AVM来说 三种的联合治疗常常是最佳的治疗方案 开颅手术治疗 血管内介入治疗 立体定向放射治疗各有优缺点 任何一种治疗方法也不能取代另外两种 64 联合治疗病例 双侧颈内动脉及椎动脉都参与AVM供血 65 2 海绵状血管瘤 Cavernousangioma 66 20 40岁多发临床 癫痫 反复出血或神经功能缺损治疗方法治疗 手术 显微 导航 立体定向放疗观察 67 68 69 70 71 72 二 缺血性脑血管病 脑底异常血管网症 烟雾病 颈动脉 椎 基底动脉狭窄急性脑血栓形成 73 脑底异常血管网症 烟雾病 Moyamoyadisease 定义 颈内动脉颅内起始段闭塞 脑底出现异常血管网病因 大部分不清楚 和脑动脉先天的发育不良 免疫缺陷有关 有报道和家族性 HLA抗原 DNA抗体有关 74 Moyamoya Puffofsmoke termcoinedbySuzukiandTakakuin1969andnowacceptedworldwide1969年 日本人Suzuki和Takaku形象地命名为 烟雾病 并为全世界广泛接受 75 临床表现 两个年龄段为主 儿童 10岁 成人20 30岁缺血 80 为儿童和青少年 表现为癫痫 短暂性脑缺血发作和偏瘫等出血 60 为成人 常与合并的粟粒性囊状动脉瘤破裂有关 表现为脑室 INTRAVENTRICULAR 脑内 INTRACEREBRAL 蛛网膜下腔 SUBARACHNOID 出血等所致的临床表现