年心肺复苏指南进展PPT课件.ppt

1 心肺复苏 新华医院崇明分院急危重症科胡晓峰 1 3 19 2020 2 天有不测风云人有旦夕祸福 心脏猝死 3 19 2020 3 3 19 2020 4 心脏骤停发病数不断增加每年心血管疾病死亡人数 13 500000发生率20 100 10万人心肺复苏 CPR 成功率没有明显提高 BerdowskiJ etal Resuscitation 2010 81 1479 1487 3 19 2020 5 低自主循环恢复率 成活率原因 80 心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员CPR知识缺乏 未普及 3 19 2020 6 相关概念 3 19 2020 7 心脏停搏 CardiacArrest CA 是指心脏有效搏动停止 全身血液循环处停止状态的一种统称 表现为无意识 无呼吸 无脉搏 无血压 无心音 心电图表现为一段较长时间内等电位线 3 19 2020 8 心脏 心搏骤停 SuddenCardiacArrest SCA 心脏骤停是心脏停搏的一种表现 是指在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下 在未能估计到的时间内 心脏突然停止搏动 心搏骤停 从而导致有效的心泵功能和有效的循环突然中止 完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止 3 19 2020 9 心脏性猝死 SuddenCardiacDeath SCD 心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死1979年国际心脏病学会 美国AHA将猝死定义 急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡 3 19 2020 10 心脏性猝死 目前倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内 其特点有三 死亡急骤 死亡出人意料 自然死亡或非暴力死亡心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的由心脏原因引起的死亡 3 19 2020 11 CA的原因 心源性 冠心病是成人心搏骤停 猝死的主要原因主动脉疾病主动脉夹层 Marfan氏综合征电生理异常心脏传导系统疾病 特发性室颤心脏肿瘤心房粘液瘤心包疾病 肺动脉栓塞 3 19 2020 12 呼吸衰竭 窒息甚至呼吸骤停 停止严重电解质紊乱和酸碱平衡失调手术 治疗操作和麻醉意外等各种原因的休克各类急性中毒药物过量 药物过敏反应突发意外伤害如电击 溺水等 CA的原因 非心源性 3 19 2020 13 心搏骤停发生时心电图类型 心室颤动 50 VF ventricularfibrillation 无脉性电活动或电机械分离PEApulselesselectricalactivityEMDelectro mechanicaldissociation心室停顿 VS ventricularstandstill 3 19 2020 14 2020 3 19 徐医附院急救中心 14 VentricularFibrillation 3 19 2020 15 徐医附院急救中心 15 PulselessElectricalActivity 3 19 2020 16 2020 3 19 徐医附院急救中心 16 Asystole 3 19 2020 17 心肺复苏 心肺脑复苏 心肺复苏 CPR 针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施 CardiopulmonaryResuscitation 心肺脑复苏 CPCR 心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力 从70年代开始在进行CPR同时 注重恢复脑功能 以改善预后 提高患者生存质量 Cardiopulmonarycerebralresuscitation 17 3 19 2020 18 心跳呼吸停止 脑死亡生物学死亡 CPCR 心搏骤停抢救时机 3 19 2020 19 心肺复苏的时机 复苏效果 快 争分夺秒 时间就是生命 19 3 19 2020 20 Timeislife 时间每过一分钟 转复成功率将降低10 3 19 2020 21 SCA后演变过程 黄金4分钟 3 5秒 黑蒙5 10秒 昏厥 意识丧失15秒 出现阿斯综合征30 60秒 瞳孔散大240秒 出现不可逆脑损伤360秒 出现脑细胞死亡600秒 脑死亡 植物状态 21 3 19 2020 22 心搏骤停病人生存概率与时间关系 3 19 2020 23 心肺复苏历史及指南演变 23 3 19 2020 24 1955年 我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者1956年 Zoll首次成功应用体外电除颤技术1958年 PeterSafar发明口对口人工呼吸的方法1960年 Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念 3 19 2020 25 25 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性 沙法结合两种方法 奠定了现代CPR的基础 PeterSafar 现代心肺复苏之父 1924 4 12 2003 8 2 3 19 2020 26 26 现代心肺复苏的发展 2005心肺脑复苏指南 PeterSafar口对口人工呼吸 1958年 2010年 2015年 2010心肺脑复苏指南 2015指南 3 19 2020 27 2020 3 19 27 87 心肺复苏 C A B代替A B C2010 3 19 2020 28 28 3 19 2020 29 CPR技术及实施 29 3 19 2020 30 技能大赛 基础生命支持BLSBasiclifesupport 高级生命支持ALSAdvancedlifesupport 持续生命支持PLSProlongedlifesupport 心肺脑苏CPCR CPR的三个阶段 3 19 2020 31 技能大赛 BLS A airway B breathing AED C circulation BLS的核心技术 3 19 2020 32 现代复苏的三大要素 胸外心脏按压人工呼吸体外电复律 32 3 19 2020 33 技能大赛 1 及早识别患者 一旦发现患者没有反应 医护人员必须立即就近呼救 但在现实情况中 医护人员应同时检查呼吸和脉搏 然后再启动应急反应系统 3 19 2020 34 技能大赛 及早识别 1 早期识别心跳主要关键在于评估患者的反应以及有没有正常的呼吸2 无呼吸 意识丧失 对刺激无任何反应 重呼轻拍3 心脏骤停患者开始可能有叹气样呼吸或者表现为癫痫样发作 这种非典型表现可能让施救者困惑 导致呼救或开始心肺复苏延迟 其实这些常常归结为无效呼吸动作 3 19 2020 35 技能大赛 4患者进行CPR 随后发现患者不是心脏骤停 也很少能导致严重的损伤5如果一位成年患者突然到下 没有意识 呼吸或呼吸异常 仅有叹气样呼吸 施救者可以直接行CPR治疗 3 19 2020 36 技能大赛 脉搏检查 医护人员脉搏检查不重要 识别脉搏跳动比较难 当血压很低或测不出时 即使受过良好训练的医务人员也常常出现错误判断医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒钟检查颈动脉搏动的同时 要观察呼吸 咳嗽和运动情况 3 19 2020 37 37 心搏骤停的识别 判断 综合判断 时间 10秒 非加强治疗区 意识突然丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止或呼吸断续呈叹息样 瞳孔散大 面色苍白或紫绀 3 19 2020 38 38 心搏骤停的识别 判断 加强监护治疗区 监测 ECG室颤或呈直线血压 0呼吸波形消失SpO2急骤降低 综合判断 时间 10秒 3 19 2020 39 2 电除颤 先给予电击还是先进行CPR 2015 当可以立即取得除颤仪时 应尽快使用除颤仪在他人前往获取以及准备除颤仪的时候开始CPR 而且视患者情况 应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤 39 3 19 2020 40 Automaticexternaldefibrillator AED 40 3 19 2020 41 41 早期除颤Timeismostimportant 3 19 2020 42 42 发现倒地 首次电除颤的间隔时间每延长1min复苏成功率降低7 10 LarsenMPetal AnnEmergMed 1993 22 1652 1658 3 19 2020 43 除颤电极 波形和能量 位置 右锁骨下 心尖区除颤波形能量的选择 VF 无脉VT 单向波 360J双向波 120 200J 43 3 19 2020 44 44 3 19 2020 45 45 3 19 2020 46 46 除颤的电击能量 双相切角指数波150J 200J双相直线波120J单相波电击300 360J 3 19 2020 47 除颤注意事项 放电安全 使用除颤把手 在放电的时间段 必须用力将除颤把手压在患者皮肤上 放完电后才能松开 在进行除颤时 需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围 避免发生火灾 特别是胸毛过多又没剔除干净时 很容易在除颤把手与皮肤只见产生电弧 3 19 2020 48 胸外按压 C circulation 1 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量 研究表明 心脏骤停时 经过胸外按压的患者生存率要高2动物研究数据表明 延误胸外按压会降低生存率 所以延误情况应该最小化3胸外按压不受体位影响 可以即刻进行 48 3 19 2020 49 Justdoit30 2 双人抢救时 在第一个抢救者进行胸外按压同时 第二个抢救者进行开放气道 在30次胸外按压结束后进行2次人工呼吸单人抢救时 在30次胸外按压结束后 施救者开放患者气道 进行2次人工呼吸 49 3 19 2020 50 高质量胸外按压 患者体位 病人仰卧于硬板之上 头颈躯干直线胸外按压部位 胸骨的下半部 两乳头连线 胸外按压速率 100至120次 分钟 胸部按压深度 5厘米 6厘米 50 3 19 2020 51 高质量胸外按压 尽量简化操作步骤按压部位 胸骨下半部分定位方法 胸部中央乳头之间 3 19 2020 2020 3 19 52 87 按压部位 胸骨下1 2双侧肋弓的汇合点 向上两横指 53 53 以掌根按压 3 19 2020 54 54 每次按压后必须放松掌根必须离开胸部 双手掌根重叠手指互扣翘起 3 19 2020 55 55 双肩前傾至患者胸部正上方腰挺直垂直平稳均匀下压 3 19 2020 56 56 手肘打直 3 19 2020 57 57 3 19 2020 58 胸外按压速率 对于SA的成年患者 施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理 至少100次 58 3 19 2020 59 胸部按压深度 在徒手心肺复苏过程中 施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压 同时避免胸部按压深度过大 大于6厘米 按压深度 5 6厘米 59 3 19 2020 60 相关研究 Compressiondepth The2010AHAguidelines atleast5cm withoutanupperlimitThe2015ERCguidelines notexceed6cmChestCompressionDepthof 50mminAdultsandatLeastOneThirdtheAnterior PosteriorDimensionoftheChestinInfantsandChildren MeaneyPA etal Circulation2013 128 417 435 3 19 2020 61 确保胸廓回弹 施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上 以便每次按压后使胸廓充分回弹 61 3 19 2020 62 尽可能减少胸外按压的中断次数 施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间 尽可能增加每分钟胸外按压的次数 中断小于10秒 62 3 19 2020 给予的按压次数受按压速率 每分钟的按压频率 和按压分数 实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例 影响 按压速率和分数增加 则所实施的按压总数增加 按压分数随按压中断次数和时长的减少而增加 按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素 3 19 2020 63 给予的按压次数受按压速率和按压中断影响 心肺复苏过程中 施救者应该以适当的速率 100至120次每分钟 和深度进行有效按压 同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间 3 19 2020 64 65 65 3 19 2020 66 2020 3 19 徐医附院急救中心 66 3 19 2020 67 3 19 2020 68 胸外心脏按压注意事项 注意操作规范用躯干的力量垂直不移位规律不间断匀速 快速下压 3 19 2020 69 并发症肋骨骨折大血管破裂胃内容物返流腹部脏器损伤 胸外心脏按压 3 19 2020 70 70 心脏按压有效标志 大动脉可摸及波动 紫绀消失 皮肤转为红润 可测得血压 散大的瞳孔开始缩小 甚至出现自主呼吸 说明脑血流灌注己经重建 3 19 2020 71 A Airway 气道通畅 71 清除口腔内容物 溺水者排水法 3 19 2020 72 A Airway 气道通畅三种开放气道方法 72 仰面举颏法 仰面抬颈法 托下颌法 3 19 2020 73 仰头举颏法 基础救助者都应该用仰头抬颏手法开放气道 ClassIIa 2020 3 19 74 仰头抬颈法 2020 3 19 75 抬举下颌法 怀疑颈椎损伤 开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法 ClassIIb 2020 3 19 76 B Breathing 人工通气 无高级气道 成人1 2人复苏 按压通气比30 2 76 3 19 2020 77 77 3 19 2020 78 2020 3 19 徐医附院急救中心 78 在用1L气囊时所需容量为1 2或2 3 2L气囊时为1 3 使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率 球囊面罩通气 Bag MaskVentilation 3 19 2020 79 79 3 19 2020 80 2020 3 19 徐医附院急救中心 80 球囊面罩通气的优点和并发症 优点提供即刻通气可以很好地支持短期通气提供高浓度氧气潜在并发症通气不足胃充气 膨胀 3 19 2020 81 B Breathing 人工通气 建立高级气道持续按压 每6秒钟通气一次通气 10次 分 缓缓 吹 气 1 5s 连续2次 吹气量500 600ml 次 胸廓有起伏 81 3 19 2020 82 82 3 19 2020 83 83 3 19 2020 84 3 19 2020 85 3 19 2020 86 CPR常用药物治疗 86 3 19 2020 87 肾上腺素 肾上腺素 心肺复苏的首选药物肾上腺素剂量 1mg时间 3 5min直到自主循环恢复或终止抢救 87 3 19 2020 88 血管加压素 在常规使用肾上腺素 每3 5分静脉推注1 0mg 在第二剂 3 5分后 同时静脉推注血管加压素40U 若无效 每隔10分重复20U 直到自主循环恢复或终止抢救 88 3 19 2020 89 胺碘酮 初始剂量胺碘酮300mg 用0 9 NS20ml于10min内静脉注入 如无效 可于10 15min后重复150mg 继续以1 1 5mg min维持第一个24小时内总量不超过2000mg 以后每24小时不超过720mg 3天后停用或改口服 89 3 19 2020 90 纳洛酮 纳洛酮静脉推注2mg 每15 30min可重复一次 也可用静脉维持 90 3 19 2020 91 利多卡因 利多卡因静脉推注1 2mg Kg 无效5 10min可重复一次 静脉推注总量不超过300mg 91 3 19 2020 92 碳酸氢钠 心肺复苏后15 30min后使用 5 SB125ml静脉维持 根据血气分析变化调整 92 3 19 2020 93 类固醇 类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预 治疗CA可能有益 93 3 19 2020 94 亚低温疗法 头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物 94 3 19 2020 95 复苏后的血流动力学目标 对心脏骤停后患者的研究发现 收缩压低于90毫米汞柱 平均动脉压低于65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少 而收缩动脉压大于100毫米汞柱时恢复效果更好 95 3 19 2020 96 2020 3 19 徐医附院急救中心 96 终止心肺复苏的指标 现场CPR应坚持连续进行 在转运送医院途中 必须坚持持续