入院护理评估讲义PPT课件.ppt

入院护理评估 新泰市第二人民医院2013 8 1 入院评估 定义 指护士有目的地 有计划地 系统地收集资料 并对资料进行分析及判断的过程 目的 明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要 收集资料 目的 1 为分析 判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据 2 建立患者健康状况的基础资料 3 为护理科研积累资料 一 资料的内容 一般资料 床号 姓名 性别 年龄 入院方式 入院诊断 既往史等目前身体状况及自理程度 包括本次发病的情况 目前主要的不适主诉及饮食 休息 睡眠 排泄 自理 活动等方面的改变 护理体检 主要的生命体征 意识状态 营养状况 皮肤及各系统地功能状况 患者的心理状态 精神及情绪 新泰市第二人民医院入院 转入 护理评估单科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 年 月 日 时 分入院方式 步行 搀扶 轮椅 平车入院诊断 既往史 无 有 过敏史 食物 药物 无 有 食欲 正常 增加 减退饮食 普食 软食 半流质 流质睡眠 正常 失眠 过多 多梦 早醒排便 正常 便秘 腹泻 结肠造口排尿 正常 尿潴留 尿失禁 留置导尿管自理能力 完全自理 部分自理 完全缺失活动 正常 卧床 偏瘫 截瘫 局部受限生命体征 T CP 次 分R 次 分Bp mmHg体重 kg意识状态 清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 昏迷 谵妄语言交流 正常 受限 失语心理状态 稳定 焦虑 恐惧 抑郁 愤怒 其他营养状况 良好 一般 消瘦皮肤 完好 苍白 潮红 发绀 黄染 水肿 其它 压疮 伤口 呼吸 正常 呼吸困难 异常 速率 节律 循环 正常 异常 速率 节律 导管 引流管 无 有名称 胎心 次 分胎动 无 有宫缩 无 有 规律 不规律 阴道流血 流水 无 有 一 一般资料 科别床号姓名性别年龄住院号入院时间 年 月 日 时 分入院方式 步行 扶入 轮椅 平车入院诊断 既往史 糖尿病 冠心病 高血压病 风湿病 过敏史 药物名称 青霉素 食物种类 虾 二 生理状况 自理程度 食欲 正常 增加 减退饮食 普食 软食 半流质 流质睡眠 正常 失眠 过多 多梦 早醒排便 正常 便秘 腹泻 结肠造口排尿 正常 尿潴留 尿失禁 留置导尿管自理能力 完全自理 部分自理 完全缺失活动 正常 卧床 偏瘫 截瘫 局部肢体受限 三 身体评估 生命体征 TPRBp体重意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄语言交流 正常 受限 失语营养状况 良好 一般 消瘦皮肤 完好 颜色 苍白 发绀 潮红 黄染 水肿 完整性 皮疹 出血点 瘢痕 破损伤口 压疮呼吸 平稳 呼吸困难 异常 增快 减慢 潮式呼吸 深大呼吸 间停呼吸 脉搏 正常 异常 过速 过缓 短绌脉 间歇脉 导管 引流管 名称 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1 嗜睡 是意识障碍的早期表现 患者表现为睡眠时间过度延长 但能被叫醒 醒后可勉强配合检查及回答简单问题 停止刺激后患者又继续入睡 2 昏睡 是一种比嗜睡较重的意识障碍 患者处于沉睡状态 正常的外界刺激不能使其觉醒 须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒 对言语的反应能力尚未完全丧失 可作含糊 简单而不完全的答话 停止刺激后又很快入睡 3 昏迷 是一种最为严重的意识障碍 患者意识完全丧失 各种强刺激不能使其觉醒 无有目的的活动 不能自发睁眼 昏迷按严重程度可分为三级 轻度 中度 重度昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 表现为注意力减退 情感反应淡漠 定向力障碍 活动减少 语言减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应 但低于正常水平 谵妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床上表现为意识模糊 定向力丧失 思维推理迟钝 语言功能障碍 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 甚至有冲动和攻击行为 四 心理状态的评估 焦虑 是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担心所产生的消极情绪反应 其中包括着急 担心 紧张 不安和害怕等成份 恐惧 是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能为力时产生的情绪体验 抑郁 是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态 常与病人的可能丧失和实际丧失有关 愤怒 多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍 受到挫折时产生的负性情绪反应 可有不满 厌恶 恼怒 大怒 暴怒等程度 二 资料的分类 1 主观资料 是人的主观感受 是患者对其所经历的感觉 思考的问题及担心的内容进行叙述 2 客观资料 是护士通过观察 体检 借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料 三 资料的来源 第一来源 病人 资料的主要来源 第二来源 病人的重要关系人其他健康专业人员既往的健康记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献 四 收集资料的方法 观察 就是护士用自己的感官 知觉来获取护理对象客观资料的过程 交谈 是护士通过与护理对象交谈 获取其主观资料的主要方法 正式交谈 非正式交谈身体评估 护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料 查阅有关资料和文献 视 精神状态 面部表情 衣食住行的一般状况等听 呼吸 咳嗽 喘息 哭笑 呕吐 痰鸣音等触 脉搏 肿块大小 皮肤的温度 湿度 弹性等嗅 通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 身体评估 五 资料的记录 所记录的资料要反映事实 避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清 无法衡量的词语资料记录应清晰 简洁 正确使用医学术语 无错别字 无涂改记录者签全名 入院评估的书写要求 患者入院评估应有责任护士在本班内完成 遇急症手术 抢救等特殊情况不