肾内科疾病诊断标准版.doc

. 血尿的诊断及鉴别诊断一、血尿的定位诊断 （一）肾小球与非肾小球血尿的判断 1.管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的的特征，但尿沉渣中红细胞管型数量不多，普通显微镜检查容易遗漏，如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。 2.尿蛋白测定：血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白1g/24h，或定性+，则提示肾小球疾病。但必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现血尿。 3.尿红细胞形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法，肾性血尿畸形红细胞率80%。1982年，Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态，以鉴别血尿的来源，Fairley诊断标准如下： （1）尿红细胞：5个H.P为“+”；620个H.P为“+”；2150个H.P为“+”；51以上H.P为“+”。 （2）均一红细胞血尿：红细胞外形及大小正常。 （3）变形红细胞血尿：红细胞大小不等，外形呈2种以上的多样变化。 （4）混合形血尿：正常、变形红细胞均在“+”以上，以偏多的一种为诊断依据。 （5）判断结果：变形红细胞血尿，或以其为主的混合形血尿，诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿为非肾小球性血尿。 4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球。 （二）上尿路与下尿路出血 1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。 2.下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中，不要间断，第1杯1015ml，第3杯1030ml，其余排入第2杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血；第3杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。 二、血尿的根底疾病诊断 （一）肾小球疾病：已确定为肾小球性血尿者，再进一步作相关的筛选性检查，分清其为原发或继发，例如检查血清抗核抗体，抗双链DNA抗体和补体等，以排除狼疮性肾炎等，从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断，对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确，已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。 （二）非肾小球疾病：若为非肾小球性血尿，最常见的病因是肾结石（26%）和泌尿系感染性疾病（24%），仅2.2%12.5%镜下血尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤。应根据临床上可疑的表现，进行针对性的检查，例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等。对于没有特殊症状的非肾性血尿，检查步骤如下。 1.腹部平片：90%的肾结石不透X光，对诊断有较大帮助，还可了解肾的形态、大小和位置。应该在IVP前摄全尿路平片。 2.静脉肾盂造影（IVP）：任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿时均应考虑作IVP。 3.肾脏超声检查：就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说，它比IVP更好。超声诊断发现肿块的最小限度为2.5cm。对于多囊肾，B超较之肾脏体层照片和CT扫描，其诊断准确率更高。囊肿直径在1cm时已可发现。技术熟练者，可能检出X线未能发现的结石。 4.CT扫描：在那些IVP和B超检查正常者中，需考虑作此项检查，对小于2cm的肿块，CT也能检出。可测出肾动脉瘤及肾静脉血检形成。 5.膀胱镜检查：如IVP不能明确诊断，病人年龄40岁而持续性血尿，则应尽快进行膀胱镜检查。膀胱镜检查特别有助于明确下尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止时检出率才高。 6.尿细胞学检查：在怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时，应作此检查，特别是老年血尿病人。三、血尿的鉴别诊断 原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征，其病理解剖原因可为： （1）肾的轻微的局灶性感染； （2）微细的结石； （3）细小的肾肿瘤； （4）肾小球疾患； （5）肾血管系统的病变； （6）早期的多囊肾； （7）遗传性出血性毛细血管扩张症； （8）泌尿系统以外的原因引起的血尿； （9）过敏性肾出血； （10）肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等； （11）心脏病继发肾脏的动脉栓塞。蛋白尿的诊断与鉴别诊断一：诊断1.病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。2.体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查。眼底检查 急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化，出血、渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。3.实验室检查 尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。3.1定性检查 最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。3.2尿蛋白定量检查3.3尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。 核素免疫分析法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。二：鉴别诊断1、急性肾小球肾炎：链球菌感染后，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。2、慢性肾小球肾炎：水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。3、肾盂肾炎：全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。4、系统性红斑狼疮：属于自身免疫性疾病，脱发，面部蝶形红斑，口腔溃疡，游走性关节炎，光过敏，雷诺现象，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。5、多发性骨髓瘤：老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，骨质破坏，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿培训果/搜集整理。6、其他：剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾淤血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。原发性肾小球病的诊治一：定义：原发性肾小球疾病是指病损局限于肾小球或主要是肾小球损害的一组肾脏病。原发性肾小球疾病大多是特发的(即发病原因不明)，少部分由细菌感染或药物所诱发。对原发性肾小球疾病的分类可从两个方面，即临床分型和病理分型。 二：原发性肾小球病可作临床及病理分型A.原发性肾小球病的临床分型1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.隐匿型小球肾炎4.慢性肾小球肾炎5.肾病综合征B原发性肾小球病的病理分型1.轻微病变性肾小球肾炎2.局灶性节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎;毛细血管内增生性肾小球肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎;致密沉积物性肾小球肾炎;新月体肾小球肾炎。(3)硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎三：治疗：以休息及对症治疗为主。少数急性肾功能衰竭者应予透析，不宜用激素和细胞毒药物。1.一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以富含必需氨基酸的优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。2.治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后尿蛋白少于“+”，尿沉渣RBC少于10个/每高倍视野)。应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。3.对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。常用噻嗪类利尿剂，必要时加用袢利尿剂，再必要时可加用钙通道阻滞剂控制血压。尿路感染的诊断一：尿路感染的诊断：1.病史采集（1）临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状；培训果/搜集整理。（2）既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等；2.体格检查 包括泌尿外生殖器的检查；腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。3.辅助检查（1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等；（2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。二：急性肾盂肾炎的治疗 1、一般治疗 急性期有高热者应卧床休息，鼓励多饮水、勤排尿、促使细菌及炎性渗出物迅速排出。 2、抗菌药物 应根据菌株及药敏结果：针对性用药。常选用抗革兰氏阴性杆菌药物，如复方新诺明2片，每日2次口服；呋喃呾啶0.1g，每日3次口服；新诺明1.0g，每日2次口服；头孢菌素0.250.5g，每日4次，氟哌酸0.2g，每日3次。体温高，全身症状明显者，可用庆大霉素8万u，每日2次，肌注；氨苄青霉素50100mg/kg，分4次口服或肌注。绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用羧苄或磺苄青霉素医学敎育|网搜集整理。如细菌培养阳性，选用的抗菌药物于4872小时后无效时，应另选它药或采取联合用药措施，疗程为2周，疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养，共2-3次，6周后再复查一次，均为阴性者方可认为治愈。三：慢性肾盂肾炎的治疗 1.药物选择：尽可能按药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗菌药物。2.疗程：急性发作期治疗同急性肾盂肾炎，女性患者在临床治愈后于每月月经来潮前1天或来潮时，立即使用抗菌药物710d；如发作与性交有关，可于性交后排空小便，服用有效抗菌药物13d，男性患者固定每月上旬用药，医学|教育网搜集整理共36个月，或于急性发作期后每晚1次用原药量的1/21/3，继续治疗36个月。3.有慢性感染病灶，如妇科疾病、慢性结肠炎、齿龈脓肿、慢性扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等，或有尿路先天畸形及梗阻者应予治疗。有糖尿病、尿酸肾病者应积极控制血糖、血尿酸，因卵巢静脉曲张压迫右侧输尿管者，应结扎曲张静脉。 中医中药：急性期可清热解毒，慢性期以扶正祛邪为主，养肾阴益肾气。四：膀胱炎的治疗1.一般治疗急性膀胱炎患者需适当休息，多饮水以增加尿量，注意营养，忌食刺激性食物，热水坐浴可减轻症状。膀胱刺激症状明显的病人给予解痉药物缓解症状。2.抗感染药物治疗根据尿细菌培养、药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物。在未得到细菌培养结果之前，在急性感染时又要求迅速治疗，因此可先取尿涂片革兰氏染色检查，根据所见是杆菌抑或是球菌拟定初步治疗方案先进行治疗，或可应用广谱抗菌素或尿内排泄浓度高、副作用小的抗菌药物，如磺胺类、呋喃类、待有了细菌培养及药物敏感试验结果后再调整治疗方案。治疗用药剂量要足、时间要长，一般要应用至症状消退、尿常规正常后再继续使用1至2周。治疗过程中要经常进行尿细菌培养及药物敏感试验，随时调整对细菌敏感的抗菌药物，以期早日达到彻底治愈，以防复发。3.病因治疗对有明显诱因的慢性膀胱炎，必须解除病因，否则，膀胱炎难以控制。如解除尿路梗阻、去除膀胱内异物、结石等；对女性屡发性膀胱炎应进行妇科检查，以排除和治疗女性生殖道炎症；对上尿路来源、男性生殖器官炎症如前列腺炎等，均应同时积极处理。慢性膀胱炎还可进行膀胱内药物灌注、冲洗膀胱，如0.51%新霉素液、1/50001/10000硝酸银液、5%10%的蛋白银液以及0.5%灭滴灵液等。急性肾功能衰竭（ARF）的临床诊治 一： 急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure,ARF ）是指数小时至数日内发生的由于肾小球滤过率（GFR）急速下降而致的临床综合征。 二： 急性肾功能衰竭（ARF）原发病的诊断 1。 慢性肾功能不全急性加重 原先已有慢性肾脏病，由于肾功能急速恶化而表现为急性肾衰。其原因可能为原来的慢性肾脏病急速进展（如持续进展性的免疫损伤）或有突然增加的肾损害危险因素（如感染、尿路梗阻、使用肾毒性药物、高蛋白饮食、高钙血症、高尿酸血症及血压急剧增高等）。鉴别诊断时应注意既往是否有高血压、尿检异常、浮肿、夜尿增多、反复的泌尿系感染及肾脏病家族史等。辅助检查如发现肾脏缩小、贫血也提示有慢性肾功能不全，鉴别困难时可做肾活检明确有无慢性肾脏病变。2. 肾后性尿路梗阻 肾后性因素较易被鉴别，但也常被忽视。引起梗阻的原因包括泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大等。一般双侧输尿管阻塞或一侧肾丧失功能伴对侧输尿管阻塞才表现为急性肾功能衰竭（ARF）。 临床上除原发病表现外，常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现。患者既往可有排尿困难、尿频等症状，可有泌尿系手术病史。查体有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性，直肠及盆腔检查也可有阳性发现。尿常规多显示少量蛋白尿，尿沉渣镜检无异常或少量白细胞。可疑患者需留置导尿管， B型超声检查对肾后性梗阻诊断有很大帮助，有时需做X线腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、放射性核素显像等影像学检查明确病因及病变部位。3. 肾前性急性肾衰 肾前性急性肾功能衰竭（ARF）也称肾前性氮质血症，是急性肾功能衰竭（ARF）最常见的原因。肾前性急性肾功能衰竭（ARF）是由于肾小球灌注下降所致，肾小球结构并无明显损害，当肾血流灌注恢复后，肾小球滤过功能可恢复正常。 诊断肾前性急性肾功能衰竭（ARF）必须有导致肾小球灌注不足的因素，如有效细胞外液容量下降或应用影响肾脏自身调节功能的药物等。前者包括出血，经胃肠道、皮肤、肾脏及第三腔隙液体丢失而导致的血容量减少，心力衰竭、心包填塞等所致的心输出量下降及药物、败血症、肝功能衰竭等导致的全身血管扩张。后者主要为引起肾小球入球小动脉收缩或出球小动脉扩张的药物，包括非甾体类固醇抗炎药、环孢素A、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾上腺素，以及ACEI、血管紧张素的型受体拮抗剂等。诊断肾前性急性肾功能衰竭（ARF）时，必须就其病因询问病史及用药史。患者体检可发现低血压、心率增快、脉搏细速、皮肤干燥、弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）、舌头干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表现。 对于肾前性因素，尿液检查可提供诊断线索。患者尿比重多在1.020以上，尿渗透压常大于500 mOsm/ （kg.H2O），尿沉渣镜检常无明显异常。如尿钠40、滤过钠排泄分数1%FENa%= （尿钠/血钠（尿肌酐/血肌酐）100%、肾衰指数40 mmol/L、尿肌酐/血肌酐1%、肾衰指数1。ATN时蛋白尿较轻，尿沉渣镜检无明显异常。 4.4 特殊类型 在急性肾功能衰竭（ARF）的鉴别诊断中，还应注意到一些特殊类型的急性肾功能衰竭（ARF），如急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）、流行性出血热、肝肾综合征、败血症等。原因多与肾脏小血管结构或功能上的病变有关，在此不再赘述。三、急性肾功能衰竭的治疗 1 急性肾功能衰竭（ARF）急诊处理 严重的高钾血症及急性心力衰竭是急性肾功能衰竭（ARF）的急症，应迅速予以处理。高钾血症的治疗措施包括： （1） 10%葡萄糖酸钙1030 ml缓慢静脉推注（5 min内推完）以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续短暂。 （2） 5%NaHCO3100200 ml静脉点滴，作用可持续数小时。 （3）高糖（50%葡萄糖溶液加胰岛素治疗葡萄糖（g）胰岛素（U） = （46）1, 30min可发挥作用，持续数小时。急性肾功能衰竭（ARF）并急性心衰时应严格控制水、钠的摄入量，酌情给予呋噻米（80400 mg）及扩血管药物（如硝普钠），药物治疗的同时积极进行透析准备。 急性肾功能衰竭（ARF）患者透析治疗的绝对指征是出现尿毒症脑病或尿毒症性心包炎。相对指征包括无尿24 h或少尿48 h以上；严重的高钾血症，血钾6.5 mmol/L,心电图出现明显的高钾表现； SCr580.4mol/L （6 mg/dl），尿素氮28.6 mmol/L（80 mg/dl）；出现水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续2530 mg.dl-1.d-1,血肌酐升高2 mg.dl-1.d-1,血钾升高0.5 mmol.L-1.d-1）应立即开始透析治疗。在选择透析疗法时，可以考虑血液透析、腹膜透析或持续性肾脏替代治疗（CRRT）。对于有心血管衰竭、脑水肿或高分解代谢的重症急性肾功能衰竭（ARF）患者应首选CRRT。 2 急性肾功能衰竭（ARF）进一步处理 2.1 急性肾功能衰竭（ARF）原发病的处理 及时正确地处理原发病是影响急性肾功能衰竭（ARF）预后的关键因素。如对急进性肾小球肾炎患者，往往在肾活检的同时，即开始给予甲基泼尼松龙冲击治疗，对某些患者还应采取血浆置换治疗。 2.2 急性肾功能衰竭（ARF）其他处理 2.2.1 饮食治疗 非透析患者应严格限制蛋白质摄入（0.60.8 g.kg-1.d-1），尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，以3545 kcal.kg-1.d-1为宜，每日最少摄入碳水化合物100 g。饮食中应尽可能减少钠、钾、磷的含量，维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已行透析治疗，蛋白质摄入量为1.01.2 g.kg-1.d-1。 2.2.2 维持水平衡 严格控制水、钠摄入量，在补充体液缺失之后，应坚持“量出为入”的原则。轻度水过多，只需严格限制水的摄入；如水负荷明显过多，应立即进行透析治疗。 2.2.3 代谢性酸中毒 轻度的代谢性酸中毒无需治疗；严重者，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒后，如果出现血钙离子浓度降低，发生手足搐搦，应静脉推注10%葡萄糖酸钙溶液1020 ml。 2.2.4 其他并发症 包括预防及治疗感染、消化道出血、纠正电解质紊乱等，与一般治疗相同。慢性肾衰的诊治 一：诊断：是Ccr133mol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。 1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率（GFR）减少至正常的约50%80%，血肌酐正常，患者无症状。 2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450mol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。 3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%25%，血肌酐显著升高（约为450707mol/L），贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常（口中有尿味）已十分显著。 二：治疗1.一般治疗 1.1治疗基础病和使肾衰恶化的因素 1.2延缓肾衰的发展 1.）饮食高质量低蛋白、高热量。 2.）钠、水及钾的摄入根据有否水肿、高血压、心衰、尿量等调整。磷摄入7,以防止又有磷酸盐结石形成的危险。一般使用碳酸氢钠：用量每日分23次口服；或用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，可用于急性高尿酸血症肾病的治疗。后者碱性合剂（枸橼酸140 g,枸橼酸钠98 g,加水1 000ml配制而成）用量为每次每日3次，口服。2. 抑制尿酸形成 别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，口服吸收后约70%氧化成氧嘌呤醇，后者仍有抑制黄嘌呤氧化酶的作用，故半衰期较长，约1833 h。每日服用别嘌醇03 g, 2448 h即见血尿酸及尿尿酸开始降低， 4 d后血尿酸明显减低，持续服用可使血清尿酸维持在1785238mol/L。经612月可使痛风石、关节病变及肾内病变减轻。Uua排泄量减少。肾功能减退时需要减量用药，如果常规服药，氧嘌呤醇的血浓度明显增高，易产生不良反应，如皮疹、胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退、腹痛）、转氨酶增高、发热、白细胞和（或）血小板减少及类结节病样反应或血管炎性反应。初始服用时易诱发痛风急性发作，可给秋水仙碱以预防。一般认为， Ccr在60 ml/min或20 ml/min时别嘌呤醇每日量分别为015 g或01 g。皮疹与胃肠反应发生率各为与氨苄西林合用时更易发生皮疹。与细胞毒性药物合用，使后者毒性增强。 3. 排尿酸药物 排尿酸药主要作用于肾小管，抑制尿酸重吸收，使Uua酸增加，血尿酸降低，主要用于Uua量不高的高尿酸血症，若每日Uua量800 mg者，用药后Uua浓度更高，易促使结石形成。开始使用时可诱发痛风急性发作。为减少肾结石发生，可服碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使尿液碱化。肾功能减退者疗效差，GFR2030 ml/min时无效。 3. 1 苯溴马隆：主要作用于肾小管对尿酸分泌后重吸收，使尿