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文档简介

2018年第一季度护理安全分析会 护理部2018年4月 不良事件案例 第一季度各科室共上报不良事件54例其中2级不良事件 2例 DVT1例自杀未遂1例 3级不良事件 33例有效拦截事件 9例1月份 19例2月份 17例3月份 18例 1月不良事件分布图 给药错误案例分析 用药错误PDCA 2月不良事件分布图 跌倒发生 护士 巡视不到位 健康指导不到位 交接班未及时 评估不到位 责任心不强 物 卫生间积水 地面太滑 病人穿拖鞋 患者 饮水较多 未及时按铃协助 视物不清 视力检查过低 行动不便 无家属 主观意识不到位 方法 未及时有效的宣教 无预警 培训不到位 3月不良事件分布图 患者自杀未遂案例分析 自杀未遂 病人因素 社会家庭因素 科室管理 缺乏家庭温暖 心理负担重 对治疗缺乏信心 医护因素 与患者沟通交流不够 心理健康教育及疏导不到位 未制定自杀风险评估表 相关知识培训及考核不到位 陪护防范意识薄弱 心理变化观察不到位 未能及时启动风险预案 疾病折磨 家庭关系不和谐 护士年轻缺乏经验 第一季度不良事件对比图 不良事件发生相关因素 护理安全质量持续改进 谢谢 谢谢 谢谢您的观看
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