肠内营养PPT课件.ppt

成人经鼻胃肠管喂养临床实践赵刘杨 什么是鼻胃管喂养 喂养途径的选择 长期 胃管 全长120cm 4 5cm 贲门 75cm 十二指肠65cm 幽门 55cm 胃体 Companyname 胃造瘘 空肠造瘘 鼻肠管 Companyname 肠内营养途径的选择原则 应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适 有利于病人长期带管 Companyname ICU常见患者的类型及其代谢特点 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient 约35 危重病人得不到合适营养支持 营养不良影响患者预后 死亡率增加 并发症发生率增加 住院时间延长 BergerMMetal OptimizingnutritiontherapyintheICU CurrOpinClinNutrMetabCare2009 12 159 160 危重病人营养支持存在的问题 有效地肠内营养 维护肠道粘膜屏障的完整性 降低肠源性感染的发生 肠道是无法引流的脓腔 是提高危重症病人救治率的关键之一 部分危重病人论持久战 其赖以生存的就是肠内 活于肠道 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须 是抗感染的重要手段之一 肠内营养对于危重症患者非常重要 危重病人营养支持存在的问题 我国危重症病人营养支持现状调查分析 结论 EN仍存在喂养不足和积累能量摄入缺乏的现象 周华 杜斌等肠外与肠内营养2009年9月第16卷第5期 259 264 喂养途径选择不当 12 8 喂养导管过细 25 5 病人不耐受 13 3 俯卧通气 7 9 肠内营养 护理是关键 VIP的话 肠内营养丌同于肠外营养 肠外营养时患者没有选择权 医生医嘱多少量 患者接受多少 而肠内营养时患者有选择权 当丌能耐受时可以拒绝 而为了提高患者的耐受能力 增加用量 应该推广现代 规范 正确的管饲技术和日常护理 Companyname 护士在肠内营养治疗实施中的角色 操作者监测者维护者健康教育者护理咨询者 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 鼻胃管 NG 鼻肠管 HJ 经皮内镜下空场置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 手术空场造瘘 喂养途径的选择 肠内营养治疗的重点管控环节 喂养途径的选择 2017年ESLCM临床实践指南对于意识不清和吞咽无力的患者 防止胃内容物吸入 可考虑幽门后喂养 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养方式 一次性输注间歇性重力滴注连续性输注 对危重症患者 如短肠综合征 部分肠梗阻 肠瘘 急性胰腺炎等 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时 推荐使用肠内营养输注泵 C 对接受2 3周及以上肠内营养支持 或长期 6个月或更长 采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注 A 血糖波动较大的患者 高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症 推荐使用肠内营养输注泵 A 对老年卧床患者进行肠内营养时 推荐使用肠内营养输注泵 D 对输入肠内营养液 速度 较为敏感的患者 推荐使用肠内营养输注泵 D 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵 肠内营养液粘度较高 如高能量密度的肠内营养液 进行直接的十二指肠或空肠喂养时 需要严格控制输注速度时 输注大剂量 高渗透压的营养液时 家庭肠内营养支持 D 中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南 2006版 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养方式 shangE CeigerN SturmJWetalPump assistedversusgravity controlledenteralnutritioninlong termpercutaneousgastrostomypatients aprospectivecontrolledtrial JPENJParenter 2003 May Jun 27 3 6 9 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的的耐受性评估 2016美国成人重症营养指南SCCM ASPEN 2016SCCM ASPEND1 建议 每日监测患者对EN的耐受性 避免不恰当终止END2a 推荐 EN不要常规进行胃残余量监测D2b 推荐 如果进行胃残余量监测 若没有不耐受的其他表现 500ml时 不应终止EN 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的的耐受性评估 2016美国成人重症营养指南SCCM ASPEN 能耐受 应用EN后未发生不适 或应用EN后出现腹胀 腹泻和反流 但经治疗后缓解不能耐受 应用EN后出现腹胀 腹泻和反流 给以相应的治疗 在暂停12小时后重新给以剂量减半的EN治疗 症状无好转或出现消化道出血者 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估 2016美国成人重症营养指南SCCM ASPEN 传统方法 腹胀 腹泻 腹痛 排便排气停止胃肠节段的收缩 肠内营养治疗的重点管控环节 1 重症患者在接受 胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度2 每4 8小时监测一次胃残余量3 经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量 胃内残留量 200ml 可应用促胃肠动力药 必要时改为幽门后喂养4 应避免不恰当终止EN 胃残留量 500ml或仅一次 500ml 且无其他不耐受表现时 不应终止EN 但应加强吸入性肺炎的预防 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 胃残余量 肠内营养治疗的重点管控环节 5 第二次 500ml 暂停EN 每2小时复测 待 500ml重新开始 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 胃残余量 关注动态变化 GRV持续增加时加强重视 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南 肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012 腹泻 1 定义 直肠排便 500ml d 或回肠造口处排便 500ml d2 原因 感染性腹泻 高渗性药物 肠道菌群失调 胃肠吸收面积减少 胃肠过度分泌3 处理 去除山梨醇 大便标本送培养 更换肠内营养制剂 加温输注 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估 腹内压 当IAP 15mmHg暂停EN 一项研究显示EEN不会增加腹内压 但腹内压超过15mmHg时 与重症急性胰腺炎患者的饲养不耐受发生的速率更快相关 而腹腔间隔室综合征是一种立即危及生命及影响内脏灌流的状况 我们建议停止EN并试着降低腹内压 2017年ESLCM危重患者早期肠内营养临床实践指南 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估 1 4分 继续治疗可增加量2 5 7分 继续治疗维持原速度3 8 12分 继续治疗 减慢速度 2小时后复评 4 13分 停止治疗 症状改善后复评5 任意2项相加 9分 立即停止治疗 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的实施流程监控 床头抬高且 30度营养泵 肠内营养泵管 营养液标识营养液现配现用 营养液中不添药物无菌操作 24h更换肠内营养泵管温度 速度 浓度 清洁度鼻胃管 48h内Q4h测定胃内残余量 48h后每6 8小时测定胃内残余量紧急外出检查前 气管插管前的处理 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的实施流程监控 喂养管的维护 1 操作前后及鼻饲给药前后温开水20 30ml冲洗胃管 2 空肠管及螺旋胃管使用中Q6h冲管一次3 妥善固定4 合理给药 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的实施流程监控 并发症的监测及处理1 感染性并发症 吸入性肺炎2 机械性并发症 腹泻 恶心 呕吐 腹胀 胃潴留 便秘3 代谢性并发症 管道堵塞4 胃肠道并发症 高血糖 低血糖 电解质紊乱 肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的喂养途径肠内营养的喂养方式肠内营养的耐受性评估肠内营养的实施流程监控肠内营养的安全管理 肠内营养治疗的重点管控环节 ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐 只有了解设备使用的临床工作人员才能重新连接喂养管道 并在适当的照明下操作 C 不要修改或改装静脉或喂养装置 C 重新连接时 实施者应常规追溯到管道的起源确保安全 C 当使用新的设备或作为交接过程中的一部分时 工作人员应重新检查管道连接和追溯所有管道 C 教育及培训员工标签或颜色标记在肠内营养中的应用 肠内营养泵输注 肠内营养治疗的重点管控环节 ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐 喂养管留置位置错误 肺内 喂养管留置位置错误 颅内 肠内营养治疗的重点管控环节 置管深度及判断方法 鼻胃管留置深度 55 65cm鼻肠管留置深度 105 110cm 传统判断方法 单独使用听诊法准确率为84 回抽胃内容物准确率50 测PH值准确率为56 金标准 x线检查 肠内营养治疗的重点管控环节 ASPEN关于确定喂养管尖端位置的临床实践推荐 成人患者盲插鼻肠管喂养管后 初次实施喂养前和给药前 应获得摄片确认成人患者中不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是呼吸道内 当需喂养管插入小肠时 当无法摄片确认位置时可采用抽出物PH值变化及观察外观性状来确认导管尖端的位置在儿科和新生儿 除X射线以外 所有的方法都是不准确的 ALERT Aseptictechnique 无菌操作 L Lab