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手术前备皮的现状与进展 骨二科毕振男 11 概述 手术备皮是外科护理常规之一 它关系到术后切口感染和创口愈合的速度 直接影响手术效果 22 概念 备皮是指在手术的相应部位剃除毛发并进行体表清洁的手术准备 是对拟行外科手术的患者在术前进行手术区域清洁的工作 可不仅仅是清除体毛那么简单 还包括皮肤的清洗 有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等 33 备皮的目的 备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量 降低手术后切口感染率 44 备皮原则 尽量保持皮肤完整性 尽量靠近手术开始时间以进行备皮 除非毛发妨碍手术操作 否则不要备皮 如必须备皮 使用专用备皮器或者脱毛剂 55 备皮方法 剃毛法化学脱毛法备皮器法 66 备皮方法 剃毛法 剃毛法是传统的骨科术前备皮方法 指连续3日3次准备皮肤 3次更换无菌巾包裹 由于这种方法容易造成皮肤损伤及细菌移生 尤其是术前1日剃毛可使细菌移生现象增加而且会给患者造成疼痛等不适 同时大大增加了护士的工作量 77 备皮方法 化学脱毛法 化学脱毛法是指术前一天使用脱毛乳剂代替临手术前湿剃的可用性与优越性 88 备皮方法 备皮器法 备皮器法是通过上下两排刀头 贴近皮肤的一排不运动 而上排快速运动以达到剪切毛发的作用 使用备皮器进行备皮能够有效减少对表皮伤害的可能性 从而降低手术切口感染 99 备皮的范围 备皮的范围因手术的部位 方式和大小而异 而手术区皮肤的消毒范围要包括手术切口周围20cm区域 1010 不同的备皮方法对皮肤的影响 在显微镜下可以观察到使用不同的备皮方法 对毛根的残留及皮肤的完整性的影响 使用剃刀后 毛根为斜切面 皮肤可能有小的损伤 使用化学脱毛剂后 毛发完全去除 使用备皮器 会残留较为完整的毛根 皮肤也可以保持完整性 1111 备皮的操作性建议 美国围手术期注册护士协会 AssociationofperiOperativeRegisteredNurses AORN 对备皮给出了以下操作性建议 备皮需在手术当天进行 而且备皮过程的执行应在手术室之外 只应对妨碍手术进行的毛发部位进行备皮 应使用备皮器进行备皮 备皮器可以是一次性使用的电动 电池备皮器 也可以是重复使用的备皮器 前提是可重复使用的备皮器头应消毒后才可以在下一位病人身上使用 1212 术前备皮的研究新进展 据1850年美国百老汇医院外科记载 病人躺在手术台上 尽管没有洗澡 并且满身污垢 但是过多的毛发却被剃掉了 20世纪90年代以来 国内外学者对术前备皮方法 备皮用具 备皮时间 消毒剂的选择 对切口感染及愈合的影响等因素进行了不少研究 一些学者对传统的备皮方法提出了异议 术前备皮并不能降低感染率 反而使感染率增加 并同时还带来其他的负性作用 现综述如下 1313 术前备皮的研究新进展 1 备皮方法 常规的备皮法 20世纪20年代始将剃除手术野毛发列为常规 一般于手术前1d进行 包括清洁皮肤和剃净毛发 大量的研究发现常规备皮可以降低皮肤表面携带菌数量 研究还发现常规剃除手术野毛发不仅不能降低切口感染率 甚至增加切口的感染率 据国内外大量学者研究表明 使用剃须刀备皮 即使是最熟练的剃毛操作也会损伤皮肤 造成肉眼看不见的皮肤伤痕 1414 电镜下便可见皮肤有小切口和搔抓的痕迹 70年代为16 1 损伤的皮肤成为细菌进入机体的门户 也成为细菌繁殖的场所 1983年以前常规剃毛者 切口感染率为6 1 1984年以后不剃毛而清洁的同类手术 切口感染率为1 49 有差异就有统计学意义 这说明清洁法显著优于剃毛法 另外 有研究发现用公用刀剃毛还可引起交叉感染及传播疾病 如肝炎及性病等 剃毛有增加外科感染的可能 1515 术前备皮的研究新进展 脱毛剂备皮法 使用脱毛剂发生抓痕或刺激只有1 3 而切口感染率却为0 6 国外的研究又显示脱毛剂对金黄色葡萄球菌 大肠杆菌及绿脓杆菌等菌株具有抵抗作用 并可让患者选择自行操作且感觉更舒适 因此推荐使用化学脱毛剂 但脱毛剂因其价格昂贵 且易致皮肤过敏 延迟手术进行 故国内对脱毛剂使用率为3 1 1616 术前备皮的研究新进展 不剃毛备皮法 术前术野剃毛不能降低术后切口感染率 推荐彻底清洁后只剪去影响手术操作的毛发 而不必进行常规的术野剃毛 不剃毛备皮法优点 增加患者舒适感 节约时问 减少护理工作量 避免交叉感染 降低切口感染率 减少医疗费用等 不剃毛对手术野皮肤的无菌准备及切口愈合并无影响 说明不剃毛也能达到备皮的目的 不剃毛备皮法的重点是在皮肤的清洁 而不是常规的剃毛 1717 术前备皮的研究新进展 2 备皮的时机 临床上备皮常选择在手术前一天 手术当天或手术前8h以内进行 备皮距手术时间 16 24 毛发生长速度较快 并由于皮脂腺的分泌而成为细菌良好的滋生环境 尤其在夏季或者卫生条件较差时更易造成手术区域的污染 一系列的研究均证实 术晨备皮的切口感染为3 1 而24h以前就备皮的切口感染率为20 故术前备皮以在术前短时间内进行为佳 1818 术前备皮的研究新进展 3 皮肤消毒剂 临床目前常用的皮肤消毒剂有2 5 碘伏 碘伏乙醇凝胶 氯己定 医用碘酒及乙醇 20 软皂液 0 1 苯扎溴铵 络合碘等 1919 术前备皮的研究新进展 4 备皮器具 常用的有电动剃毛器 剃须刀 刮刀及推剪等 研究证明 使用公用备皮刀具可能出现乙型肝炎 艾滋病等交叉感染 因此 大力推荐使用一次性备皮刀具 但我国为发展中国家 经济比较落后 在广大的基层医院及乡村卫生院 仍然在普遍使用公用备皮刀具 为预防交叉感染 我国医护人员使用 乙醇 戊二醛 碘伏等消毒液浸泡备皮刀具 2020 术前备皮的研究新进展 5 备皮的范围 备皮的范围因手术的部位 方式和大小而异 根据美国疾病控制中心要求 除非毛发妨碍手术操作 否则最好保留术野的毛发 如常规的开颅手术要求提前剃除患者的全部头发 2121 术前备皮的研究新进展 6 临床通常使用滑石粉 肥皂作为备皮的润滑剂 但由于其消毒不当及重复使用等原因 同样成为手术切口感染的危险因素之一 污染调查中 发现肥皂 滑石粉的阳性检出率分别为27 3 和25 因此建议把大块肥皂切成小块 或换成肥皂水 滑石粉经压力蒸汽灭菌后装入多孔盖塑料瓶内抖落代替以手抓取 近几年 有将2 碘伏作为润滑剂在剃毛前涂于皮肤上 既得到润滑的效果 也有消毒的作用 2222 术前备皮的研究新进展 7 备皮人员的改进 过去 备皮工作一直是普通护理人员的工作 而现在国内不少医院因为备皮任务的繁琐 而针对国内医院护理人员相对不足的现状 专门设立备皮组负责全院各种手术的术前备皮工作 国外则由受过专业培训的备皮医师负责 2323 总结 目前术前备皮的现状及发展趋势 即采用碘伏或PGA消毒皮肤 推广一次性刀具推毛备皮 术前备皮的备皮时间尽可能在术前2h内进行 在不妨碍手术操作的前提下尽量保留术野周围的毛发 这些改良措施 不仅可以降低术后切口的感染率 增加备皮的安全性和舒适性 减轻患者的不安 恐惧等负性心理外 同时最大限度地减轻医护人员的工作量 也降低了患者的医疗费用 总之 新一代的术前皮肤准备方法将朝着让患者更安全 更舒适 医护人员更省时 省力的方向发展 2424 一般手术备皮范围 1 颅脑手术 全部头皮 前额 两鬓及颈后皮肤 保留眉毛 2525 2 颈部手术 上自下唇 下至胸骨角 两侧至斜方肌前缘 2626 3 乳房手术 上起锁骨上部 下至脐水平 两侧至腋后线 包括同侧上臂 肩和腋窝部 4 胸部手术 上起锁骨上窝 下至脐水平 前后胸范围均应超过中线5cm以上 2727 5 腹部手术 上起乳头连线 下至耻骨联合及会阴部 两侧至腋中线 下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1 3的皮肤 2828 6 肾区手术 上起乳头连线 下至耻骨联合 前后均过正中线 2929 7 会阴及肛门部手术 自髂前上棘连线至大腿上1 3 包括会阴 臀部 腹股沟部 3030 8 四肢手术 原则是以切口为中心 上下20cm以上 一般要超过远 近端关节或为整个肢体 3131 骨科病人手术前皮肤备皮范围 1 颈部手术 前路 上至颌下缘 下至乳头水平线 左右过腋中线 2 颈部手术 后路 剃头 头顶至肩胛下缘 左右过腋中线 3 胸椎手术 后路 第七颈椎至第十二肋缘 左右过腋中线 4 胸椎手术 侧后方 上至锁骨上及肩上 下至肋缘下 前后胸都超过正中线20cm 3232 骨科病人手术前皮肤备皮范围 5 腰椎手术 前路 乳头下方至大腿上1 3 左右过腋中线 6 腰椎手术 后路 肩胛下角至臀沟 左右过腋中线 7 上肢前臂手术 上臂下2 3至手部 剪指甲 如果是臂丛麻醉则包括剃去腋毛 3333 骨科病人手术前皮肤备皮范围 8 上肢手术 肩关节至前臂中段 如果是臂丛麻醉则包括剃去腋毛 9 手指手术 肘关节至手指 剪指甲 臂丛麻醉则包括剃去腋毛 10 髋关节手术 肋缘至膝关节 前后过正中线 剃阴毛 3434 特殊部位的备皮方法 1 手或足手术 入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟 剪去指 趾 甲 已浸软的胼胝 老茧 应设法剪除 但应避免损伤皮肤 足部手术者备皮后禁止下地 2 颅脑手术 术前3日剪短头发 并每天洗头一次 急症例外 术前2小时剃净头发 剃后洗头 戴清洁的帽子 3535 特殊部位的备皮方法 3 腹部手术 备皮过程中用棉签蘸取石蜡油清洁脐部污垢 4 阴囊 阴茎手术 病人术前2天用温水浸泡 用肥皂洗净 术前1日备皮 范围同阴部手术 5 口腔手术 进手术室前用复方硼酸液漱口 363