护理文书书写规范及要求PPT课件.ppt

护理文书书写规范 一 概念 护理文书包括 1 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴 体现护理工作核心制度 护理工作管理规范 护理文书管理相关制度 临床护理文书规范 和 临床护理技术规范 的具体实施 是重要的法定资料 二 护理文书的作用 2 是评价临床医疗护理质量的依据 评价病房护理管理质量的依据 评价护士专业能力的依据 3 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用 4 在医疗护理团队内部各成员之间传达 传递患者的重要信息 是医疗护理诊断 判断病情变化 制定医疗护理方案的重要依据 护理文书的作用 5 反映护士的依法执业行为 护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 服务和实行某种患者安全管理的护理行为 护理文书的作用 三 基本要求 1 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 2 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写文字要求 3 文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 4 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 在划线的错字上方修改 并注明时间 签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任 修改时用红色水笔修改并签名及时间 修改要求 5 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名 6 实习护士 进修护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 带教老师 实习护士 需修改时用红色笔修改并签名及时间 书写权限要求 确保医疗病程记录与护理记录的一致性 因抢救危重患者而未及时书写的记录 相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记 护理文书使用蓝黑墨水笔或签字笔书写 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印 手写签名 其他 存在问题 书写的具体要求 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 体温单质量标准 1 入院 手术 分娩 转科 死亡 出院及二次手术时间填写规范 体温单绘制清晰 规范 2 入院前三天测4次体温 6 10 14 18 术前一天 术后三天测4次体温 体温未测中断绘制 护理记录单上注明原因 测通温时如患者未在病房 有补记和顺延记录 3 体温在37 5 38 4之间 测4次 日至正常 38 5 1次 4小时至正常 高热患者有降温后的复测记录 4 下栏各项目填写准确 三天未解大便者有处理措施 一 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 二 一般项目栏包括 日期 住院第一日填写格式为 年 月 日 例如 2007 05 01 其余6天 只填写日期填写 日 遇到新的月份和新加页填写月 日 03 26 遇到新的年度 写年 月 日 手术天数 手术病人当日用红笔在40 42 相应时间栏内填写手术 不写时间 手术次日开始记数 连续填写14日 如在14日内患者行第二次手术 则将第1次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 直到二次手术的第14日止 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏 呼吸记录区 三 生命体征绘制栏 1 40 42 之间的记录 红色笔在40 42 之间纵向填写 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡精确到分钟 转入时间由转入科室填写 体温 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 体温 4 体温不升时 可将 不升 二字写在35 以下 5 物理降温30分钟测量的体温以 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 新入 手术病人每日4次测量体温 连续三天 正常改为每日1次 危 重病人每日至少测量6 4次 至停医嘱 根据病情变化随时测量 38 5 热病人每日至少测量4次体温 正常后连续测量3天 高热病人 38 5 以上 每日至少测量6次体温 正常后连续测量3天 一般病人常规每日测量1次体温 体温测量的频次 患者外出或请假后的表示方法 如病人外出 超过24小时未归 每日在体温单相应的时间段注 外出 直至返院 返院时 要测当时的体温 脉搏 呼吸 并画在体温单最近的时间段内 外出前与返院后测得的体温 脉搏 呼吸不连线 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 脉搏 3 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红直线填满 4 起博心率用 H 表示 脉搏 呼吸 1 将实际测量的呼吸次数 以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写 第一次记录在上方 2 使用呼吸机患者的呼吸以R表示 在体温单相应呼吸栏内顶格画R 血压 1 单位 毫米汞柱 mmHg 2 记录方式 收缩压 舒张压 3 记录频次 新入院患者及时测量血压并记录 常规每周测量并记录一次 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压需标注 栏目内每日可记录两次 若测量两次以上可记录在护理记录单 手术前血压写在前面 术后血压写在后面 特殊项目栏 入量 1 单位 毫升 ml 2 记录频次 记前一日24小时的总入量在相应日期栏内 每天记录1次 不足24小时按实际时间记录 量 时间 小时数 如1500 13 出量 1 单位 毫升 ml 或次 日 2 包括尿量 呕吐量 大便 各种引流液等 3 记录方法 将24小时总出量记录前一日期栏内 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 5 导尿以 C 表示 小便失禁以 表示 长期留置尿管尿量记录 量 C 例如 1500 C 表示导尿患者排尿1500ml 小便 大便 1 单位 克 g 或次 日 2 记录频次 记前一日的大便次数 每天记录1次 将次数或总量记录在相应日期栏内 3 其他情况 灌肠后大便以 E 表示 N E 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 12 E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 1 2E表示2次灌肠后解一次 E 表示灌肠后大便多次 表示大便失禁 表示人工肛门 体重 1 单位 千克 kg 2 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录 3 特殊情况 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 及 卧床 表示 空格栏 可根据病情需要填写增加的观察内容和项目 如记录管路情况 腹围 药物过敏 医嘱单 医嘱单质量要求 1 医嘱处理及时准确 需皮试的医嘱执行后及时在病历上选择结果 2 临时医嘱要及时准确 正确抄写 与医嘱单相符 执行后及时签名 医嘱的处理原则 1 护士在处理医嘱的过程中 应认真 细致 及时 准确 字迹整齐 清楚 2 先急后缓 先临时后长期 先执行后抄写 3 所有医嘱必须有医生签名方为有效 一般情况下不执行口头医嘱4 处理医嘱如有疑问应核对清楚无误方可执行 5 严格执行查对制度 长期医嘱单 护士只签名 不写执行时间 长期医嘱执行单不归入病历 但需要规范签名 科室自行保管半年 以备查 Prn 长期备用医嘱 吸痰 吸氧等 护理记录要有体现 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长期医嘱单上 医师开出分娩 手术 转科等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 长期医嘱单 临时医嘱单 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟内执行 临时备用的 SOS 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名 输血及血液制品需两人核对后方可执行 两名核对者均在签名栏内签名 各种药物过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 其执行时间栏内签做皮试的时间 阳性结果 阴性结果 护理记录单 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录质量标准 1 首次记录在入院后30分钟内完成 记录入院方式 意识 阳性症状和体征等 2 病情观察 各项目评估全面 及时 体现问题 措施和效果评价一体化 体现专科疾病特点 反映病人身 心 健康需要 异常情况 特殊治疗护理措施记录及时 3 按照不同护理级别记录时限要求定期评估和记录病情 4 危重患者有护理计划 出入量记录规范 5 抢救记录在抢救结束6小时内据实补记 医护一致 转科 出院等有小结 护理记录书写原则 做什么写什么 写什么做什么 有因有果 有转归 电视剧 体现专科特点 适用范围 楣栏填写 科室 病人姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 入院日期 护理记录单 项目栏 一 意识 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊 谵妄状态等等 直接录 护理记录单 七 吸氧单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 八 出入量1 入量入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 2 出量出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 必要时 写明颜色 性状 总结出入量 除记录量 还需将其颜色性质记录在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生 九 皮肤 完好 受损 皮疹 压疮 皮下出血等 十 管路护理根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 护理记录单 十一 病情观察记录的内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 特殊用药 记录用药名称 剂量 速度 时间及途径 抢救记录 首次护理记录内容 模式 入院时间 方式 原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 住院护理记录 模式 病情变化 主诉症状 手术患者术前 术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 病情记录要点 运用P I O思路描述 护理记录单 转科护理记录生命体征 目前治疗 病人现阶段存在的护理问题 采取的护理措施 皮肤情况 管路情况 出院护理记录出院时间 护理指导 健康宣教 护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据 涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 护理记录书写常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细 不及时或无记录 不使用医学用语 自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 护理记录书写常见问题 错字 别字 漏字 字迹潦草 无法辨认和涂改 不规范编写 继观等 替别人