急心肌梗死的急救处理PPT课件.pptVIP

急性心肌梗死的急救处理 急诊科刘东利2014 02 21 CONTENTS 常规治疗溶栓治疗PCI并法症的治疗早期危险评估和二级预防特殊类型心肌梗死年轻人心肌梗死康复治疗 常规治疗 Pre hospitalTasks Education硝甘3片5分钟 120 999 EMSparamedicsPre hospitalTrombolysisdoor to needle 30min 常规治疗 TasksinER InitialEvaluationwithin10minConfirmedDiagnosiswithin20minDoor to needlewithin30minDoor to Balloonwithin90minD2B D2N 60minThrombolysisChestPainCenterProf Hu 常规治疗 TasksinER Electrocardiographyintepretetionwithin5min心电图诊断心肌梗死的新关注 ppt 常规治疗 TasksinER CardiacMarkersmyoglobin2hcTnI cTnT4hCK MB8h1 6ng ml 2h 常规治疗 TasksinER Echocardiography Segmental ratherthan Global 常规治疗 TasksinER NuclearCardiology 常规治疗 TasksinER ERprocedures Transferringshouldbetakenintoaccount 常规治疗 住院后的治疗 GeneralProcedures 1 1IVline2OxygenandOximetrybloodgas3Reliefofdiscomfortasublingualnitrobintraveousnitrocmorphinesulfatedbeta blockerseACEinhibitors4Activity5diet6BowelCare7Sedation8ECGmonitoring9Laborotarystudies10Adverseeventsmonitoring 常规治疗 住院后的治疗 GeneralProcedures 2 1Treatmentsofadverseevents2RestrictionofinfarctsizeReperfusionBeta blockers3Anti platelettherapyaspirinplavixcilotazone4Anti coagulationUFHLMWH5Nitro6Beta blockers7ACEinhibitors8CCB9Megniusm10Glucose Insulin KGIK 再灌注治疗 STEMI治疗原则 尽早 充分 持久 开通IRA措施 溶栓 介入 搭桥 Criticalpathway 胡大一ER LAB CCU 溶栓治疗 药物的作用机制 1933年Tillett和Garner 溶血性链球菌溶解纤维蛋白1948年Tillet和Sherry首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤溶酶原激活剂直接或间接溶解纤维蛋白 溶栓治疗 适应证 1 胸痛持续30分钟以上不缓解ECG 至少2个相邻导联ST段抬高 1mm 新发LBBB 后壁梗死Timefromonsetofsymptomsa12h获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益年龄生物年龄生理年龄 溶栓治疗 适应证 2 高龄患者的溶栓治疗 75岁整体风险溶栓个体化 溶栓治疗 禁忌症 绝对禁忌症 1 出血性卒中 2 1年内的其他卒中或脑血管事件 3 颅内肿瘤 confirmed 4 活动性内脏出血 5 主动脉夹层 suspected 溶栓治疗 禁忌症 相对禁忌症 1 高血压 180 110mmHg 2 脑内疾病 3 正在应用治疗剂量的抗凝药INR 2 0 3 0 4 出血倾向 5 近期创伤2 4周内头外伤 CPR 外科大手术 3W 6 不能压迫的血管穿刺 7 近期 2 4W 脏器出血 8 曾使用过SK 尤其在5天 2年内 或曾过敏间隔4年 9 妊娠 10 活动性消化性溃疡 11 慢性严重高血压病史 溶栓治疗 常用溶栓药物的剂量和用法 1 尿激酶 1 国内 八五 攻关课题2项大规模临床试验共纳入1138 1406AMI 2 目前建议剂量150万U 2 2万U Kg IVdrip30min 3 UFH7500 10000U1 12h 4 LMWH0 5mg kgIV 1mg Kg 1 12h SC链激酶或重组链激酶 1 国际国内大规模临床试验 2 150万U IV 1h 3 UFH7500 10000U1 12h 4 LMWH0 5mg kgIV 1mg Kg 1 12h SC 溶栓治疗 常用溶栓药物的剂量和用法 2 rt PA国外方案加速给药方案100mg方案 1 GUSTOProtocol 2 UFH 500U IV 1000U hIVdrip 3 15mgIV 0 75mg kg 50mg IVdrip 30min 0 5mg kg 35mg IVdrip 60min 4 aPTT60 80s国内方案TUCC50mg方案 1 UFH 500U IV 1000U hIVdrip 2 8mgIV 3 42mgIVdrip 90min 4 aPTT60 80s 溶栓治疗 疗效评价方法和标准 冠状动脉造影Re patency和Re perfusion 1 TIMIgradingrateofpatencyTIMI0 1 2 3 2 TIMIMyocardialPerfusion TMP gradingTMP0 1 2 3临床评价 1 2h内胸痛缓解70 以上 2 2h内ST段回降50 以上 3 酶峰提前距发病14h以内 washout 4 2h内出现再灌注心律失常 溶栓治疗 溶栓效果和对预后的影响 再通率三代溶栓剂仅70 80 40 50 TIMI 2级住院死亡率硬终点ISIS 2 ASSET GISSI AIMS ISAM10 15 6 8 Loweredby27 3 对心功能的影响heartfunction myocardialfunctionLVEF的改善溶栓治疗死亡率降低 溶栓治疗 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性 1 溶栓药物的副作用 1 出血majorbleeding1 脑出血 0 5 或需输血治疗的大出血minorbleeding5 皮肤粘膜出血 镜下血尿 2 过敏SK激素不能预防或减少过敏不做皮试 3 低血压SKSBP 80mmHg值得注意明显低血压发生率5 10 机制 可能是激活激肽和补体系统处理 补液 补液 多巴胺 溶栓治疗 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性 2 溶栓疗法的局限性 1 开通率较低70 80 40 50 TIMI 2级 2 再通时间较长平均约45min 3 残余狭窄 4 再通判断指标pointofcare 5 再缺血事件发生率高15 30 且难以预测 6 左室功能改善程度有限 7 适应症不够宽 溶栓治疗 Myocardialperfusionorblushandprocoagulationoflytics Lytics intensiveantiplateletAspirationdevicesNoveldrugs completethrombolysis 1 Xainhibitor 2 TFPI 3 P2Y1inhibitororenzymeofCD39Novelstrategyanti inflamationselectins specificcytokineinhibitors PercutaneousCoronaryIntervention BriefReview 1950s前住院死亡率20 30 70s 80s中期住院死亡率 10 主要原因 1 CCU 2 Lamas1983年HartzlerprimaryPTCAnotwidelyaccepted1983 199310年10项RCTs PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 直接PCI PrimaryPCI 1 再通率高95 99 2 降低死亡率 3 MACE率低 4 对溶栓禁忌和高危病人同样适用 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 不适合静脉溶栓病人的直接PCI 1 高龄PCI颅内出血少 2 DelayedPCI再通率高 3 Occludedveingraft溶栓治疗再通率很低 4 NSTEMI直接PCI便于明确诊断和及时治疗 5 SMART研究显示PCI术后缺血和再梗死率低 6 所有不适合溶栓的病人在AMI后3天内行直接PCIOAT研究2166例 随访4年NEnglJMed2006 355 23 2395 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 心源性休克病人的直接PCI 1 死亡率极高70 100 USA 溶栓禁忌 2 非随机研究若PCI成功使IRA再通 提高生存率心源性休克药物治疗死亡率90 以上溶栓死亡率70 PCI死亡率14 60 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 溶栓适应症病人的直接PCI非随机研究直接PCI溶栓 1 手术成功率92 97 2 住院死亡率2 4 3 7 10 7 3 再闭塞率2 3 30 4 再缺血率2 12 15 30 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 溶栓适应症病人的直接PCI随机研究直接PCILytic 1 即刻再通better 2 TIMI3级血流better 3 再缺血better 4 再闭塞better 5 再梗死better 6 卒中better 7 死亡better 8 住院时间better PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 直接PCI优于溶栓治疗的机制直接PCILytic 1 再通率98 99 60 80 2 TIMI3级血流93 94 40 50 3 再灌注时间 4 再闭塞5 13 30 40 5 早期明确诊断 6 费用节约4000美元 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 不适合溶栓者直接PCI 适合溶栓者直接PCI PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 补救PCI salvage rescuePCI 成功的补救PCI 成功的溶栓治疗住院和晚期死亡率 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 即刻PCI immediatePCI 存在争议 不宜常规进行 PercutaneousCoronaryIntervention ClassificationandEvaluation 延迟PCI delayedPCI 溶栓成功者与保守治疗无明显差异溶栓失败者改善心功能 提高生存率 PercutaneousCoronaryIntervention IntracoronaryStentingforpatientswithAMI 禁忌症阿司匹林 氯吡格蕾手术安全可行 手术成功率 90 支架内血栓0 9 6 Drug elutingstentloweredrestenosisrate PercutaneousCoronaryIntervention FacilitatedPCI 溶栓 GP2B 3Ainhibitor PCITripletherapy初步研究安全 有效的新方法和新策略尚需大规模临床实验证实 血管穿刺并发症死亡与MI冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔慢血流与无复流支架血栓PCI后急诊CABG PercutaneousCoronaryIntervention Complications 冠状动脉痉挛 球囊扩张1 5 旋磨术4 36 激光成形术1 2 16 发生率与操作相关 冠状动脉痉挛 类型 与球囊扩展有关的冠脉痉挛 病变内痉挛 intralessionalspasm 远端心外膜痉挛 distalepicardialspasm 微血管痉挛 术后冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛 冠状动脉痉挛 处理 不同类型痉挛的处理策略 冠状动脉痉挛 处理原则 介入器械的撤出 病变内痉挛 保留导丝 病变远端痉挛 部分和完全撤出导丝硝酸酯 可能需要大剂量 钙拮抗剂 需备用临时起搏 再次延时低压扩张 2 5min 14atm 支架 顽固性痉挛应考虑夹层 全身循环支持 PCI后住院死亡率 分析美国中部心脏研究所1980年至1998年间的21418次操作 PCI住院死亡率的相关因素 扩张血管支数 病变形态无显著相关性 PCI后住院死亡率 新英格兰北部心血管病研究 入选1994 1996年间的15331名连续患者 住院死亡率为1 08 165 15331 JACC 1999 34 681 91 择期支架的住院死亡率 危险因素与住院死亡率 5个危险因素LVEF1 5年龄 703支病变不稳定性心绞痛 Themortalriskofinterventionismorecloselyassociatedwithcomplexpatientscomplexlesions thanwith PCI后住院死亡率 Rutherford1a 2003 冠状动脉夹层 常见原因 导引导管 球囊 支架 型号偏大 Oversizing 扩张过度 Overexpansion 病变原因 钙化病变 完全闭塞病变 CTO 严重成角 尤为 45 冠状动脉夹层 病变危险因素 钙化病变偏心病变长病变或弥漫病变复杂病变形状 B型或C型 弯曲血管病变 SavianRD FreedM TheManualofInterventionalCardiology 3nded 2001 择期支架后夹层 早期与远期结果 SausedoJ etal Circulation 2000 102 1155 STARS StentAntithromboticRegimenStudy 1579名患者 夹层发生率9 6 IVUS检测支架后夹层 RussoRJ etal Circulation 2000 102 1783 CRUISE和AVID试验共1205名患者 8 2 99 1205 经IVUS发现夹层 冠状动脉穿孔 定义 Persistentextravascularlossandaccumulationofcontrastmediumthroughthevesselwall CoronaryPerforation 冠状动脉穿孔 PTCA患者 0 1 消斑术 激光成形术 0 5 3 0 近年来发生率有上升的趋势 PCI病变更加复杂 支架后高压扩张 硬 亲水导丝的应用 血小板抑制剂 冠状动脉穿孔 亲水导丝 GPIIb IIIa抑制剂 心脏压塞 Rutherford 2003 冠状动脉穿孔 分型 EllisS etal Circulation 1994 90 2725 冠状动脉穿孔 WilliamBeaumontHospital 1988 1992 AjluniS etal CathCardiovascdiag 1994 32 206 冠状动脉穿孔 临床结果 12900患者中 62名患者出现穿孔 0 5 冠状动脉穿孔的处理 心包穿刺引流延时球囊扩张对抗肝素 鱼精蛋白 逆转GPIIb IIIa抑制剂作用 Abcximab 输注血小板6 10u Tirofiban Eptifibatide 无法解除输注血小板 直接到冠脉超声 心包放置猪尾导管引流支架 带膜支架或stent veinallograft栓塞疗法 明胶泡沫 线圈外科处理 极少需要 JostentPTFE支架处理动脉穿孔 多中心注册研究 共注册32名穿孔患者 心包积血占22 心包穿刺引流14 成功闭合20 22 91 残余一级渗漏2 22 9 操作并发症 死亡 AMI CABG 0 22 0 LanskyA etal JACC 2000 35 26A No ReflowPhenomenon Acutereductioninflownotattributabletoabruptclosure dissectionorspasmofthetargetlesion Definition No ReflowPhenomenon 远端微血管痉挛微栓塞 动脉粥样硬化碎片或血栓 强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子其他 Mechanisms PCI后No Reflow 常见情况 AMI SVG 旋切 临床结果 预测死亡的独立因素 AMI IABP AbboK etal AmJCardiol 1995 75 778 PCI后No Reflow BethIsraelHospital 1991 1993 总发生率39 1919 2 0 AMI患者发生率11 95 11 5 SVG行PCI患者发生率10 249 4 支架或DCA患者发生率14 474 3 维拉帕米改善TIMI血流33 37 89 2 PianaRN etal Circulation 1994 89 2514 PCI后No Reflow 处理 机械破坏远端栓子 球囊与导丝药物治疗 预先使用GPIIb IIIa抑制剂 硝酸酯 尽管疗效差 能缓解可能存在的痉挛 维拉帕米100ug 250 1250ug 腺苷12 20ug 硝普钠50 100ugIABP远端保护正确采用旋切技术 PCI后No Reflow 药物治疗 使用GPIIb IIIa抑制剂 有争议 硝酸酯 尽管疗效差 但能缓解可能存在的痉挛 不耽误治疗或增加风险 常规应用 钙拮抗剂 在无再流的处理中最为重要 备用起搏 维拉帕米100 200ugIC 总量1 0 1 5mg 硫氮卓酮0 5 2 5mg弹丸IC 总量5 10mg 腺苷12 20ug硝普钠50 100ug溶栓 仅限于含血栓病变上述处理无效 支架血栓 预测因素与结果 支架血栓的独立预测因素 未使用Ticlopidine 总支架长度 25mm 最终MLD较小 2 7mm 支架血栓的30天临床结果 死亡 18 6 Q波AMI 37 1 非Q波AMI 22 9 主要不良事件率 78 6 荟萃分析5919名患者 共6123支血管 SAT发生率为每支血管1 2 CutlipD etal Circulation 1998 98 2618 支架血栓 处理 使用支架机械开通处理血栓 GPIIb IIIa抑制剂 Angioget X Sizer Endicor 血栓切吸术明确原因 IVUS评价 检查药物治疗 造影所见血栓与PCI结果的关系 SinghM etal JACC 2001 38 624 空气栓塞 临床后果 严重胸痛心动过缓低血压 空气栓塞 处理 Don tpanic 给予药物 吗啡5 10mgIV 阿托品1mgIV 新福林0 1mgIV吸入纯氧经静脉临时起搏IABP Thistoo shallpass PCI后急诊CABG SeshadriN etal JACC 2002 334A SchindlerJT etal JACC 2002 418A PCI后急诊CABG 支架时代的NHLBI登记 4564名患者 26例需要急诊CABG 0 57 巨大冠状动脉夹层13 26 50 冠状动脉闭塞7 26 27 远端栓塞3 26 10 穿孔2 26 8 支架脱载1 26 4 手术死亡率11 1 死亡 AMI18 5 SchindlerJT etal JACC 2002 418A PCI急诊CABG的预测因素 ClevelandClinicStudy 1997 2000间共8830次介入操作 急诊CABG占0 3 弥漫性夹层11 29 38 穿孔7 29 24 急性闭塞7 29 24 血流动力学不稳定3 29 10 主动脉夹层1 29 4 住院死亡率21 CVA14 急诊CABG的预测因素 女性 ACC病变评分 无CABG史 SeshadriN etal JACC 2002 334A PCI后因胸痛早期再住院 1782名患者成功支架后随访30天 LenoxHill NY 因胸痛再入院71 1782 4 2 ECG缺血改变10 71 14 再次TLR13 71 18 总体TLR率13 1782 0 7 支架血栓2 13 15 残余夹层11 13 85 KnezevicD etal JACC 2002 42A AMI并发症的诊断与治疗 心律失常 心律失常的发生机制AMI时内环境的改变及心律失常的发生AMI时心律失常的处理 AMI并发症的诊断与治疗 心律失常 心律失常的发生机制心律失常发生机制 ppt AMI并发症的诊断与治疗 心律失常 AMI时内环境的改变及心律失常的发生AMI时心肌内环境的改变及心律失常的发生 ppt AMI并发症的诊断与治疗 心律失常 AMI时心律失常的处理 A药物治疗 1 所有AAD中只有 Blocker和胺碘酮降低AMI的死亡率 2 Suppression MortalityparadoxCAPS CAST CASTII IMPACT等临床试验显示 在缺血性心律失常治疗中 I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常 但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭 心肌病的心律失常治疗中 CASTGESICACHF STATV HEFTCIBIS MERIT HF 临床试验的结果 AMI并发症的诊断与治疗 心律失常 AMI时心律失常的处理 B非药物治疗直流电和起搏 阻滞剂在预防猝死中的作用 1 所有AAD中只有 阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率 阻滞剂在预防猝死中的作用 2 抗室律失常 专家共识 控制与交感激活有关的室律失常 包括应激诱发 AMI 围手术期 HF等 多种 阻滞剂证明 减少室早 抑制VT有效AMI早期 静注倍他乐克 控制室律失常I AAMI后期 应用BBs 控制室律失常I AMI HF预防SCDI A 阻滞剂在预防猝死中的作用 3 预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防 胺碘酮的应用 1 胺碘酮电生理作用及生理效应 急性电生理作用及生理效应 抑制INa ICa 频率依赖 电压依赖 对缺血心律失常敏感 抑制多种钾流 包括Ik1 Ikr Ito Iks Ik Na Ik ACH 但阻滞作用弱 阻滞Ikr大于Iks 减慢AVN传导 中止AVN参与的心动过速 延长QT间期 不发生TdP的可能原因a 静注QT延长轻b 静注抑制EAD DAD 胺碘酮的应用 静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa L减少钙内流被适时QT延长 增加钙内流所纠正 对肥大 心衰心肌的ICa L阻滞小于正常心肌 静注降血压的可能原因直接扩血管和 阻滞老年 低血容量者应注意 静注心动过缓整体心脏影响小 离体心脏影响大 阻滞心率减慢 被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意 胺碘酮的应用 慢性电生理作用及生理效应 阻滞Ikr Iks为主 并阻滞Iks Ikr阻滞INa ICa作用小 口服主要表现QT间期延长 不发生TdP的可能原因阻滞Iks Ikr 心外膜心肌APD90延长 M心肌APD90延长 跨壁复极离散减少 不发生2相折返 内向电流阻滞 不发生EAD DAD 延长ERP 具抗颤作用用于抗房颤 抗室速 抗室颤 无负性肌力作用阻滞ICa L小 被APD延长纠正用于HF心律失常治疗 胺碘酮的应用 2 胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC AHAIIaB 用于AMI中止稳定持续单形VT150mg 10min 1mg min6hr 0 5mg min18hr 24hr不超过2 2克 ACC AHAI B 急性心衰合并VT VF电复律配合胺碘酮150mg 300mgivESCAHF2005指南I A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC AHA2005CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT 持续性室速应用胺碘酮 不伴相应的负性肌力作用ESC CHF2005指南I A ACLS2005指南 中止稳定性VT 首选胺碘酮 胺碘酮的应用 3 胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价 CASCADE 1993 从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD 程控刺激和Holter选择 结果胺碘酮常规AAD第二年存活82 69 第四年存活66 52 第六年活存53 40 胺碘酮的应用 欧洲心梗胺碘酮试验 EMIAT 1997 对象MI后5 21天 EF 40 1486例 胺碘酮800mg d二周 400mg d3 5个月 200mg d 与安慰剂比 结果 总死亡 心脏死亡无差别 心律失常死亡降低35 加拿大心梗胺碘酮试验 CAMIAT 1999 对象MI后6 45天 1202例 胺碘酮组10mg kg d二周 300mg 400mg d 或安慰剂 结果VF复苏者或MI监测到连发室早者 胺碘酮降低相对风险48 5 绝对死亡率胺碘酮组3 3 安慰剂组6 0 胺碘酮的应用 阿根廷心衰病人胺碘酮试验 GESICA 1996 对象 重症HF516例 39 为MI 61 为非缺血性心肌病 胺碘酮与标准治疗比较 胺碘酮组总死亡率降低有差异 p 0 024 主要非缺血性心脏病者得益大 胺碘酮的应用 心衰病人抗心律失常存活试验 CHF STAT 1995 CHF674例EF 40 无症状室早 10个 hr 胺碘酮800mg d二周 400mg d50周 随后200mg d 与安慰剂比较结果 总死亡率 p 0 06 猝死率 0 43 无区别二年存活胺碘酮组69 4 安慰剂组70 8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高 p 0 07 胺碘酮的应用 慢性心衰病人猝死试验 SCD HeFT2004 HF病人EF 35 NYHAII III级 2500例 分三组 常规治疗死亡率22 常规治疗 胺碘酮死亡率24 常规治疗 ICD死亡率17 胺碘酮用于HF病人猝死一级预防 并不改善生存率 胺碘酮的应用 4 胺碘酮抗VT VF总结 不主张在HF MI 心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病 心衰中应用对死亡率率影响是中性的 因此如有AF 有症状的non SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 FDA批准 列为首选药物 院外心脏骤停抢救中 胺碘酮替代了利多卡因 应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 AMI并发症的诊断与治疗 心力衰竭和心源性休克 AMI并发症的诊断与治疗 乳头肌功能不全和乳头肌断裂 AMI并发症的诊断与治疗 室间隔穿孔 少见且严重并发症1 2 AMI总死亡率的5 AMI后的第一周内AnteriorWallinfarction多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处Inferiorwallinfarction多位于基底间隔数毫米至数厘米室间隔瘤彭向右室简单穿孔和复杂穿孔两种发生率大致相等基底间隔多为复杂性预后较简单穿孔差危险因素缺乏侧枝循环 多支病变 高龄 高血压 AMI并发症的诊断与治疗 室间隔穿孔 Left to RightshuntQp Qs 2 1 frequently notalways SV CI Urineoutput Systemichypotension cardiogenicshock HFHemodynamic穿孔大小体循环阻力Right to Le