胎儿卵巢囊肿蒂扭转产前和产后超声表现及病理对照.doc

胎儿卵巢囊肿蒂扭转产前和产后超声表现及病理对照 中华医学超声杂志(电子版)2018年5月第15卷第5期Chin JMed Ultrasound(Electronic Edition),May2018,Vol.15,No.5366?妇产科超声影像学?胎儿卵巢囊肿蒂扭转产前和产后超声表现及病理对照张莉杨小红赵胜陈佩文黄君红伍玉晗DOI10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2018.05.008430070武汉，湖北省妇幼保健院超声诊断科通信作者杨小红，Emailyangxiaohong123163.【摘要】目的总结胎儿卵巢囊肿蒂扭转产前和产后超声声像图特征，并与出生后手术病理检查结果对照分析。 方法xx年1月至xx年6月在湖北省妇幼保健院产前超声检查的173853例孕妇中发现胎儿卵巢囊肿蒂扭转5例（发生率0.003%，5/173853），均于出生后手术病理检查证实。 与手术病理检查结果对照，对胎儿卵巢囊肿蒂扭转产前及产后声像图特征进行总结分析。 结果产前超声显示5例胎儿均为单胎，外生殖器均为女性，晚孕期发现单侧单发腹（盆）腔肿瘤。 其中单纯型囊肿1例，大小3.4cm2.6cm2.3cm，无回声，囊壁薄；复杂型囊肿4例，大小3.4cm3.1cm2.4cm6.2cm5.9cm5.4cm，均呈混合性回声，囊壁厚，囊肿内部均无血供。 产后超声复查显示5例卵巢囊肿中1例缩小，4例增大，位置、囊内容物回声均发生改变，其中3例囊壁增厚、厚薄不均或钙化。 手术探查显示5例卵巢囊肿均发生扭转坏死。 病理镜检示卵巢囊肿出血性梗死部分伴有钙化。 结论胎儿期卵巢囊肿需在出生后复查，发现囊肿大小，位置，囊内容物发生改变时应考虑可能为卵巢囊肿蒂扭转，为临床合理诊治提供依据。 【关键词】超声检查，产前；胎儿；卵巢囊肿；病理学Study onthe prenatal and postnatalultrasound diagnosis of fetal ovarian cyst torsion paredwith pathologyZhang Li,Yang Xiaohong,Zhao Sheng,Chen Peiwen,Huang Junhong,Wu Yuhan.Department ofUltrasound,Maternal andChild HeathHospital ofHubei,Wuhan430070,China Correspondingauthor:Yang Xiaohong,Email:yangxiaohong123163.【Abstract】ObjectiveTo summarizethe sonographicfeatures offetal ovarian cyst andpare withpostnatal pathologyresults.MethodsA totalof173853fetuses wereexamined inour hospitalfrom Januaryxxto Junexx.Five ofthem werediagnosed withovarian cysttorsion and then conf i rmedafter birth.ResultsAll5cases weresingleton,female,and unilateral.One ofthem wassimple cystwith thinwall,andtheother fourwere plextype cystswith thickwall andmixed echoinside.There wasno bloodsupply insidethe cyst.Ovarian torsionnecrosis wereconfirmed duringoperation afterbirth,and hemorrhagicinfarction withcalcif ication weredetected in all cases.ConclusionsFetal ovariancysttorsionshould besuspected,if thesize,location andcontent ofthe cystchanged duringfollow up.It helpsto makerational diagnosisand choosetreatment.【Key words】Ultrasonography,prenatal;Fetal;Ovarian cysts;Pathology女性胎儿中卵巢囊肿是最常见的腹腔内肿块，随着超声技术普及推广和提高，检出率逐年增高1；大多数卵巢囊肿在出生后几个月内自行消退；少数卵巢囊肿可发生罕见的蒂扭转和出血等并发症2-3，造成卵巢输卵管功能丧失。 本研究对湖北省妇幼保健院经手术病理证实为卵巢囊肿蒂扭转5例胎儿的产前及产后超声表现进行分析，为胎儿宫内风险评估和生后合理诊治提供依据。 资料与方法 一、对象xx年1月至xx年6月在湖北省妇幼保健院行产前检查的173853例胎儿中高度怀疑卵巢囊肿蒂扭转5例（发生率为0.003%，5/173853），均于出生后手术病理检查确诊。 5例胎儿母亲年龄分别为 25、 34、 30、 29、28岁，平均年龄（29.23.3）岁；中华医学超声杂志(电子版)2018年5月第15卷第5期Chin JMed Ultrasound(Electronic Edition),May2018,Vol.15,No.5367首次发现盆腹腔肿块的孕周分别为 34、36 1、37 4、36 5、323周，平均孕（35221）周。 5例均为单胎女性胎儿；早孕及中孕期系统超声检查胎儿结构均无异常，生长指标双顶径（biparietal diameter，BPD）、头围（head circumference，HC）；腹围（abdominal circumference，AC）、股骨长径（femur length，FL）、肱骨长径（humerus length，HL）均与临床孕周相符，无合并其他结构畸形；母血清无创DNA或唐氏综合征检查低风险；生育史2例孕1产0，1例孕2产1，1例孕2产0，1例孕3产0；其中1例孕妇合并甲状腺功能减退，5例均无糖尿病及妊娠高血压病史。 二、仪器与方法采用Siemens S2000型和Acuson Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪，腹部二维探头6C2，频率3.55.0MHz，腹部三维探头7CF2，频率3.55.0MHz。 1.产前超声检查孕妇取平卧位行胎儿系统二维超声筛查结构畸形，对外生殖器显示为女性，腹（盆）腔内出现囊性或囊实性肿块（肿块与双肾，肝脏，膀胱关系分界清晰）的胎儿重点观察囊肿位置、形态、大小、回声、血供、边界等，其中3例行肿块三维断层超声成像，5例首次超声检查后2周进行1次复查直至分娩（肿块定位以腹部4区分法为依据）。 2.产后超声检查对产前超声诊断为卵巢囊肿的胎儿均于出生后2h4个月内多次超声跟踪监测至术后1个月，常规扫查腹（盆）腔实质性脏器，重点观察卵巢囊肿大小、位置、外观及内部回声变化，并与产前超声发现的卵巢囊肿大小、位置、回声等变化进行比较。 3.囊肿分型标准参照文献4将胎儿卵巢囊肿声像图表现分为两个类型 （1）单纯型囊肿壁薄、光滑，内透声好，后方回声增强； （2）复杂型囊肿呈混合性回声及无回声，壁较厚，内透声差，含有子囊、分隔等，部分见不规则等回声或高回声。 4.手术、病理检查及超声图像分析5例胎儿出生后均行超声复查及外科手术探查，与手术病理诊断结果对照，对胎儿产前及产后超声图像进行对比分析，总结卵巢囊肿蒂扭转产前及产后超声图像特征。 结果 一、产前超声图像特征1.5例胎儿首次超声检查时卵巢囊肿直径分别为3. 4、3. 4、6. 2、5. 8、3.9cm，其中单纯型囊肿1例，表现为囊壁薄、光滑，囊内透声好，呈无回声区；复杂型囊肿4例；1例合并羊水过多，表现为囊壁厚，囊内透声差，内含无回声、低回声、高回声等混杂回声；并含子囊、沉渣、分隔等。 2.超声复查5例卵巢囊肿均于孕晚期超声检查发现，均为单侧囊肿，2例于2周后复查，超声显示囊肿位置无改变，体积略增大，内部回声增多，且内部出现低回声及少许钙化点。 二、产后超声图像特征5例胎儿出生后超声复查显示囊肿缩小1例，囊肿增大4例；其中3例囊壁增厚、钙化、厚薄不均，囊肿位置及内部回声均有变化；1例腹腔出现少量积液。 5例胎儿卵巢囊肿产前及产后超声表现见表1。 三、手术病理检查5例于出生后 10、 29、 81、 90、105d分别行全麻下开腹手术（1例）和腹腔镜手术（4例）。 其中1例保留患侧输卵管，其余4例均行患侧囊肿卵巢输卵管切除术。 术后病理检查均确诊为卵巢囊肿蒂扭转；5例蒂扭转的囊肿内见出血性梗死，部分伴钙化。 5例患儿产前产后超声表现及病理镜检见图16。 四、随访和预后5例卵巢囊肿蒂扭转的胎儿出生后复查，3例卵巢囊肿出现“液平”，4例囊肿出现多个分隔。 5例患儿手术探查后30d内腹（盆）腔影像学检查均无异常。 讨论胎儿卵巢囊肿多发生于晚孕期，多在产前常规超声检查中发现，其中单侧卵巢囊肿多见，左、右侧别无差别，直径约210cm，孕期内囊肿大小可变化；多数在出生后可自行消退，无需手术治疗，少数发生囊肿蒂扭转、破裂及胃肠道梗阻等并发症需外科手术处理。 胎儿卵巢囊肿常规超声显示为下腹部类圆形囊性肿物，无血供或少血供。 声像图主要表现为单纯型和复杂型。 单纯型囊肿壁薄、光滑，囊内透声好；复杂型囊肿壁厚，囊内透声差，并含子囊、沉渣、分隔等。 本研究中5例胎儿卵巢囊肿均于孕晚期超声检查发现，均为单侧囊肿，1例为单纯型囊肿，4例为复杂型囊肿；2例于首次超声检查后2周复查显示囊肿位置无改变，体积略增大，内部出现低回中华医学超声杂志(电子版)2018年5月第15卷第5期Chin JMed Ultrasound(Electronic Edition),May2018,Vol.15,No.5368声及少许钙化点；3例超声复查囊肿无变化。 5例胎儿产前及产后随访的超声表现与文献报道一致4。 卵巢囊肿常见的并发症包括蒂扭转、出血、破裂、腹水、压迫脏器等，其中囊肿蒂扭转是最常见和最严重的并发症，可能导致卵巢梗死和盆腔脏器粘连。 一些学者认为卵巢囊肿蒂扭转的典型超声表15例胎儿卵巢囊肿产前及产后超声表现孕妇年龄（岁）孕周（周）囊肿类型卵巢囊肿产前超声表现位置直径（cm）囊壁内部回声分隔液平血供34361单纯型右下腹3.4单层薄壁无回声无无无28323复杂型左上腹3.9单层厚壁无回声及高回声有有无2534复杂型右上腹3.4单层厚壁低回声及无回声无无无29365复杂型左上腹5.8单层厚壁无回声及实性回声有有无30374复杂型左下腹6.2壁厚薄不均无回声及团状回声有无无孕妇年龄（岁）孕周（周）首次复查（d）卵巢囊肿产后超声表现位置直径（cm）囊壁内部回声分隔液平血供3436126右上腹3.2增厚低回声多无无283234右下腹4.3厚薄不均、钙化密集点状无无无25341右下腹4.2无密集点状多无无2936510右下腹6.0无密集点状有无无3037429右下腹6.5钙化无多有无注M为肿物；RC为右下腹囊肿；LM为左下腹囊肿图13孕361周胎儿右下腹单纯性囊肿产前超声声像图及术后病理镜检图。 图1产前声像图示胎儿右下腹单纯性囊肿，壁薄，内透声好；图2出生后26d复查示左下腹囊肿呈混合性回声，壁厚，内有无回声及等回声区；图3术后病理镜检示囊壁灶性钙化（HE100）图46孕365周胎儿左上腹混合性囊肿产前超声声像图及术后病理镜检图；图4产前声像图示胎儿腹部混合性囊肿；图5出生后10d超声复查示右下腹混合性包块，内呈“渔网征”；图6术后病理镜检示囊壁灶性钙化（HE100）中华医学超声杂志(电子版)2018年5月第15卷第5期Chin JMed Ultrasound(Electronic Edition),May2018,Vol.15,No.5369表现为5 （1）囊肿内见碎屑及液平； （2）囊肿伴血凝块； （3）囊肿内分隔伴或不伴细小点状回声； （4）囊肿呈实性。 文献报道囊肿出现“液平”是由于囊肿蒂扭转缺血梗塞引起的液性血肿6，网状分隔形成与急性期囊肿内出血和囊内回声共同演变有关7-8；一些研究证实囊肿内出血与囊肿蒂扭转密切相关9。 本研究中3例卵巢囊肿在新生儿期间出现“液平”，4例囊肿出现多个分隔；而卵巢囊肿“自截”并发症较罕见，可作为钙化灶或无钙化腹部包块在腹腔游离10-11，但也与卵巢囊肿蒂扭转有关。 本研究中5例首次超声检查后18d内复查显示囊肿位置改变，术中探查证实3例自截，1例卵巢囊肿蒂扭转360，1例卵巢囊肿蒂扭转1080。 有学者认为卵巢囊肿长径4cm较易发生扭转12-13，也有学者认为复杂型卵巢囊肿易发生扭转14，但复杂型囊肿也有可能自然消退15，本研究5例胎儿中3例4cm的单纯型和复杂型卵巢囊肿发生蒂扭转，其位置改变、囊内蜂窝状分隔及“液平”形成高度提示发生囊肿蒂扭转，5例均在新生儿期发生卵巢囊肿蒂扭转。 胎儿卵巢囊肿需与肠重复畸形、脐带尿囊囊肿、肠系膜囊性淋巴管瘤和畸胎瘤等声像图相鉴别。 肠重复畸形为囊壁相对较厚且有低回声肌层结构；脐带尿囊囊肿为下腹部脐带根部“葫芦形”无回声，脐动脉走形于囊肿两侧16；肠系膜囊性淋巴管瘤为肠管间囊性肿物，呈多房分隔，囊壁薄，边界不清晰17。 在新生儿期发生卵巢囊肿蒂扭转的小婴儿不能自述，且临床症状不明显，腹部体征主要为腹痛、腹胀及腹部包块，囊肿扭转、坏死常不能显示18。 因此，产后对患儿进行超声连续监测非常必要，能及时发现囊肿蒂扭转的迹象，为临床合理诊治提供依据。 目前，卵巢囊肿围产期管理国内外尚无统一标准，可行产前或产后囊肿穿刺抽吸、新生儿手术、单纯超声保守监测。 超声定期复查发现囊肿大小、位置、内容物改变时应首先考虑可能是囊肿蒂扭转，并及时给予临床处理，以保留患儿的生育功能。 参考文献1Heling KS,Chaoui R,Kirchmair F,et al.Fetal ovarian cysts:prenatal diagnosis,management andpostnatal outeJ.Ultrasound ObstetGynecol,xx,20 (1):47-50.2Brandt ML,Helmrath MA.Ovarian cystsin infantsand childrenJ.Semin Pediatr Surg,xx,14 (2):78-85.3Mostofian E,Ornvold K,Latchaw L,et al.Prenatal sonographicdiagnosisofabdominal mesentericlymphangiomaJ.J UltrasoundMed,xx,23 (1):129-132.4Monnery-NochME,Auber F,Jouannic JM,et al.Fetal andneonatal ovariancysts:is surgeryindicated?J.Prenat Diagn,xx,28 (1):15-20.5Kim HS,Yoo SY,Cha MJ,et al.Diagnosis ofneonatal ovarian torsion:Emphasis on prenatalandpostnatal sonographicfindingsJ.J ClinUltrasound,xx,44 (5):290-297.6Yokoyama Y,Kagiya A,Ozaki T,et al.Two casesof twistedfetal ovariancystsJ.J ObstetGynaecol Res,1996,22 (1):85-88.7McKenzie AS,Dyer RB.ThefishappearanceJ.Abdom Imaging,xx,40 (6):2058-2059.8Swire MN,Castro-Aragon I,Levine 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