遵循基层指南加强血压管理PPT课件.pptx

遵循基层指南 加强血压管理 2014中国高血压基层管理指南 要点解读 2020 3 19 1 目录 高血压病的流行和防治现况 1 Clicktoaddtitleinhere 2 遵循基层指南 促进血压达标 3 从血压管理理念变迁解读 指南 更新要点 2020 3 19 2 中国国情和特点 发展中国家 经济发展不平衡 医疗资源不均衡我国每年新增高血压1000万 现患高血压2 7亿我国是脑卒中高发地区 卒中 心梗发病比例 5 1 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群 每人12g盐 日 高钠低钾是特点高血压伴糖尿病 血脂异常的患者增多 2020 3 19 3 治疗控制率偏低 不达标是中国高血压治疗的痛点 高血压知晓 治疗 控制三率仍然较低 加强中国高血压患者血压管理刻不容缓 数据来源 中国心血管病报告2014 2020 3 19 4 基层医生是高血压防治的主力军 城镇社区40 我国2 7亿高血压患者应就诊区域分布 50 分布在乡村 1 05亿人 1 35亿人 3千万人 2020 3 19 5 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 降压治疗要达标 主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡高血压防治是社会工程 政府主导 媒体宣传教育 专家指导培训 企业支持参与 基层实施落实 2020 3 19 6 目录 高血压病的流行和防治现况 1 遵循基层指南 促进血压达标 3 2 从血压管理理念变迁解读 指南 更新要点 2020 3 19 7 1 治疗策略 从治疗到管理2 血压监测 从诊断到评估3 降压治疗 从复杂到简单 2020 3 19 8 高血压治疗策略的变迁 从治疗到管理 回顾高血压指南的变迁 可以看到高血压治疗策略由治疗到管理的变迁 高血压指南更新 2013年 2020 3 19 9 2014中国基层指南更新的最大亮点 标题由 防治 改为 管理 2009年基层版中国高血压防治指南 更名为2014年 中国高血压基层管理指南 重点在于从 防治 到 管理 的更改 这种调整是对高血压防治大趋势的顺应 中国高血压防治指南 2009年基层版 中国高血压基层管理指南 2014年修订版 指南更新 2020 3 19 10 我国部分社区综合防治高血压成效显著 社区卫生服务中心 CHSC 在我国初级慢性病管理中具有重要作用 自2007年 高血压病人管理被纳入每家CHSC的基本服务项目 规定对于高血压患者每人每年面对面随访4次 对于体检人群每年随访1次成都玉林CHSC社区健康服务项目 2004年启动 纳入3389例高血压患者 9年间丢失3 3 经过社区健康服务项目管理 整体收缩压和舒张压的控制率逐年上升若能持续管理33 25个月 血压控制率从32 提高到85 ChenXJ GaoXL YouGY etal HigherbloodpressurecontrolrateinareallifemanagementprogramprovidedbythecommunityhealthservicecenterinChina J BMCpublichealth 2014 14 1 801 2020 3 19 11 1 治疗策略 从治疗到管理2 血压监测 从诊断到评估3 降压治疗 从复杂到简单 2020 3 19 12 高血压的预防面对公众 发展政策 创建支持性环境 改变不良行为和生活习惯 针对高血压及其危险因素开展健康教育 防止高血压发生 倡导人人知晓自己的血压 提高人群高血压知晓率 指南更新要点 指南更新 2014 中国和世界高血压日活动主题是 知晓您的血压 世界高血压联盟建议该主题至少保留至2018年 以强调使所有成年人都定期测量他们的血压 可见 让每一个居民 解自身血压极其重要 2020 3 19 13 普通人群与易患人群的筛查要求 普通人群筛查健康成年人每2年至少测量1次血压 最好每年测量1次医疗机构对35岁以上患者实行首诊血压测量制度充分利用各种机会性筛查 单位体检 普查等 易患人群筛查易患人群具有危险因素的人群一般要求每半年测量血压1次提倡家庭自测血压利用各种机会性筛查测量血压 指南要点 2020 3 19 14 3种不同血压测量方法的特点 来自 中国血压测量指南 2020 3 19 15 家庭自测规范化的血压测量要点 家庭自测血压值一般低于诊所血压值 正常上限 135 85mmHg 相对应于诊所血压140 90mmHg 治疗目标 135 85mmHg 对新诊断的高血压 建议连续监测血压7天 每天早晚各1次 每次测量2 3遍取平均值 去掉第1天血压值 取后6天血压平均值作为治疗参考 血压稳定后 建议每周固定1天自测血压 于早上起床后1小时 服降压药前测坐位血压 血压不稳定或未达标的 建议增加家庭血压测量的频率 指南要点 2020 3 19 16 根据危险分层将低危 中危 高危患者分为一 二 三级管理 根据不同级别 不同项目 定期进行随访和监测 其频率各不相同 规范化的血压测量方法要点 指南要点 2020 3 19 17 1 治疗策略 从治疗到管理2 血压监测 从诊断到评估3 降压治疗 从复杂到简单 2020 3 19 18 简化管理目标值 指南更新要点 将血压调整140 90目标值之下更利于简化临床医生对高血压患者的管理 同时也保证患者的远期心血管获益 指南更新 2009年基层版指南 2014年基层版指南 2020 3 19 19 简化管理流程 指南更新要点 根据危险分层将低危 中危 高危患者分为一 二 三级管理 根据不同级别 不同项目 定期进行随访和监测 其频率各不相同 指南更新 2009年基层版指南 2014年基层版指南 根据患者血压是否达标分为一 二级管理 血压达标者 每3个月随访1次 血压未达标者 每2 4周随访1次 根据危险分层将低危 中危 高危患者分为一 二 三级管理 根据不同级别 不同项目 定期进行随访和监测 其频率各不相同 2020 3 19 20 总结 基层指南更新要点 指南标题由 防治 改为 管理 定期测量血压 将人群中的未知的高血压检测出来 提高人群高血压知晓率强调患者自我管理 积极推荐患者进行家庭血压测量规范测量血压 推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动 电子 血压计高血压治疗的血压目标是小于140 90mmHg随访中根据血压是否达标决定随访频率 血压达标者3个月随访一次 未达标者2 4周随访一次 治疗策略 从治疗到管理 血压监测 从诊断到评估 降压治疗 从复杂到简单 指南更新 2020 3 19 21 目录 高血压病的流行和防治现况 1 Clicktoaddtitleinhere 2 从血压管理理念变迁解读 指南 更新要点 3 遵循基层指南 促进血压达标 2020 3 19 22 指南更新 降压目标为降低卒中发生 2020 3 19 23 简化危险分层项目内容 指南要点 2020 3 19 24 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 本基层指南将 中国高血压防治指南2010 中的高危和很高危合并为高危 指南要点 2020 3 19 25 何时启动药物降压治疗 初诊断的高血压患者 要根据CVD危险分层来决定何时开始服用降压药 指南要点 2020 3 19 26 用药原则 根据危险分层将低危 中危 高危患者分为一 二 三级管理 根据不同级别 不同项目 定期进行随访和监测 其频率各不相同 指南要点 小剂量开始采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小 对2级以上的高血压患者 起始也可以用常规剂量 新增 尽量用长效药为了有效地防止靶器官损害 要求每天24h内血压稳定于目标范围内 积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物 联合用药为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗 个体化治疗根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药 2020 3 19 27 2014基层指南推荐促进血压达标的四大措施 指南强调 尽量使用联合治疗或复方制剂尽量使用长效药加强随访管理 前面提及 及时调整治疗措施 加量或加另一种药 2020 3 19 28 尽量使用联合治疗或复方制剂 指南推荐的促进血压达标措施 2020 3 19 29 联合治疗可使80 以上的病人达标 而单药治疗只能控制40 50 的病人血压联合治疗干预多种机理 而单药只干预一种机理减少或抵销不良反应两种互补的降压药低剂量联合应用 最大程度血压控制 而不良反应最少不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 联合用药优势明显 2020 3 19 30 160 100mmHg患者起始联合治疗 对2级或2级以上高血压或高于目标血压20 10mmHg的高危患者 可起始用小剂量联合治疗或复方制剂 指南要点 2020 3 19 31 指南要点 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方制剂 其优点是使用方便 有利于提高患者的治疗依从性 2020 3 19 32 高血压是异质性疾病 发病机制复杂 存在个体差异 且不同发病机制之间密切联系 五类主要的降压药物作用机制却各不相同 OsamuIimura CurrentHypertensionReports 2000 2 421 422 交感神经系统肾素 血管紧张素系统盐 体液内皮系统 单片固定复方制剂作用多种降压机制 2020 3 19 33 硫酸双肼屈嗪 利血平 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 扩张小动脉血管 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 减少水钠潴留 阻断中枢兴奋性传导 避免钾离子丢失 传统固定配比复方降压制剂 配方科学合理 以复方利血平氨苯蝶啶片 O号 为例 2020 3 19 34 1 基础降压药相辅相成 互相弥补 2 利尿药协同降压 降低基础降压药用量 减轻副作用 O号组分及作用机理 2020 3 19 35 O号降压有效率 达标率均优于氨氯地平 纳入患者n 216 随访8周 北京降压O号组vs 苯磺酸氨氯地平组 北京降压O号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比研究报告 降压总有效率 O号组91 8 氨氯地平组82 1 两组相比P 0 05血压降至 140 90mmHg者 两组比例相似 未达统计学意义血压降至 130 85mmHg者 O号组比例高于氨氯地平 P 0 05 中国临床药理学杂志 2002年6月第18卷第三期 总第77期 2020 3 19 36 O号在新发高血压治疗中的临床应用 患者 女 48岁 主诉 发现高血压病5年 血压波动 现病史 患者5年前查体发现血压高 测量值为150 100mmHg 后几次复测血压均高 被诊断为 高血压病 未服药 血压波动较大 近日由于工作压力大 逐渐出现活动后心悸 头晕 双下肢轻度浮肿 既往史 个人史及家族史 否认糖尿病史 无烟酒嗜好 父亲患高血压及脑卒中 社区医师杂志 2014年第14期 第30卷总第596期 2020 3 19 38 O号在新发高血压治疗中的临床应用 查体 BP170 100mmHg HR88次 分 BMI26 7kg m2 一般情况好 双肺呼吸音清 心界不大 心率88次 分 心律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音 腹软 肝脾未及 双下肢轻度可凹性水肿 双侧足背动脉搏动好 辅助检查 血总胆固醇6 3mmol L 低密度脂蛋白胆固醇3 2mmol L 甘油三酯2 8mmol L 空腹血糖5 3mmol L 糖化血红蛋白6 5 社区医师杂志 2014年第14期 第30卷总第596期 2020 3 19 39 复方利血平氨苯蝶啶片 O号 1片 次 1次 日 诊断 治疗 高血压病 2级 中危 诊断与治疗 社区医师杂志 2014年第14期 第30卷总第596期 2020 3 19 40 病例分析 二级以上高血压患者应启动联合治疗 2级高血压患者的特点为血压波动不平稳 伴有头晕心悸 双下肢浮肿 此类患者将有漫长的高血压病程 能够坚持血压长期 平稳控制达标 同时抗高血压药物治疗方案有效 安全 经济 依从性好 才能使患者通过血压的控制 获得降低心脑血管事件的最终目标 根据以上分析 患者的抗高血压药物治疗方案原则应包括起始联合治疗 药物中最好含有影响容量的利尿剂 药物应具有长效平稳的特性 复方利血平氨苯蝶啶片 O号 为固定复方降压药物 组方中含有2种利尿剂氢氯噻嗪和氨苯喋啶 药理作用既达到利尿降压 同时2种利尿剂对血钾电解质的相反作用抵消了彼此的不良反应 组方中的利血平通过中枢部位抑制 降低肾素活性等机制降压 起效平和 作用时间长 研究显示 复方利血平氨苯蝶啶片 O号 降压的谷峰比值为77 能够满足降压平稳持久的要求 针对该患者血压波动的特点个体化治疗用药恰到好处 2020 3 19 41 互动环节 2020 3 19 42 尽量使用长效药 指南推荐的促进血压达标措施 2020 3 19 43 药物的维持与调整药物 一 指南要点 长期维持治疗长期达标 不要随意调换药物 加量或加服另一种降压药联合治疗或服用固定复方制剂 更换其它种类降压药 如 心动过速者慎用CCB 高血钾者停用ACEI或ARB 可将药物适当减量 无不良反应 出现不良反应 2020 3 19 44 药物的维持与调整药物 二 指南要点 2020 3 19 45 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 指南要点 2020 3 19 46 指南推荐 指南推荐长效降压药的使用方式 长效降压药一般每早服用1次对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物 建议尽量选用长效降压药 服用方便 每天1次 有利于改善治疗依从性 稳定控制血压 2020 3 19 47 什么是长效降压药物 NeutelJM BloodPressureMonltoring2001 6 9 16 2020 3 19 48 长效制剂的指标依据 谷峰比值 美国FDA规定一天一次给药的长效降压药物 其谷 峰比值必须大于0 5 2020 3 19 49 O号谷峰比值77 每日1片24小时平稳降压 O号的谷峰比值大于FDA规定的50 属长效降压药 24小时平稳降压 北京降压O号24小时平稳降压 孙宁玲 呈彦 洪昭光 北京降压O号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验 中国临床药理学杂志 2002 81 6 171 173 2020 3 19 50 O号是传统单片复方制剂中唯一长效制剂 2020 3 19 51 患者 女 52岁 发现高血压15年 右侧肢体乏力1个月 现病史 患者15年前偶然发现血压增高 达160 100mmHg 诊断为高血压 因服用多种降压药有不适而未能坚持用药 应用卡托普利后咳嗽 应用尼群地平后双踝部水肿 后改为珍菊降压片等药物 血压波动于130 160 90 110mmHg 1个月前无明显诱因出现右侧肢体麻木 乏力 间断发作但逐渐加重 有时伴有头晕 头痛 既往史 个人史 家族史 否认糖尿病 冠心病 高脂血症史 有高血压家族史 无不良生活习惯 体格检查 身高160cm 体重75kg 体重指数29 3kg m2 右上肢血压164 98mmHg 四肢血压分布对称 心率90次 min 心律齐 心音有力 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 右侧肢体肌力5 级 肌张力正常 两侧病理征 O号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用 2020 3 19 52 O号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用 辅助检查 心电图 窦性心律 心电图正常范围 血生化 丙氨酸氨基转移酶 ALT 23IU L 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 35IU L 空腹血糖 FBG 5 2mmol L 餐后2h血糖 2hPBG 6 24mmol L 甘油三酯 TG 1 26mmol L 总胆固醇 TC 5 1mmol L 低密度脂蛋白 LDL 3 26mmol L 高密度脂蛋白 HDL 1 05mmol L 血清尿酸 UA 216 mmol L 血肌酐 Cr 71 7 mmol L 头颅CT 左侧基底节区腔隙性脑梗死 超声心动图 左房稍大 左室舒张功能减退 LVEF 78 颈动脉超声 左侧颈动脉内膜增高 IMT约1 3mm 双侧颈总动脉及颈内动脉多发动脉粥样硬化斑块 密度回声不均 双侧肾动脉超声未见异常 2020 3 19 53 诊断与治疗 诊断 高血压病 2级 极高危 腔隙性脑梗死 周围动脉粥样硬化症 高脂血症 治疗 入院后考虑患者为高血压 缺血性脑血管病 病情不稳定 给予尼莫地平静脉滴注改善脑循环 并适度降压 肠溶阿司匹林100mg每晚1次抗栓 辛伐他汀20mg每晚1次抗动脉粥样硬化 并选择复方利血平氨苯蝶啶片降压 1片 d 患者住院1周后病情稳定且血压平稳 出院 随访治疗2周时血压138 88mmHg 4周时血压132 84mmHg 无肢体麻木 乏力 8周时血压130 80mmHg 12周时血压128 80mmHg 患者自述对目前的口服药物无不良反应 耐受性好 且经济负担能承受 2020 3 19 54 病历分析 高血压合并脑卒中应选用长效降压药物 该患者有高血压史15年 此次因缺血性脑血管病发病就诊 经初步检查发现患者血压未控制 存在腔隙性脑梗死 并有周围动脉粥样硬化症 颈动脉粥样硬化斑块 高脂血症 大量循证医学证据表明 脑梗死首要的危险因素为高血压 降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本 所以对于该患者应该在积极改善脑供血的同时 严格控制血压水平 经评估 患者血压达2级 故应给予联合用药 降压要求24h内血压稳定于目标范围内 故应使用每天仅给药1次而药效能持续24h的长效药物 因考虑患者既往不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 类药物咳嗽的不良反应和钙通道阻滞剂 CCB 类药物下肢水肿的不良反应 故选择不含两者成分的药物 选择了复方利血平氨苯蝶啶片 降压O号 后者为复方制剂 其组分不含CCB和ACEI 具有长效降压作用 降压效果可靠 经济性好 使用方便 可改善治疗的依从性 可作为基层降压药的一种选择 2020 3 19 55 及时调整药物 指南推荐的促进血压达标措施 2020 3 19 56 药物的维持与调整药物 一 指南要点 长期维持治疗长期达标 不要随意调换药物 加量或加服另一种降压药联合治疗或服用固定复方制剂 更换其它种类降压药 如 心动过速者慎用CCB 高血钾者停用ACEI或ARB 可将药物适当减量 无不良反应 出现不良反应 2020 3 19 57 药物的维持与调整药物 二 指南要点 2020 3 19 58 C AA DC DC BF C D AC A BD A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg或 和低危患者 血压 160 100mmHg或 和高于目标血压20 10mmHg的高危患者 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 指南要点 2020 3 19 59 常用降压药种类的临床选择 2020 3 19 60 常用降压药种类的临床选择 2020 3 19 61 单片固定复方制剂 如O号 还可以与其他药物联合使用 O号可与除利尿剂以外的其他药物如钙离子拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂等联合使用 2020 3 19 62 O号与硝苯地平控释片合用治疗老年性单纯性收缩期高血压 ISH 优于单用硝苯地平控释片 方法及入组 60岁 血压控制不满意且在2 3级的中重度老年单纯收缩期高血压患者 SBP160 200mmHg DBP60 85mmHg 共83例 拜新同组28例 拜新同 O号组28例 拜新同 海捷亚组27例 拜新同与北京降压O号或海捷亚合用治疗老年性单纯性收缩期高血压疗效观察 实用医学杂志 2007年第23卷第7期 2020 3 19 63 O号对ISH患者的生化指标无不良影响 现代预防医学 2012年第39卷第4期 O号对血脂 电解质 血清尿酸 血糖等生化指标均无不良影响 降压0号治疗老年单纯收缩期高血压的疗效和安全性评价 2020 3 19 64 O号联合依那普利治疗中重度原发性高血压降压效果好 中国乡村医药杂志 2008年第15卷第9期 复方利血平氨苯蝶啶联合依那普利治疗中重度原发性高血压效果 方法及入组 方法及入组 中重度高血压病例 均服用单剂依那普利2周 5 10mg 2次 d 服药后SBP140 180mmHg或DBP90 110mmHg 共66例 治疗组 服用依那普利 扬子江 O号 清晨6 8点服用1片 对照组 依那普利 硝苯地平缓释片 国药 早晚各10mg 连服2周 血压未达标者剂量加倍 疗程8周 2020 3 19 65 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 患者 女 75岁 主诉 血压升高2年 间断头晕 头痛3d 现病史 2年前体检时发现血压为180 100mmHg 间断口服卡托普利 血压波动在160 170 82 90mmHg 3d前患者无明显诱因出现头晕 头痛 以晨起后症状明显 无四肢活动障碍 在家自测血压为180 110mmHg 继续口服卡托普利25mg 3次 d 头晕 头痛症状改善不明显 患者口干 多饮 既往史 个人史 家族史 糖尿病病史4年 饮食控制 未规律服药 不喜运动 哥哥有高血压 脑卒中史 2020 3 19 66 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 查体 T35 6 BP170 100mmHg HR81次 min 身高156cm 体重61Kg BMI25kg m2 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心界不大 心律不齐 心音强弱不等 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音 腹软 肝脾未及 双下肢无水肿 四肢肌力正常 双小腿痛觉减退 双足背动脉可触及 辅助检查 心电图 窦性心律 V1 4导联波低平 餐后2h血糖8 6mmol L 肝功能 肾功能及凝血4项均正常 胸片 心肺膈未见异常 心脏彩超 左室舒张功能降低 2020 3 19 67 诊断 高血压病 3级 极高危 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 治疗经过 首诊 改善生活方式 清淡饮食 控制每日饮食总热量的摄入 限制钠盐摄入 限制碳水化合物的摄入 多吃蔬菜水果 饮食采取加餐制 每日早 中 晚3次正餐 正餐之间加水果加餐 睡前喝一小杯酸奶防止出现夜间低血糖 药物治疗 卡托普利1片 d 3次 d 复方利血平氨苯蝶啶片1片 d 二甲双胍0 5g 2次 d 餐时口服 阿司匹林100mg 1次 d口服 嘱咐患者注意监测血压及血糖复诊 1个月后复诊 血压维持在130 80mmHg 空腹血糖6 2mmol L 头晕 头痛症状消失 身体乏力症状减轻 仍有轻微口干症状 建议患者注意水分的补充 复查肝功能 肾功能及凝血4项均正常 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 2020 3 19 68 病例分析 患者高血压病史2年 高血压3级 同时患有糖尿病 已出现周围神经病变 根据危险因素及靶器官损害评估该患者为高危组 需要进行积极降压 降糖治疗患者年纪较大 餐后2h血糖8 5mmol L 尚处于可控范围 不需将降糖目标设定过于严格 服用二甲双胍2次 d 血糖控制较好 指南提出 一般糖尿病患者目标血压值应在达标基础上进一步降低 而老年患者 如本例患者 是 65岁的老年人 收缩压应控制在 150mmHg 如能耐受还可进一步降低 患者服用ACEI类药物 血压仍然没得到较好的控制 联合