落实核心制度PPT课件.ppt

落实核心制度保证医疗质量安全 安陆市普爱医院医务科 1 由规矩说起 没有规矩不能成方圆 2 医疗质量安全现状 建立了较为完备的制度和管理体系工作现状不容忽视1 医务人员对制度认知度较低2 日常工作中制度执行力不够3 医疗质量安全事件时有发生 3 执行医疗核心制度具有十分重要的现实意义 建立良好的医疗工作流程规范医疗行为提高医疗质量 保证医疗安全 4 医疗核心制度要点解读 有哪些核心制度一 首诊医师负责制度二 三级医师查房制度三 病例讨论制度四 会诊制度五 急危患者抢救制度六 手术分级管理制度七 手术前病例讨论制度 5 医疗核心制度要点解读 八 查对制度九 病历书写及管理制度十 交接班制度十一 新技术管理制度十二 医患沟通制度十三 分级护理制度十四 临床用血管理制度 6 首诊负责制度 患者首先就诊科室为首诊科室第一个接诊病人的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好病人诊疗工作 包括采集病史 体格检查 初步诊断 初步处理 处置 会诊 转诊 收住院 并认真书写病历 7 首诊负责制度 积极抢救急危重症患者病情涉及多个科室者 在暂时没有明确主要负责科室前 由首诊科室 首诊医师负责诊治 其他科室和医师不得擅自离开首诊医师有决定并组织相关人员会诊和决定病人收治科室权利病人需转院时 应由有相应资质和决定权的医师决定病人需转科 转院时 首诊科室和医师必须陪护和随时做好前就准备 并办好交接手续 8 首诊负责制度 首诊医师对病人处置和去向应做好记录 备查首诊医师下班时应与接班医师做好交接坚决杜绝科室或医务人员间推诿病人 9 三级医师查房制度 三级医师是医院医疗组织和保障的最基本体系住院医师实行24小时负责制 新入院病人必须在8小时以内查看 并根据病人病情变化 随时查看病人 每日至少两次主治医师对于一般入院病人应在48小时以内查看病人 急危重症病人入院后要及时查房 日常查房每日一次 10 三级医师查房制度 主任 副主任 医师每周至少查房两次 新入院病人应在72小时以内至少查看一次 对危重或疑难病人 下级医师要求时 应随时查看 三级医师逐级负责1 上级医师对下级医师负有带教指导和安全质量把关责任2 下级医师必须服从和接受上级医师指导 上级医师查房前要做好充分准备 遇问题要主动向上级医师请示汇报 要认真贯彻上级医师指导意见3 出现医疗质量安全事件追究连带责任 11 三级医师查房制度 查房内容1 住院医师查房 要求重点巡视急危重 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 核查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱 次晨特殊检查的医嘱 询问 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 饮食等方面的意见 2 主治医师查房 要求对所管患者进行系统查房 尤其对新入院 急危重 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 听取住院医师和护士的意见 倾听患者的陈述 检查病历 了解患者病情变化并征求对医疗 护理 饮食等的意见 核查医嘱执行情况及治疗效果 12 三级医师查房制度 查房内容3 主任医师 副主任医师 查房 要解决疑难病例及问题 审查对新入院 重危患者的诊断 诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 医疗 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 决定患者出院 转院等 13 三级医师查房制度 查房 特别提示医疗业务工作中最普通的工作技术含量最高的工作最能体现医师工作态度 工作能力和水平保障医疗质量安全化解医患矛盾的重要环节务必高度重视 认真完成 14 危重患者抢救制度 危重患者抢救的基本原则 及时 快速 准确 无误抢救室基本要求 制度完善 设备设施齐全 性能良好 处于应急备用状态 五定 15 危重患者抢救制度 科室应该制定危重患者抢救应急预案和技术规范应急抢救由现场资质最高者主持 上级医师必须尽快赶到现场 16 危重患者抢救制度 抢救中口头医嘱护士执行前 必须口头复述一遍并得到认可方可执行抢救中病人的病情要适时与亲属进行沟通 书面沟通应要求亲属签字亲属拒绝进行检查 治疗的 应向亲属告知风险并要求签字表明意愿及时书写抢救记录 因抢救未能及时书写的 应在抢救结束6小时以内据实补记 并加以注明任何科室 个人不得以任何理由拒绝或拖延危重患者抢救 17 会诊制度 门诊会诊 由首诊医师在完成初步诊断后 以书面形式提出 一般患者由病人持病历自行到相应科室会诊 急重症患者由首诊医师陪同病人到相应科室或邀请相应科室医师到本科室完成会诊急诊会诊 可电话或以标注有 紧急 的会诊单邀请 受邀科室医师必须于15分钟以内到达邀请科室院内病人会诊 一般会诊由受邀科室安排主治及以上职称医务人员于24小时以内完成 院外会诊 按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 执行 会诊前必须得到医务科或分管院长批准 未经批准视同非法行医 18 会诊制度 特别提示邀请科室 1 重视会诊在诊疗中的积极意义2 凡请会诊均应做好会诊准备并陪同进行3 会诊单必须详细介绍病史 提出会诊具体目的要求4 会诊后应尽快落实会诊意见 19 会诊制度 特别提示受邀请科室 1 会诊人员应具有相应资质2 必须在规定时间完成3 会诊后要以书面形式提出诊断 治疗具体意见 20 查对制度 查对制度贯穿病人诊疗全程各科室都应有结合自身特点制定的 适用于不同环节的查对制度医师 开医嘱 处方及实施诊疗时要查对护理 执行医嘱 发放和使用药品 血液制品时 三查十对 药剂 配置 发放药品时要 四查十对一交待 检验 输血 收取标本 发放检验结果和血液制品要查对 21 查对制度 手术 麻醉 麻醉和手术前要核对病人身份 手术部位 手术和麻醉方式 手术结束时要核对手术物品手术安全核对表一定要在认真核对后填写和签字 22 值班与交接班制度 值班人员必须是具有本专业执业资质的医务人员值班人员必须尽职尽责 不得擅离职守本院病区均实行 小时值班制 值班人员分一线 二线值班和医院总值班 值班医师应按时接班 听取交班医师关于值班情况的介绍 接受交班医师交办的医疗工作 并作好急 危 重患者病情观察及医疗措施的记录 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师 二线值班医师应及时指导处理 二线值班人员遇急危重症抢救等事件必须随叫随到 不允许电话 遥控 二线班医师不能解决的困难 应报告本科室主任寻求指导处理 必要时报告医院总值班协调处理 23 值班与交接班制度 急 危 重症以及新入院病人的交接班应在病床前完成交接班内容必须完整详实 并做好交接班记录值班时遇医疗质量安全 突发公共卫生 传染病暴发 三人以上中毒或伤亡等 等重大事件 必须及时报告医院总值班 24 值班与交接班制度 特别提示 交接班程序是保证医疗救治连续有序进行的必要措施 必须得到有效落实交接班记录是医疗事故发生后责任划分的重要依据 需要认真记录和签字接班不到不能走 交班记录没签字不能走 25 病例讨论制度 适用范围 凡确诊困难 疗效不确切 二级以上手术 毁损性手术 使用新诊疗技术等病例 都必须及时进行病例讨论讨论目的 1 分析病人病情 明确诊断 制定诊疗方案和提出具体治疗意见2 判断病人预后3 提高医务人员的业务技术水平 26 病例讨论制度 未确诊病例讨论 三天未确诊 治疗组讨论 七天未确诊 全科讨论疗效不确切病例 经治三天无确切疗效 治疗组讨论 经治七天无确切疗效 全科讨论 27 病例讨论制度 全院病例讨论 病人经治一周以上不能确诊或虽确诊但无明确疗效病人病情复杂或病变涉及多个学科科主任或主任 副主任 医师认为病人病情特殊 需要会诊者 28 病例讨论制度 病例讨论程序小组讨论 经治医师提起 治疗组长主持 治疗组全员参加全科讨论 治疗组长提起 科主任主持 全科医师及护士长参加全院讨论 科主任提起并报医务科 医务科召集并主持 相关学科医务人员参加 29 病例讨论制度 做好病例讨论记录1 时间 地点 主持人 参加人员2 病人病情情况 一般情况 诊断 治疗及治疗反应 3 讨论目的4 讨论意见 具体意见 5 主持人总结意见 病人病情 后期检查 治疗用药具体意见 6 记录人签字 30 术前病例讨论制度 适用范围 1 所有二级及以上手术病例2 病人病情危重或病情复杂3 有影响手术 麻醉安全或效果的基础疾病4 手术难度较大5 重要器官切除或毁损性 致残性手术6 新开展手术7 特殊身份病人手术 31 术前病例讨论制度 讨论内容 1 病人病情情况2 明确诊断3 是否具备手术指征 时机 条件4 有无手术禁忌症5 手术准备情况6 手术方案7 麻醉 围手术期可能存在的风险及防范处理措施 32 术前病例讨论制度 8 术后主要治疗和护理措施9 备血预估及用血 33 死亡病例讨论 适应范围 所有入院后死亡病例讨论内容 1 病人病情情况2 诊断治疗 包括死亡前抢救 分析3 导致死亡的原因4 死亡诊断5 应该吸取的经验教训 34 死亡病例讨论 讨论时间 一般病例 一周以内特殊情况 24小时以内尸检 病检病例 报告发出后一周以内讨论记录 记录为两份一份随病历归档 一份记录在 死亡病例讨论记录簿 对讨论内容要注意保密 35 新技术准入制度 新技术的概念和分类概念 凡新开展本院原未开展医疗技术 包括诊断 治疗 均视为新技术 分类 第一类 安全性 有效性确切 医院通过常规管理能够保证其安全性和有效性的技术第二类 安全性 有效性确切 但涉及一定医学伦理问题或风险较高 医疗卫生行政主管部门认为应该加以控制管理的技术 36 新技术准入制度 第三类 安全性 有效性尚需经规范临床试验研究进一步验证或安全性 有效性确切 但涉及重大伦理问题或者高风险 或者需要使用稀缺资源 或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术 卫生行政部门应当严加管理的技术 37 新技术准入制度 新技术准入要求 1 必须符合国家法律法规和伦理道德要求2 必须与医院等级 功能 任务一致3 必须是相关新技术目录中的有关技术项目4 不得开展安全性 有效性未经临床验证的技术项目5 要与科室技术水平相当6 不得超越业务及范围开展新技术 38 新技术准入制度 审批程序 1 科室论证 提出书面申请报告 附可行性论证报告 交医务科2 医院质量安全委员会 医院医学伦理学委员会专家讨论通过3 医院领导审批4 医务科备案并通知有关科室试应用 39 新技术准入制度 应用后监管 1 医务科 质控科应对进入临床应用的新技术进行安全质量监管2 应用科室要对该技术定期进行安全性 有效性 经济效益进行评价 并上报医务科存档新技术中止应用的7种情况 1 新技术已被卫生部废止或禁用2 主要技术人员和设备设施或其他辅助条件条件发生变化 该技术不能正常应用与临床 40 新技术准入制度 3 发生与该技术直接相关的严重医疗质量安全事件4 该技术存在严重医疗质量安全隐患5 该技术存在医学伦理学缺陷6 该技术经应用后临床效果不确切的7 省级以上的卫生行政部门规定的其他情形 41 新技术准入制度 尊重患者的知情同意权 选择权 并签署知情同意书被停止应用的技术若要重新应用 应重新申请准入审批经批称准应用的新技术如不能按时开展 申请科室应以书面形式说明原因 并向医务科报告 42 手术分级管理制度 手术分级应与医院等级 功能 任务相一致分级 医师分级 按照医师资质和实际工作水平能力认定个人申请 科室讨论同意 医院手术分级管理部门审批实行定期认定 动态管理 43 手术分级管理制度 手术分级 依据手术难度和风险分为四级1 四级手术 手术过程简单 难度低 风险较低的普通手术 44 手术分级管理制度 2 三级级手术 手术过程复杂程度一般 有一定难度和风险的手术3 二级级手术 手术过程较复杂 难度较大 风险较高的手术4 一级手术 手术过程复杂 难度大 风险较高的重大手术 45 手术分级管理制度 分级管理按照医师被认定的手术权限与手术级别挂钩 手术权限和手术级别相对应紧急情况下的抢救性手术 医师可以超越手术权限 但术前应报请上级医师或科主任参与 并在得到批准授权时方可施术原则上医院每两年对手术分级进行一次调整 46 手术分级管理制度 分级管理的实施1 施行手术审批制度 所有手术逐级审批 上级医师对下级医师手术有审批和决定权 并负连带责任2 手术室是我院手术分级管理的落实关键环节 手术室有权审核手术医师的手术权限与手术级别是否相符 有权停止非紧急情况下的医师越级手术 并向医务科和分管院长报告 3 科室要严把手术审查关 杜绝随意越权手术4 对不经报告批准 擅自越权手术 可处以暂停手术资格 降低手术级别 对造成医疗事故纠纷者 视情节轻重 实行责任追究 47 重大及特殊手术审批制度 适应范围 凡遇重大 高危 疑难 重要脏器切除 毁容 致残手术 新开展手术和特殊身份病人手术 外请专家教授手术均必须进行审批审批程序 科内术前讨论 填写手术审批表 医务科审批 分管业务院长审批 充分准备后开展手术 48 重大及特殊手术审批制度 急诊抢救性手术 手术医师在电话报告科主任 医务科或医院总值班 必要时可直接报告分管业务院长 获批准后 可先行手术治疗 术后再补办手续 49 病历书写及管理制度 病历书写另设专题讲解 病历管理制度门诊病历管理住院病历管理病例归档管理 50 分级护理制度 护理专题讲解 51 临床用血审核制度 以 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 为准则严把五关 促进安全 有效 合理用血 1 输血前检查关2 知情同意关3 输血前动员关4 输血审批关5 输血后评估关 52 医患沟通制度 基本要求1 充分尊重患者知情 选择权2 及时 客观 真实 准确 完整 规范沟通内容 1 了解病人病情 告知病人病情实况 包括转归 2 告知诊断及治疗方案 了解病人诊疗要求和意见3 告知通过诊疗病人可能获得的利益和诊疗措施存在的风险 请病人表达对治疗方案的意愿 53 医患沟通制度 沟通方式直接沟通 医患之间直接对话 适宜于病人意识清楚 有完全民事行为能力 病情较轻者间接沟通 医务人员与病人亲属或监护人对话 适宜于病人意识障碍或其他影响病人民事行为能力的情况 54 医患沟通制度 沟通技巧1 一心倾听 多听病人或家