台阶训练对偏瘫患者患侧动态负重及行走的影响.doc

台阶训练对偏瘫患者患侧动态负重及行走的影响The effect of step activity on dynamic weight-bearing of affected side and walking in hemiplegia patients摘要：目的 讨论台阶训练对偏瘫患者患侧动态负重及行走的影响 方法 随机选取20名偏瘫患者，平均分为两组对照组和实验组，让患者在训练前和训练两周后分别在平地行走16m，用摄像机摄像并计算出训练前后患者的患侧单足支撑时间、健侧步长、步速、步频，训练前患者的患侧步长 结果 训练后与训练前相比，实验组患者的患侧单足支撑时间、健侧步长、步速明显增加，步频无明显改变，对照组各项指标均没有明显改变 结论 台阶训练可以快速提高偏瘫患者患侧动态负重能力及行走能力。关键词：台阶训练 偏瘫 动态负重 行走Abstract:objective to examine the effect of step activity on dynamic weight-bearing of affected side and walking in hemiplegia patients methods Randomly selected 20 hemiplegia patients,divided into two groups averagelycontrol group and experimental group.Asked the patients to walk 16 metres on the ground before training and two weeks after training,got their video informations with a camera when they were walking,then calculated the support time of the affected foot only,the step length of the unaffected side,velocity and cadence before training and two weeks after training, the step length of the affected side before training.results compared the data of before training and after training,we can find that the support time of the affected foot only,the step length of the unaffected side and velocity have significantly increases in the experimantal group except the cadence.Indicators in the experimental group have no significant changes.conclusions step activity can rapidly increase the capacity of dynamic weight-bearing of affected side and walking in hemiplegia patients.Key words:step activity hemiplegia dynamic weight-bearing walking前言 脑卒中和脑外伤造成的偏瘫患者最主要的特征就是患侧负重困难。因为患侧负重是稳定行走的前提条件，所以改善患侧负重能力是偏瘫患者康复的最重要的治疗目标之一1。之前，有很多关于这方面的研究。Ingela Marklund和Maria Klassbo研究了下肢大强度训练对卒中后病人的影响2。 Eun-young Yoo 和Bo-in Chung研究了视觉反馈加上理念训练对偏瘫病人对称负重训练的影响3。这些研究都旨在增加患者的静态负重能力，没有研究在行走中的动态负重。这导致患者在掌握了静态负重之后，不会直接应用到行走中，大大延长了患者的康复时间，增加了康复费用，浪费了有限的医疗资源。因此，寻找一种提高动态负重能力的训练方法迫在眉睫。本文就是为了研究台阶训练对偏瘫患者患侧动态负重的影响，以便提高患者的步行能力，缩短其康复时间，减少患者及社会的负担。1资料和方法1.1一般资料选取南京大学医学院附属鼓楼医院20名偏瘫患者，符合以下条件：(1)发病后至少3个月；(2)患侧负重明显差，但能在安全平坦的道路上用或不用辅助具行走16米或稍长的距离；(3)有能力签订知情同意书；(4)身体状况良好，可以安全地理解和完成此训练项目4。注：一般认为，偏瘫患者运动功能恢复在1一3个月内可达最大恢复5。所以选择发病后至少3个月的患者，以尽量减少自然恢复的影响；受试者需实验前患侧步长大于健侧步长，以保证患者的健侧步长有一定的上升空间。 20例患者中男性18例，女性2例；年龄16-55岁。对照组平均年龄33.313.2；其中脑梗塞1例，脑出血5例，脑外伤4例；左侧偏瘫5例，右侧偏瘫5例；距发病时间平均5.83.0个月。实验组平均年龄39.012.8；其中脑梗塞1例，脑出血8例，脑外伤1例；左侧偏瘫7例，右侧偏瘫3例；距发病时间平均7.56.0个月。1.2训练方法对照组进行2周的常规训练，即静态患侧单足负重（患者静止站立，健足放于体前的高物上，患侧下肢单独负重）。实验组同时进行2周的常规训练和强化训练，即除进行静态患侧单足负重外，同时还进行台阶训练（患者站于台阶前，患足负重，健足一层一层地向上登台阶，视患者情况及身高登两层、三层或更多。每登一层台阶，都要求患者将重心转移至健足上，患侧髋关节伸展，患足向下后方做蹬离动作，来模拟行走中的迈步）。两组患者均训练20min/天，5天/周。1.3研究方法 1.3.1仪器 摄像机、尺子、步态分析软件。1.3.2 测试方法 治疗师在平地上测量出16 m的长度,以3 m处为零点,13 m处为终点(可除去行走时启动和降速因素),拍摄患者在自然状态下的行走姿势6，行走时治疗师家属及旁人均不得讲话来鼓励患者、纠正患者的姿势、指点患者的异常步态等，以免影响测试的准确性，治疗师分别在病人健侧、患侧摄像。根据获得的录像算出患侧单足支撑时间、训练前后患者的健侧步长、步速、步频7。1.3.3统计方法使用SPSS17.0对对照组和实验组的各项评定指标分别进行配对t检验，将对照组和实验组的各项评定指标的差值组成新样本并进行两独立样本t检验。 2实验结果表一 对照组及实验组偏瘫患者训练前后的患侧单独负重时间、步速、健侧步长、步频值组别患侧单足负重时间(s)步速(m/s)健侧步长(cm)步频(step/min)初始值两周后初始值两周后初始值两周后初始值两周后对照组0.330.070.330.060.1810.8700.1750.90925.239.3825.908.9038183618实验组0.290.060.420.390.1350.0750.1640.07017.178.0429.052.613712358（所列数值用均数(mean)标准差(sd)表示）表二 配对t检验结果组别患侧单足负重时间训练前-后步速训练前-后健侧步长训练前-后步频训练前-后对照组P0.05P0.05P0.05P0.05实验组P0.05P0.05P0.05把患侧单独负重时间、步速、健侧步长、步频训练前后的数据分别配对，进行配对t检验，结果实验组的患侧单独负重时间、步速、健侧步长P0.05，没有显著的统计学差异，说明训练前后步频没有太大变化。对照组的各项评定指标P0.05，没有显著的统计学差异，说明对照组训练前后各项评定指标没有太大变化。表三 两独立样本t检验结果评定指标对照组训练前后的差值实验组训练前后的差值患侧单足负重时间(s)P0.05步速(m/s)P0.05健侧步长(cm)P0.05把对照组各项评定指标训练前后的数据做差（训练后的数值-训练前的数值）组成一组新的数据，把实验组用同样的方法做差组成另一组新的数据，对这两组新的数据进行两独立样本t检验，结果患侧单独负重时间、步速、健侧步长P0.05，没有显著的统计学差异，说明对照组的方法和实验组的方法对步频的增长没有明显的作用。3讨论 本文主要讨论了台阶训练对偏瘫患者患侧动态负重及行走的影响，进而用步态参数患侧单足支撑时间、步长、步速、步频来证明动态负重及步行能力的提高。常规患侧负重训练方法是让患者健足踩在一个高物上，患侧下肢静止不动支撑体重，这是静态负重，患者只是学会了髋膝踝关节在静止站立位的负重方法，一旦应用于行走中，需要关节在步行所需的各个角度负重均可时，患者又不能很好地负重了。此外，偏瘫患者患腿支撑健腿迈步时，经常出现患侧髋关节伸展不充分，躯干屈曲的现象，导致健侧步长缩短，影响步态、步速及步行能力。常规训练方法没有对此进行纠正。本实验中的训练方法，练习了下肢各个关节在步行所需的各个角度的负重，和行走中的要求吻合。此外，因为每上一层台阶都要求患者把重心转移到健侧腿上，患侧髋关节伸展，踝关节跖屈蹬地，做向前迈步的动作，所以可快速提高患侧动态负重能力，改善步行中的髋关节伸展不充分现象，进而提高步行能力。实验结果显示，实验组中反映患侧动态负重能力的患侧单足支撑时间明显延长，反映步行能力的步长、步速也明显增加，此方法对步频无明显影响。动态负重能力 偏瘫后患侧肢体负重差的原因可能有：肌无力和姿势控制不好导致患侧下肢负重减少和站姿失衡7；偏瘫患者刚开始因有半身不遂存在，本人可能不能和不愿承受身体重量带给他的感觉极度困难般的压力。后来，即使其麻痹的下肢运动神经功能已经改善，病情已经稳定，患者同样表现为不愿忍受负重和站姿失衡8。一、针对前者，本实验中的训练方法可以有效促进患侧下肢肌力的恢复，促进患者对髋膝踝关节的控制，从而提高患侧下肢动态负重能力。偏瘫患者肌力减弱轻者会造成患侧不能或不敢负重、站姿不对称、在站立相末期无蹬离动作、行走中伸髋不充分等现象，影响站立及行走，重者无法站立。因此，对偏瘫病人进行肌力训练至关重要。尽管传统观点认为，对偏瘫病人进行抗阻训练会增加其痉挛，但已有实验证明偏瘫病人适量抗阻训练会出现正面效应。这说明高强度的活动，包括抗阻训练，可以是偏瘫病人康复训练的重要组成部分9。在抗阻训练中，闭链运动负荷较大（主要为体重），对关节内及周围组织的刺激优于开链运动。它可以刺激肌肉的共同收缩，增加关节的稳定性；可以改善肌力、爆发力、耐力、稳定性、平衡能力、协调性和敏捷性。因此，肌力增强训练中比较提倡闭链运动。10 本实验中的台阶训练即是闭链运动。在台阶训练时，每上一层都要求患者将重心转移到健侧，患侧髋关节伸展，踝关节跖屈蹬地。因为每上一层台阶，都要有髋关节伸展，所以臀大肌进行向心收缩；因为在上台阶时，髋关节伸展超过膝关节，踝关节跖屈，力线作用使膝关节自然屈曲，所以股四头肌进行离心收缩；因为每上一层台阶，患脚跖屈蹬地，所以小腿三头肌进行向心收缩。本实验中的病人有亚急性期的、有慢性期的，但这并不影响肌力训练的效果。目前有关偏瘫病人力量训练的实验证明卒中后偏瘫在恢复的急性期、亚急性期、慢性期都有明显的力量增长9。所以，反复训练后，患者患侧肌力明显提高。患者患侧负重时不再害怕屈髋屈膝跪倒在地上或踝关节不稳，自然就敢把体重转移至患侧，提高患侧负重能力，患侧单足负重时间延长。 二、针对后者，本实验中的训练方法可以强迫患者用患侧下肢负重。Yocheved Laufer等人的实验证明一只脚踏上台阶，无论高矮均可引起有统计意义的体重转换至位置低的一侧，健脚踏上台阶可以增加患侧的负重，与平地站比较差异有显著性。虽然病人主诉踏上高台阶较难，但二者对下肢负重的影响无统计学意义1。本实验设计即是患足站于平地上，健足一层一层地踏上前面的台阶，每升高一层，高度增加，但这并不影响下肢的负重。所以，经过两周的训练，患者的动态负重能力明显提高，患侧单足负重时间明显延长。步行能力的变化偏瘫后丧失行走能力对患者来说是一个重大问题，所以，恢复步行能力是大多数人的首要目标。本实验测量了受试者的步长和步速来反映步行能力的变化。之所以测量步速是因为：1）步速是证明偏瘫后步行恢复的适当测量指标2）对步行的恢复敏感3）和步长呈正相关。这些表明步长步速可以用来反映步行能力的变化7。步长缩短和步速减慢是偏瘫步态的特点之一。步速是由步长和步频决定的。以下将针对影响步长和步速的因素，一一进行讨论。一、肌肉活动是步行动力的基础因素，涉及肌肉收缩的时相和力量。 臀大肌：正常臀大肌在首次触地至支撑相中期即负重期收缩，起到稳定骨盆，控制躯干前倾的加速度的作用，同时使髋关节于站立相保持伸展位11。偏瘫患者臀大肌无力，在负重期收缩不充分，所以造成偏瘫患者在支撑相中期健侧腿向前迈步时，患侧伸髋不充分，或躯干前倾、髋关节屈曲，导致健侧步长缩短。小腿三头肌：正常小腿三头肌作为踝关节跖屈肌，在足离地时的蹬离动作中，它的向心性收缩达到高峰，产生爆发性的踝关节跖屈，从而将身体重心有力地向上、向前推进11。偏瘫患者小腿三头肌痉挛且无力，足离地时的蹬离动作非常微弱，从而影响健侧下肢向前摆动的幅度，表现为健侧步长缩短，步速减慢。股四头肌：正常首次触地至支撑相中期，作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关节屈曲角度，从而使站立中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况11。偏瘫患者在支撑相，因股四头肌力量不足，患者害怕支撑不住跪倒，造成重心转移至患侧的时间延长并且转移不充分，步速减慢。综上，只有在正确的时相相关肌肉进行有力的收缩才能保证步行顺利进行，肌力是影响步行的主要决定因素。健康人群中，在步态周期的站立相期间，踝关节运动对于重心前移，促进足跟、踝以及前脚掌摆动是非常重要的。踝关节运动中的跖屈对于步态来说尤其重要，因为它在推离期做了一多半的工作。在卒中病人中，跖屈的时间及力量和步速密切相关12。Nadeau等认为，患侧膝关节伸肌力量是快速步行最重要的决定因素之一。总之，偏瘫患者行走中伸髋不充分，股四头肌无力，小腿三头肌的推动能力下降，最终导致行走能力下降13。本实验要求病人每上一层台阶，都要进行重心向健侧腿转移，患侧髋关节伸展，踝关节跖屈蹬地，所以这样可以让病人体会及学习站立相末期足跖屈蹬地的感觉，增加跖屈的力量。跖屈改善后，步速伴随着步长的增加而增加；因为在上台阶模拟迈步时，髋关节伸展超过膝关节，踝关节跖屈，这样力线作用使膝关节屈曲，所以股四头肌进行离心性抗阻收缩，从而可提高肌力；因为每上一层台阶，都要有髋关节伸展，所以臀大肌进行向心性抗阻收缩，肌力增强。肌力增强后，步长步速也随之增加。二、对偏瘫患者而言，运动障碍存在的同时，常伴有下肢感觉障碍。浅、深感觉障碍时，一些反射、反应的传入部分产生问题，无法形成有效的反射、反应。感知位置觉、运动觉和力量觉的本体感觉障碍直接导致对定位、运动方向、力量大小的感知困难，缺乏及时的信息传入，无法及时调整、修正运动。因此轻触觉及本体感觉受损患者，步行速度慢于健康成人。有实验证明下肢感觉功能改善的确有助于提高偏瘫患者的步行速度13。邱卓纲的实验证明加强患者的肌肉力量训练，可以训练本体感觉感受器的适应性14。依上文叙述，本实验方法可以加强患者患侧下肢肌肉力量，从而可以改善患者患侧下肢的本体感觉。再者，患者反复做上下台阶的动作，身体各部位的位置、运动方向、运动所需力量大小等反复通过足底视觉等通道传入大脑，刺激大脑中的相关区域，在大脑中形成记忆，有助于本体感觉的改善。本体感觉改善后，行走时的信息可以及时反馈、调整及修正，步速也因此增加。三、患侧下肢动态负重能力差也会使健侧步长缩短，影响步速。如上所述，本实验中的训练方法可以明显提高患侧下肢动态负重能力。患侧下肢动态负重能力提高后，患侧单足负重时间就会延长，从而使健侧下肢有充分的时间向前迈出，从而使健侧步长明显增加，继而提高步行速度。由于本实验中训练前后步频没有显著变化，所以步速是随着步长的增加而增加。本实验中的影响因素及解决方法1. 心理因素 患者患侧负重差，上台阶时害怕摔倒，导致健脚很快地登上台阶，患侧负重时间短，影响训练效果。可在患者健侧给患者一个稳定的支撑物，让患者把手搭在上面来减轻患者的害怕，但要注意不能用手紧紧抓握，那样的话，患者凭抓握的东西把自己的身体拉上去，也会影响训练效果。2. 外界影响 在拍摄录像时，治疗师、患者家属等不得在旁边指导或指点患者的步行，这样患者可能会因受到鼓励而提高步行速度，也可能因为要改正旁人提出的行走问题而减慢步行速度。4结论台阶训练通过增强患侧下肢肌力，强迫患侧下肢负重，可以快速提高偏瘫患者患侧动态负重能力；通过增强行走相关肌肉的肌力，改善患肢的本体感觉，提高患侧下肢动态负重能力，可以增加步长和步速，提高患者步行能力。应用于临床可迅速使患者掌握患侧动态负重的方法，达到行走的目标。这样可增强病人的康复信心，缩短病人的康复时间，减少病人的康复费用，提高康复病房周转率，节省有限的医疗资源。6参考文献1 Yocheved Laufer,Ruth Dickstein,Sarit Resnik,Emanuel Marcovitz .Weight-bearing shifts of hemiparetic and healthy adults upon stepping on stairs of various heights.Clinical Rehabilitation 2000; 14: 1251292Maria Klassbo,Ingela Marklund. Effects of lower limb intensive mass practice in poststroke patients: single-subject experimental design with long-term follow-up .Clinical Rehabilitation ,2006; 20: 568-576.3Eun-young Yoo,Bo-in Chung .The effect of visual feedback plus mental practice on symmetrical weight-bearing training in people with hemiparesisJ.Clinical Rehabilitation, 2006; 20: 388-397.4 Vidoni Eric D,Tull Annette, Kluding Patricia.Use of Three Gait-Training Strategies in an Individual with Multiple Chronic Strokes. Journal of Neurologic Physical Therapy 2008; 32(2): 88-96.5卫生专业技术资格考试指南.康复医学专业M.第2版.北京:知识出版社 ,2002:2406庞红.脑卒中偏瘫侧负重率与步行时间的关系J.中国康复理论与实