急诊张新超胸痛与呼吸困难急诊思维PPT课件.ppt

胸痛与呼吸困难的急诊思维与处理 卫生部北京医院张新超2009年4月 1 一 胸痛急诊最常见的病人群之一 约占急诊内科病人10 15 2 原因众多 预后不一 心脏 主动脉 性 AP AMI 心包炎 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂非心脏性 肺 胸膜 肺栓塞 气胸 肺炎 肺癌 肺动脉高压 胸膜炎 胸膜肿瘤 等 食管 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 等 纵膈 肿瘤 脓肿 等 胸壁组织 带状疱疹 肋间神经炎 等功能性疼痛 心脏神经官能症 过度通气 3 胸痛的机制 各种刺激因子 胸部感觉神经 皮层痛觉中枢缺氧肋间神经感觉纤维炎症支配心脏和主动脉的肌张力改变交感神经纤维癌肿浸润支配气管和支气管的组织坏死迷走神经纤维物理 化学因子膈神经的感觉纤维放射痛 牵涉痛 4 Howtodo 胸痛 急诊处理 首先确定或排除有致命危险的疾病 UAP AMI 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 5 胸痛的询问 部位和放射性质诱发 缓解因素时限伴随症状致命性疾病相关高危因素 6 部位与放射 胸壁疾病 部位局限 局部压痛 炎症性病变尚伴有红 肿 热 带状疱疹 成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后 AP AMI 主动脉夹层 食管与纵隔病变心前区 AP AMI 心包炎 胸部侧面 胸膜炎 肺栓塞 气胸心尖区 左乳头下 功能性胸痛放射到颈部 下颌 肩 背部 左臂尺侧 AP AMI 心包炎 主动脉夹层 7 性质 压迫 榨性 闷涨感 AP AMI刀割样锐痛 心包炎 胸膜炎 肺栓塞 带状疱疹撕裂样剧痛 主动脉夹层针扎样 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹烧灼感 食管炎 8 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛 劳力或情绪激动诱发 休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛 食管痉挛 进冷液体诱发或自发 胸膜炎 心包炎 呼吸 胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛 触摸或运动加重 过度通气性胸痛 呼吸过快诱发 9 持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄 呈阵发性炎症 肿瘤 栓塞或梗死 呈持续性30秒之内 食管裂孔疝 功能性疼痛3 5 10分钟 一般30分钟内 心绞痛30分钟以上或数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌 骨骼痛 10 伴随症状 伴苍白 大汗 血压下降或休克 见于AMI 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸伴咳血 见于肺栓塞 支气管肺癌伴发热 见于肺炎 胸膜炎 心包炎伴呼吸困难 提示病变累及范围较大 如AMI 肺栓塞 大叶性肺炎 气胸 和纵隔气肿伴吞咽困难 见于食道疾病伴叹气 焦虑或抑郁 功能性胸痛 11 致命性疾病相关危险因素 AP AMI 年龄 性别 家族史 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 肥胖主动脉夹层 高血压 中老年人 或Marfan综合症 青年人 肺栓塞 长期卧床 长途旅行 创伤 骨折 外科手术 疝修补术 腹部手术 既往静脉血栓栓塞史 妊娠 产褥期 服避孕药 等 12 体格检查要点 生命体征 血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤 湿冷 颈部 颈静脉怒张 异常搏动 气管位置 胸廓 单侧隆起 皮肤改变 触痛压痛 肺部 呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏 心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部 压痛 剑突下胆囊区 下肢 单侧肿胀 13 必要的辅助检查 血常规 大便潜血心脏生物标记物 CK CK MB TNI T等 ECGX rayD dimer动脉血气心脏超声 腹部B超螺旋CT MRI CAG 14 关于心脏生物标记物 25 的AMI发病早期没有典型的临床症状 30 的AMI缺乏ECG特异改变 其他 15 图18 11急诊时ECG不全性右束支传导阻滞 其后动态心电图观察无明显变化 连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围 16 图2住院8天 再次胸痛 憋闷 含服硝酸甘油缓解 但活动后气短 双肺底少许湿罗音 心尖部S3奔马律 V1r波减低 V2 3出现QS波 V4 5qrs V2 5ST抬高 17 图32天后V1r波减低呈rSr V2 3出现QS波 V4qrs V1 4冠状T 此间连续TNT和心肌酶谱检查正常 胸片提示肺淤血 超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常 18 图44天后 20 11 复查心电图V2 3r波恢复 V2 4Q波消失 T波低平 与入院时图形近似 19 图530 11心电图几乎完全恢复到入院时图形 20 问题的提出 病理性Q波与心肌梗死本例 胸痛后心电图V1r波减低 V2 3呈QS波 临床上应考虑AMI 但 同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常 病理性Q波属一过性改变 持续4天后消失 不符合心肌细胞死亡 修复的病理过程 这种不伴有心肌坏死标志物 CK MB TNT或TNI 升高的一过性变化的病理Q波的意义 21 NACBLaboratoryPracticeGuidelinesCirculation 2007 115 e352 5 有ACS相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物检测 cTnI T用于MI诊断 若不能检测cTn 可用CK MB定量检测来替代 症状发作6小时以内的患者 除cTn外 还应考虑其它心肌坏死标志物 肌红蛋白是最常用于这种情况的早期标志物 IIb 22 NACBLaboratoryPracticeGuidelinesCirculation 2007 115 e352 5 CK CK MB活性 AST SGOT HBD LDH不再作为诊断MI的标志物 III 在发病早期cTn水平增高阶段 CK MB是检测有无再梗死的标志物 IIa 心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的ST段抬高 不应等待生化标志物的结果 以免造成诊断和治疗的延误 III 溶栓治疗时若CK MB酶峰前移 标志再灌注 23 Howtodo 胸痛 急诊处理 不确定的胸痛患者留观6h以上 观察演变 防止出现离院后猝死 24 Howtodo 胸痛 急诊处理 警惕不典型胸痛 25 几种常见胸痛 可能致命的 26 不稳定心绞痛 症状 新发或加重 胸骨后或 及心前区压榨感 向颈部 下颌 左肩臂放射 持续3 10分钟或更久 硝酸甘油可以缓解辅助检查 ECG缺血性异常 心肌酶多正常处理 监护 BP HR 心律 RECG CK MBTNT I 症状变化吸氧开通静脉通道硝酸甘油 阿斯匹林等药物PCI 27 急性心肌梗死 症状 突然发生 胸骨后 逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛 向左肩臂放射直至无名指 常伴有出汗 恐惧 休息或含硝酸甘油不能缓解心电图 特征性的演变辅助检查 CK MB TNI T有特征性变化多重危险因素 年龄 性别 家族史 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 肥胖处理 冠脉血管重建 溶栓 PCI 基础治疗 28 主动脉夹层 症状 突发撕裂样刀割样剧烈胸痛 放射到背部 常规剂量吗啡难以奏效 疼痛一发作就达到极点 可有晕厥 病史 多见于男性 90 以上有高血压或Marfan综合症 体征 四肢脉搏或BP不对称 血压增高或下降或休克征象 新发心脏杂音 辅助检查 UCG 增强CT MRI 主动脉造影 显示真假两腔 处理 止痛镇静降压抑制心肌收缩 29 张力性气胸 症状 突发撕裂或刀割祥胸痛 随深呼吸加剧 部位较局限 严重呼吸困难 恐惧 病史 常有用力或屏气的病史 体征 血压大幅度波动 气促 一侧胸廓饱满气管偏移 叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失 辅助检查 Pa02降低 胸部X线可确诊 处理 紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流 30 肺栓塞 症状 突然出现剧烈胸痛 呼吸困难 咯血 晕厥 胸痛部位不定 较局限 随呼吸加剧 病史 长期卧床 长途旅行 创伤 骨折 外科手术 疝修补术 腹部手术 既往静脉血栓栓塞史 妊娠 产褥期体征 血压低 颈静脉怒张 可听到胸膜摩擦音 辅助检查 胸部X线 D dimer增高 ECG出现SIQ T 血气分析Pa02降低 增强CT可确诊 处理 抗凝 溶栓 等 31 二 Dyspnea 心源性 HF 非心源性 肺源性 中毒性 其他 临床鉴别困难 急诊超声心动图等受限 32 呼吸困难的急诊处理 首先确定有否呼吸衰竭 动脉血气其次判定心源性 HF 和非心源性 心电图 虽不能对HF诊断提供直接的证据 但研究证明 收缩性心力衰竭的患者几乎不可能有完全正常的心电图 X ray 胸部X线可对肺淤血或肺水肿作出客观评估 但因其时间上的滞后难以实时反映 心脏血流动力学标志物 BNP NT proBNP 33 Differentiationofcardiacornon cardiacdyspnea BNP NT proBNP 温伟 张新超 中国实用内科杂志 2007 27 683 5 心源性呼吸困难组为3641 48 2931 53pg L 517 90 13329 10pg L 非心源性呼吸困难组为565 83 301 53pg L 208 20 1335 40pg L P 0 01 34 Differentiationofcardiacornon cardiacdyspnea BNP NT proBNP 以600pg L作为临界值 诊断心源性呼吸困难敏感性95 1 特异性68 8 符合率86 0 温伟 张新超 中国实用内科杂志 2007 27 683 5 35 ACEPAHFClinicalPolicy DoesaB typenatriureticpolypeptideorNT proBNPmeasurementimprovethediagnosticaccuracyoverstandardclinicaljudgmentintheassessmentofpossibleacuteheartfailuresyndromesintheED SilverSM etal AnnEmergMed 2007 49 627 99 36 ACEPAHFClinicalPolicy LevelArecommendations NonespecifiedLevelBrecommendations TheadditionofasingleBNPorNT proBNPmeasurementcanimprovethediagnosticaccuracycomparedtostandardclinicaljudgmentaloneinthediagnosisofacuteheartfailuresyndromeamongpatientspresentingtotheEDwithacutedyspnea Usethefollowingguidelines BNP500pg dlorNT proBNP 1000pg dlacuteheartfailuresyndromelikelyLevelCrecommendations Nonespecified 37 影响因素 BNP NT proBNPGoodButNotPerfect 38 心力衰竭时心脏标志物应用建议中华检验医学杂志 2006 29 774 78 BNP或NT proBNP是诊断HF的重要依据之一 临床表现为呼吸困难的患者 BNP或NT proBNP有助于心源性 HF 和非心源性呼吸困难的鉴别 BNP或NT proBNP增高不等于都是HF BNP或NT proBNP不高特别有助于除外左心收缩功能不全 BNP或NT proBNP在舒张性心功能不全中的价值有待进一步证实 II BNP或NT proBNP的临床应用不能替代目前常用的超声心动图以及LVEF等检查 39 心脏生化标志物的联合应用 一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后发生异常变化 例如 AMI时 cTn增高 BNP分泌增加 CRP增高 HF时 BNP增高 cTn也可增高 合理联合应用心脏生化标志物 有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性 更有助于从不同侧面了解心脏组织损伤或功能改变的情况 了解疾病发生发展的病理变化过程 也有效避免了一些漏误诊 一定程度上减少了患者在医院的滞留时间 降低了医疗费用 40 心脏生化标志物的联合应用 BNP联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值 BNP pg ml cTnI ng ml 与不良心脏事件BNP 500BNP 500cTnI 0 05cTnI 0 05BNP 500 cTnI 0 05住院期间不良心脏事件 例 16 62 25 6 2 17 11 8 7 18 38