肠内营养的开展PPT课件.ppt

肠内营养的开展 重庆医科大学附属第二医院重症医学科张安 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理 肠内营养 EN 的重要生理作用机制 维持完整肠功能作用 70 80 的主动免疫组织位于肠相关淋巴组织内 维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险 肠道粘膜营养 30 来自动脉血液供应 70 来自腔内营养物质 腔内营养 组织特异性营养因子 Gln dietfiber 营养有治疗作用 营养支持nutritionsupport 营养治疗nutritiontherapy ASPENguideline2009 营养有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人生存率等作用 JAMADec172008 肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有20 经肠内营养即可达到口服饮食的作用 滋养型喂养10 20kcal h或500kcal d 可防止粘膜萎缩 1 据报道 在危重症病人 第1周的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效 2 重危病人肠内营养的作用 药理作用 营养支持作用 1 2009SCCM ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南 2 ToddW eta1 InitialtrophieVSfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjurytheEDENrandomizedtrial JAMA 2012 307 795 重症病人肠功能障碍分类 1 解剖结构破坏 肠瘘 短肠等 2 动力 消化 吸收功能障碍 1 黎介寿肠衰竭 概念 营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004 11 2 65 672 黎介寿对肠功能障碍的再认识肠外与肠内营养2008 15 6 321 322 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能 营养计划制定 EN时机 无需EN PN 对于营养风险低 营养状况好 以及预期在入院5 7d能恢复正常饮食的病人 无需进行特殊的营养治疗 EN PN 2016ACG临床指南 住院成人患者营养疗法 EEN 危重症患者入ICU24 48h内启动肠内营养 2016SCCM ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南 DEN 未控制的休克 未控制的 威胁生命的低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 胃残留量大于500ml 6h 2016SCCM ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南 营养计划制定 能量 计算方式 间接测热法 预测公式 体重公式 推荐 目标热卡 25 30kcal kg d EN 滋养型喂养10 20kcal h或500kcal d PN 容许性低热卡 20kcal kg 天或者目标量的80 营养高风险或严重营养不良患者需要PN时 2016SCCM ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南 营养计划制定 能量 营养不良 肥胖 蛋白质补充 1 2 2 0g kg d 按实际体重 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理 营养制剂的分类 营养成分分类 完全配方不完全配方疾病导向分类 放化疗专用 2型糖尿病专用 肾病专用等特定人群分类 可分为成人 老人 儿童 妇女 孕妇等 营养完全配方制剂 多聚配方 标准型高蛋白型高能量密度型富含纤维型低聚配方 氨基酸型短肽型 含氨基酸 多聚配方 适用对象 消化系统功能基本正常构成特点 宏量营养素由完整蛋白质 低聚糖 麦芽糖糊精或淀粉 糖类 植物油构成 微营养素达RDA推荐量的100 不含乳糖大部分去麸质能量密度多为1kcal ml渗透压接近生理水平 约300mmol L 多聚配方种类和特点 低聚配方 适用对象 消化或吸收功能不良 炎性肠病者等构成特点 宏量营养素由氨基酸或双肽 三肽 单糖 双糖和麦芽糖糊精 脂肪酸组成 还包括每天推荐剂量的微营养素 化学成分明确无乳糖和麸质无需消化 可直接吸收 无渣渗透压较多聚配方高 低聚配方种类和特点 氨基酸型 氮的构成为氨基酸 非蛋白质能量为单糖和双糖 脂肪酸构成 还包括微营养素 短肽型 氮的构成为双肽 三肽 氨基酸 非蛋白质能量为双糖和脂肪酸构成 还包括微营养素 营养不完全配方 使用前可与其他产品混合的特殊组份产品可以作为患者或适应人群饮食的部分替代或补充多为单体制剂蛋白质碳水化合物脂肪 常用肠内营养剂的分类 多聚配方 整蛋白质 商业型自配型 匀浆膳 低聚配方 要素 半要素 氨基酸型短肽型单体产品 完全配方 不完全配方 常用肠内营养制剂和特点 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理病例分享 肠内营养的供给途径 ONS鼻胃管幽门后或空肠管饲短期 鼻十二指肠 鼻空肠长期 PEJ 手术空肠置管 肠内营养支持 经皮导管 鼻饲管 胃管 十二指肠 空肠管 胃造瘘喂养 胃造瘘十二指肠 空肠喂养 空肠造瘘喂养 有 无内镜辅助 内镜辅助 外科手术 肠内营养管饲途径的建立 经胃途径 必需有足够的胃动力 误吸风险小 优势 正常的食物储存可以承受高渗食物可以耐受间断给食胃酸能够杀菌操作方便 缺点 多短期使用误吸风险大很难确定位置鼻咽损伤 刺激偶尔可能插错位置 经皮内镜下胃造瘘的前提和优势 优势微创仅需少量镇静剂直视置管时间短低费用 建立PEG的前提有正确的内镜通道容易确定安全位置容易确定安全路径有正常的胃肠道功能无腹水和病理性肥胖 ArendsJ etal ESPENguidelines ClinNutr 2006 25 2 245 259 CSONSC 经幽门后或空肠途径 适应证有可能发生胃反流 误吸者存在经胃给食的禁忌证 胃动力紊乱 如胃瘫上消化道病变 如肿瘤 痉挛 瘘等 CSONSC 经幽门后或空肠途径的优缺点 优势可以术后早期喂养误吸风险小创伤小操作方便 缺点需要X线确认管径小易堵塞有倾倒综合症的风险需要输入泵难以长期维护 CSONSC 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理 EN的实施 时机 24 48hr 种类 多聚 低聚 途径 经口 鼻胃 空肠管 PEG PEJ 手术造瘘 输注方式 一次性投给 间隙性重力 连续性泵注 耐受性 症状 体征 指标 并发症 胃肠道 代谢 感染 机械 努力尝试 改善EN耐受性 角度 体位30 45 途径 经口 鼻胃 肠管 速度 5 10 20 30 ml hr 温度 37 浓度 渗透压 洁净度 避免污染 营养制剂 单体 低聚 多聚合物配方 肠道功能状态 白蛋白 甘露醇 中药 麻烦的很 途径 经口鼻胃管鼻空肠管经皮内镜胃空肠造瘘手术空肠造瘘置管 输注方式 一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注 适用于十二指肠或空肠近端喂养患者 患者耐受性好 1 速度调节 5 10 20 30 ml hr 1 2017广东省药学会 肠内营养临床药学共识 第二版 浓度 渗透压调节 正常胃肠液渗透压125 357mmol L 超过400mmol L的营养液可引起渗透性腹泻 注射用水稀释 降低EN制剂渗透压 减少污染 温度控制 指南要求国内外EN指南对营养液的温度控制范围及方法均未详细阐述 ESPEN指南仅要求输注前后温水冲洗管道 营养液温度为室温即可 国内 临床护理实践指南 要求 EN液应加热至 接近正常体温为宜 孙明珠等认为 鼻饲液温度在30 35 可以减少胃肠道的刺激 护士进修杂志 2004 徐琳等认为 进行EN时 鼻饲液的温度以37 40 为宜 减轻对肠道的刺激 有利于EN的吸收 护理学杂志 2008 王兆霞 4 在室温22 情况下 将加温器夹于距鼻孔71cm处 流速125mL h 营养液温度能控制在37 左右 江苏医药 2012 姚秀英 5 等将输液加温器夹持于鼻胃肠管上 速度20mL h 距鼻孔30cm处进行持续加温 温度可达37 40 距鼻孔50 60cm处 温度可达33 36 临床护理杂志 2009 营养制剂 种类 单体配方 聚和物配方 低聚 多聚 早期 0 9 NS 5 GNS 5 GS 10 GS 低聚配方 单体 短肽制剂百普力 口服水解蛋白 氨基酸 短肽 推荐用于 严重 吸收功能受损及少数严重情况 持续腹泻 且怀疑吸收不良或对纤维缺乏反应的患者 才使用短肽制剂 1 1 2016年SCCM ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南 胃肠道功能状态 减轻水肿 白蛋白 脱水剂 甘露醇胃注 增加胃肠蠕动 药物 胃复安 中药 甘露醇 硫酸镁 膳食纤维 改善肠道微生态 益生菌 益生元病因处理 外科干预 感染控制药理营养素 谷氨酰胺药物影响 镇痛镇静早期康复锻炼 下床活动全身状态的调理 水电解质平衡 预防获得性虚弱 抗生素管理 天无绝人之路 短肽 中链脂肪酸或无脂肪 持续泵注 2016SCCM ASPEN成人危重症营养支持疗法的评估与规定 EN作用部位 概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理 肠内营养并发症种类 胃肠道并发症代谢并发症感染并发症机械相关并发症 胃肠道并发症 42 胃肠道并发症 胃潴留 gastricretention 或称胃排空延迟 delayedgastricemptying 是指胃内容物积贮而未及时排空 凡呕吐出4 6小时以前摄入的食物 或空腹8小时以上 胃内残留量 200ml者 表示有胃潴留存在 42 43 胃肠道并发症 胃潴留 误吸 44 抬高床头30 45 营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量 GRV GRV 200ml 减慢营养液泵注速度20 50 GRV 500ml 暂停营养液泵注停止泵注2小时后 再次评估GRV 决定仍然中断或重新开始泵注 胃肠道并发症 胃潴留防治 45 是指每日粪便量大于500ml 或每日排便次数大于3次 粪质稀薄 水分增加 重危患者实施肠内营养时 患者表现出腹泻症状 排便频率增加 粪质稀薄 水分增加 发热 腹痛 腹胀 脱水等 肛周皮肤受粪便刺激 易出现红肿 糜烂 致皮肤完整性受损 胃肠道并发症 腹泻 46 与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关 胃肠道并发症 腹泻原因分析 处乱不惊 47 胃肠道并发症 与操作相关的腹泻