肾功能不全的室生物化学诊断PPT课件.ppt

常用肾脏功能实验室检测 肾功能检查 1 肾脏的主要功能1 排尿功能尿素体内代谢产物肌酐尿酸药物外来物质毒物 肾功能检查 2 2 调节功能水 电解质渗透压酸碱平衡 肾功能检查 3 3 内分泌功能 1 肾素肾小球旁细胞产生的一种酶 催化血管紧张素原产生血管紧张素I 使醛固酮合成增加 2 促红细胞生成素促进血红蛋白合成 肾功能检查 4 3 羟化的VitD31 25 OH 2 VitD3 对Ca2 P3 代谢有调节作用 4 前列腺素排钠 降压作用 5 激肽释放素促进水 钠排出增加肾血流量降血压 肾功能检查 5 肾病常用的实验室检查 尿液检查肾活检病理检查肾功能检查 肾功能检查 6 外层 皮质内层 髓质 肾锥体 肾功能检查 7 肾脏结构和功能的基本单位 肾单位 nephron 肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管 肾功能检查 8 肾功能检查 9 一 肾小球功能检查 肾功能检查 10 肾小球滤过 glomerularfiltration 当血液流经肾小球的毛细血管网时 血浆中的水和小分子溶质 包括分子量较小的血浆蛋白质 通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外 与血浆成分相同 肾功能检查 11 肾小球滤过率 GFR glomerularfiltrationrate 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆液体量 肾功能检查 12 肾脏清除率 clearance 1 定义 肾脏在单位时间内 每分钟 将多少毫升血浆中的某物质清除出去 ml min 2 表示方法UVC PC 清除率 ml min V 每分钟尿量 ml min U 尿中测定物质的浓度 mmol L P 血中测定物质的浓度 mmol L UV1 73C x PAA 个体的体表面积 肾功能检查 13 物质经肾排出的方式 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不分泌 如菊粉 全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸 肾功能检查 14 一 内生肌酐清除率测定 1 原理 肌酸的代谢产物 肌肉1mg min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 分泌单位时间内 肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 endogenouscreatinineclearancerate Ccr 肾功能检查 15 2 表示方法尿肌酐浓度 mol L 每分钟尿量 ml min Ccr 血浆肌酐浓度 mol L UcrV Pcr校正 UcrV1 73Ccr PcrA 正常值 80 120ml min 1 73m2 肾功能检查 16 肾功能检查 17 3 临床意义 判断肾小球损害的敏感指标急性肾小球肾炎Ccr减低至正常的50 以下 血清尿素 肌酐仍为正常 估价肾功能的损害程度肾功能损害 80ml min肾功能不全代偿期 51 80ml min肾功能不全失代偿期 20 50ml min肾功能衰竭期 20ml min尿毒症终末期 10ml min 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感 肾功能检查 18 指导临床治疗 40ml min限制蛋白摄入 30ml min利尿剂治疗无效 10ml min透析治疗 肾功能检查 19 二 血清肌酐 creatinine Cr 测定正常参考范围 44 133 mol L 三 血清尿素 BloodUrea BU 测定 肾功能检查 20 血清尿素 Urea 测定 原理 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 氨基酸代谢终产物 胃肠道皮肤 肾脏肾小球 尿液 血液循环 正常参考值 1 78 7 14mmol L 肾功能检查 21 血清尿素和肌酐测定的临床意义 1 肾前性氮质血症尿素明显增高肌酐正常或轻度增高失水 休克 高蛋白饮食 蛋白分解增加 2 肾后性氮质血症尿素明显增高肌酐正常或轻度增高肾结石 前列腺肥大 泌尿生殖系统肿瘤 3 肾性氮质血症两者同时增高 表示肾功能严重受损 肾功能检查 22 尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期 Urea轻度增高 7mmol LCr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期 Urea中度增高17 9 21 4mmol LCr中度增高442 mol L尿毒症 Urea 21 4mmol LCr可达1 8mmol L 肾功能检查 23 四 氨甲酰血红蛋白 carbamylatedhemoglobulin CarHb 尿素 血液 红细胞 铵 氰酸盐 Hb 氨甲酰血红蛋白 反映近4星期左右期间尿素的平均水平 不可逆 肾功能检查 24 五 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C cystatinC cysC 特点 有核细胞表达 分泌的一种碱性非糖基蛋白 每日分泌量恒定 分子量13kD 自由通过肾小球滤膜途径 cystainC被近曲小管上皮细胞摄取 分解 不回到血液中 尿中仅微量排出 肾功能检查 25 肾小球滤膜 有核细胞 肾小管重吸收分解 血液 极少尿排 0 03 0 3mg L cysC 非糖基化碱性蛋白质 特点 1 在血浆中稳定 很少受到其他物质的干扰 临床上使用较多2 与肾小球滤过率相关性好 指标优于肌酐 肾功能检查 26 六 菊粉 inulin 清除率 1 菊粉的特点 不被机体分解 结合 破坏自由通过肾小球不被肾小管分泌和重吸收 因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前GFR检测的 金标准 肾功能检查 27 2 计算公式 尿菊粉含量菊粉清除率 Cin x尿量血浆菊粉含量x稀释倍数实际尿量 冲洗液量稀释倍数 实际尿量 3 参考值 2 0 2 3ml s 肾功能检查 28 七 血尿酸 uricacid UA 来源 嘌呤代谢产物外源 食物 20 内源 核酸分解 80 途径 肾小球滤过 近端小管重吸收血尿酸增高的原因 尿酸生成的酶缺陷 肾小管转运障碍摄取过多的富含嘌呤的食物 增高1 原发性高尿酸血症 原发性痛风2 继发性高尿酸血症 慢性肾病及肾衰竭 白血病和肿瘤长期禁食和糖尿病 子痫 肾功能检查 29 八 尿蛋白选择性指数 selectiveproteinuriaindex SPI 检测 选择性蛋白尿 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性 相对分子量较大的不易滤过 反之则易滤过 尿中仅有少量大分子蛋白质排出 这些蛋白尿称为选择性蛋白尿 肾功能检查 30 非选择性蛋白尿 指不论蛋白质相对分子量大小 以同样的速率滤过 尿中有大量的大分子蛋白质滤出 称为非选择性蛋白尿 肾功能检查 31 选择性指数测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值 尿IgG 血IgGSPI 尿TRF 血TRF SPI0 2非选择性蛋白尿 IgG 分子量150kD 与转铁蛋白 Tf 分子量77kD 肾功能检查 32 由于IgG和转铁蛋白 Tf 均为内源性蛋白 肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加 而且两者所带的电荷量也不同 其可靠性受到一定影响 肾功能检查 33 意义 1 SPI反映滤过膜的通透性 与其病理组织学有关2 SPI高则预后差 3 SPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿 肾功能检查 34 SPI对分子大小和电荷的选择性测定 1 分子大小选择性测定 选择不带电荷 分子量不同的右旋糖苷较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度2 电荷选择性测定 选择分子大小相同 带不同电荷 测定尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值 肾功能检查 35 肾功能检查 36 一 近端肾小管功能试验1 2 微球蛋白测定 2 microglobulin 2 MG 淋巴细胞 肿瘤细胞产生 分子小 11800 生成量恒定 自由通过肾小球 近端小管重吸收并分解 二 肾小管功能试验 肾功能检查 37 1 尿液 2 微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标 肾小管 间质性疾病 药物或毒物所致早期肾小管损伤 以及肾移植后急性排斥反应早期 尿中 2 微球蛋白含量增加 应注意的是 肾小管重吸收 2 m的阈值为5mg L 超过此阈值 可出现非重吸收功能受损的大量尿 2 m排泄 故应同时测血 2 m 只有血 2 m 5mg L时 尿 2 m升高才反映肾小管损伤 肾功能检查 38 2 2 m清除率 C 2 m 是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标 无肾小管损伤时 C 2 m多正常 肾小管损伤时 因其重吸收率只要减少10 尿中 2 m排泄量就要增加30倍左右 肾功能检查 39 3 血清 浆 2 微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能 肾小球滤过功能受损时 血清 浆 2 微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著 肾功能检查 40 4 肾移植成功后 血 2 m很快下降 当发生排斥反应时 由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使 2 m合成增加 血 2 m常升高 往往比血肌酐升高更明显 肾功能检查 41 意义 尿中增高 1 敏感地反映近端重吸收功能受损 2 血 5mg L 尿中升高反映肾小管损伤 血清中增高 1 肾小球滤过功能受损 2 恶性肿瘤 炎症 肾功能检查 42 2 1 微球蛋白 肝细胞和淋巴细胞产生糖蛋白 分子量26 33KD产生恒定 绝大部分被肾小管重新吸收测定可以不受尿PH值影响正常人 20mg g肌酐 肾功能检查 43 临床价值 血中 1 M 2 M与肌酐呈正相关尿 1 M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关 而且对于肾小管的重吸收障碍 1 M要优于 2 M 能够反映肾脏的早期改变 肾功能检查 44 尿液 1 m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标 1 m产生较恒定 测定不受尿pH等因素的影响 故尿 1 m比尿 2 m更敏感地反映肾小管早期损害 血清 1 m升高提示肾小球滤过率降低 在Ccr 100ml min时 血清 1 m即出现升高 所以血清 1 m可用以评估肾小球滤过功能 且比血Ccr和 2 m更灵敏 血清和尿 1 m均升高 表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损 由于 1 m由肝细胞产生 一些严重肝实质性病变 可导致血清 1 m降低 肾功能检查 45 二 远端肾小管功能试验功能 浓缩和稀释尿液当肾脏病变时 远端小管和集合管受损 对水 钠 氯的重吸收发生变化 髓质部的渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩和稀释功能 肾功能检查 46 1 浓缩稀释试验 1 3h尿比重试验 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 肾功能检查 47 1 3h尿比重试验 方法 病人按正常饮食和活动上午8时排尿弃去每隔3h留尿1次 直至次晨8时分装8个容器测定尿量及比重 肾功能检查 48 参考值 白天排尿量应占全日尿量的2 3 3 4其中必有一次尿比重大于1 025一次小于1 003 肾功能检查 49 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 方法 正常进食 每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次分别测定尿量及比重 肾功能检查 50 参考值 24h尿量为1000 2000ml昼尿量与夜尿量之比3 4 112h夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 020以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 肾功能检查 51 临床意义 少尿 高比重 肾前性少尿多尿 低比重尿 夜尿增多 或比重固定在1 010 肾小管浓缩功能差 肾功能检查 52 2 尿渗量测定 urineosmol Uosm 1 定义 尿渗量 指尿内全部溶质的微粒总数而言 与微粒的种类及性质无关 它可反映溶质和水相对排泄速度 1渗量 溶质颗粒使1kg水的冰点下降1 86度 2 方法晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查静脉取血后分离血清测定渗量 肾功能检查 53 3 临床意义Uosm Posm尿已浓缩高渗尿Uosm Posm尿已稀释低渗尿Uosm Posm等渗尿Uosm下降示肾小管浓缩功能减退 尿渗量比尿比重受影响的因素少 更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力 肾功能检查 54 3 渗透清除率 Cosm 测定 渗量清除率 1 定义 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去 Uosm VCosm Posm 肾功能检查 55 4 自由水清除率 CH2O 测定 1 定义 指单位时间内使尿液达到等渗 而应从尿中减去或加入的纯水量 即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差 尿液 等渗尿 纯水V Cosm CH2O 浓缩尿 等渗尿量 被吸收的纯水稀释尿 等渗尿量 血浆中清除的纯水 2 方法CH2O V Cosm 1 Uosm Posm V 3 参考值 25 100ml h 4 意义正值示肾脏排水量多 肾稀释能力 负值代表肾脏潴留水分 肾浓缩能力 CH2O为0 表示尿液为等渗如持续为0 示肾脏浓缩稀释功能严重减退 肾功能检查 56 三 有效肾血浆流量测定 一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量 酚红 马尿酸盐在随血流经肾循环时 几乎完全被肾清除 其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量 effectiverenalplasmaflows ERPF 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF 肾功能检查 57 四 肾小管性酸中毒诊断试验 定义 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退 使尿酸化功能失常 而产生的一种慢性酸中毒 分类 I型 远端肾小管酸中毒 远端肾小管泌H 障碍II型 近端肾小管酸中毒 近端肾小管HC03 重吸收或 和泌H障碍 III型 近 远端肾小管功能障碍IV型 代谢性酸中毒合高血钾 肾功能检查 58 1 氯化铵