颈部疾病病人的护理.ppt

什么是颅内压增高 引起颅内压增高的原因有哪些 颅内压增高最严重的并发症是什么 如何处理颅内压增高 1 颈部疾病病人的护理 2 甲状腺的解剖生理概要 3 甲状腺解剖 4 甲状腺位于甲状软骨下方 气管两侧分左 右两叶 中间以峡部相连在甲状腺两叶的背面 两层被膜的间隙内 一般附有4个甲状旁腺 5 甲状腺的解剖生理概要 图2 1甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系 前面观 图2 2甲状腺和气管 食管 血管及神经的解剖关系 背面观 6 解剖生理概要 供血 甲状腺血液供应丰富甲状腺上动脉 颈外动脉的分支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉的分支 甲状腺有3条主要静脉 即甲状腺上 中 下静脉 7 解剖生理概要 神经 喉返神经来自迷走神经 支配声带运动 其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间喉上神经亦来自迷走神经 分内支和外支内支 感觉支 分布于喉黏膜外支 运动支 与甲状腺上动脉贴近 伴行 支配环甲肌 使声带紧张 8 解剖生理概要 功能 甲状腺合成 贮存和分泌甲状腺素甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸 T3 和四碘甲状腺原氨酸 T4 2种甲状腺素反馈调节 下丘脑 垂体 甲状腺轴甲状旁腺分泌甲状旁腺素 PTH PTH主要靶器官是骨和肾 对肠道也有间接作用PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡 9 甲状腺激素 TH 的生理作用 促进生长发育提高组织细胞的耗氧率 增加产热促进蛋白质 糖类 脂肪分解维持神经系统兴奋性 可作用于心肌 使心肌收缩力增强 心率加快影响水和电解质代谢 10 单纯性甲状腺肿病人的护理 11 概念 单纯性甲状腺肿 指多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大 一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现 12 病因 碘缺乏 主要因素 使TH合成不足TH合成或分泌障碍 摄碘过多 食用致甲状腺肿的食物或药物 先天性TH合成障碍TH需要量增加 青春发育期 妊娠 哺乳期 13 身体状况 早期表现 甲状腺呈对称弥漫性肿大 表面光滑 无压痛 随吞咽上下移动压迫症状 气管 食管 喉返神经等受压相应症状胸骨后甲状腺肿 上腔静脉回流受阻 出现面部青紫 肿胀和颈胸部表浅静脉扩张 14 处理原则 生理性甲状腺肿 多食含碘丰富的食物20岁以下弥漫性甲状腺肿者 小剂量甲状腺素手术治疗指征 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 因气管 食管 喉返神经受压引起临床症状 结节性甲状腺肿继发功能亢进或疑有恶变 15 健康指导 在地方性甲状腺肿流行地区 开展防治的宣传教育工作 指导病人补充碘盐 多食含碘丰富的食物 如海带 紫菜等海产类食物 避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物和药物 食物有卷心菜 花生 菠菜等 药物有硫氰酸盐 保泰松等 16 甲状腺功能亢进病人的护理 17 概念 甲亢 由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病 18 分类 1 原发性甲亢 最常见 病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状 以20 40岁之间多见2 继发性甲亢 较少见 如继发于结节性甲状腺肿的甲亢 病人先有结节性甲状腺肿多年 以后逐渐出现功能亢进症状 年龄多在40岁以上3 高功能腺瘤 少见 甲状腺内有单个的自主性高功能结节 结节周围甲状腺组织呈萎缩改变 19 甲亢的原因分类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 突眼明显 又称突眼性甲状腺瘤 少见 继发于结节性甲状腺肿 少见 无突眼 单个自主性高功能结节 20 病因和病理 病因原发性甲亢是一种自身免疫性疾病继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确病理甲状腺腺体内血管增多 扩张 淋巴细胞浸润 滤泡壁细胞多呈高柱状增生 腔内胶质减少 21 全身表现基础代谢率增高 心血管系统改变 其他 身心状况 心动过速 脉压增大 在静息状态下心率仍然加快是甲亢特征性表现 多食易饥 体重减轻怕热多汗 疲乏无力 皮肤红润 血糖升高 性情急躁 易激惹 失眠 注意力分散等 22 2 局部表现甲状腺肿大 交感神经功能亢进 突眼征 最具特征性临床表现 双侧眼球突出 眼裂增宽 瞳孔散大 其他眼征 压迫颈交感神经出现霍纳综合征 呈对称性 弥漫性肿大 23 霍纳综合征 Horner 当颈交感神经节受压 受压同侧表现为颜面无汗 眼球内陷 上睑下垂及瞳孔缩小 24 3 眼征 分为单纯性突眼和浸润性突眼典型者双侧眼球突出 眼裂增宽严重者 上下眼睑难以闭合 瞬目减少 眼向下看时上眼睑不随眼球下闭 上视时无额纹出现 两眼内聚能力差 甚至伴眼睑肿胀 结膜充血水肿等 25 后退 26 27 临床表现 心血管功能改变心悸 胸部不适 脉快有力 100次 min 休息和睡眠时不减慢 脉压增大 重要标志 心律失常 心力衰竭 基础代谢率增高食欲亢进但消瘦 体重减轻 易疲乏 工作效率降低 内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进 腹泻等症状 女病人月经失调甚至闭经 28 诊断检查 基础代谢率测定 基础代谢率 脉率 脉压 111 正常值为 10 临床意义 20 30 为轻度甲亢 30 60 为中度甲亢 60 以上为重度甲亢 必须在清晨空腹静卧时进行 29 辅助检查 甲状腺摄131I率正常 24小时 30 40 甲亢 2小时 25 24小时 50 且吸131I高峰提前出现 血清T3和T4 肯定价值 甲亢 T3 T4增高促甲状腺激素 TSH 甲亢 TSH降低 30 处理原则 甲状腺大部切除术1 中度以上甲亢最常用2 切除腺体80 90 切除峡部 保留背面 避免损伤喉返神经和甲状旁腺禁忌征 青少年患者 症状较轻 老年病人或有严重器质性疾病 31 处理原则 手术指征 中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤腺体较大 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿药物或131I治疗后复发者妊娠早 中期甲亢 32 33 34 35 护理评估 术前评估1 健康史 发病情况 家族史等 2 身体状况 肿块大小 形状 质地 震颤感有无眼球突出 有无基础代谢率增高等 3 心理和社会支持状况 心理状态 认知程度 36 护理评估 术后评估1 手术情况 麻醉方式 手术种类 术中情况2 术后恢复情况 生命体征 切口 引流情况有无并发症3 心理和认知状况 4 预后判断 37 护理诊断 护理目标 疼痛疼痛得到控制营养失调营养状况改善清理呼吸道无效能有效清除分泌物焦虑焦虑缓解或减轻潜在并发症未发生并发症 38 护理措施 术前护理1 完善术前检查 常规检查和必要的化验检查 颈部透视或摄片 了解气管受压或移位 心脏检查 扩大 杂音 喉镜检查 确定声带功能 测定基础代谢率 血钙 血磷 了解甲状旁腺功能 39 术前护理 2 一般护理 1 饮食护理三高饮食 足够的液体摄人 少量多餐 禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料 2 体位训练 头低肩高体位 每日用软枕垫高肩部数次 使机体适应术时颈过伸的体位 3 深呼吸和有效咳嗽 突眼 术前用药 40 41 术前护理 3 用药护理 碘剂 2周后甲亢症状基本控制即可手术 A 甲亢症状控制标准 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率稳定 90次 min 脉压恢复正常 基础代谢率 20 B 复方碘化钾溶液 3次 d 口服 3滴 4滴 逐日每次增加1滴至每次16滴止 然后维持此剂量 抑制蛋白水解酶 减少甲状腺球蛋白的分解 从而抑制甲状腺素的释放减少甲状腺的血流量 使腺体缩小变硬 42 术前护理 硫脲类药物 待甲亢症状基本控制后停药 再单独服用碘剂1 2周 再行手术 少数病人服碘剂2周后症状改善不明显 可加服硫脲类药物 待甲亢症状基本控制 停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1 2周后手术 在此期间应严密观察药物准备的反应与效果 术前不用阿托品 以免引起心动过速 43 术前护理 4 眼睛护理 突眼者注意保护眼睛 睡前用抗生素眼膏敷眼 可戴黑眼罩或以油纱布遮盖 以避免角膜过度暴露后干燥受损 发生溃疡 5 术前准备 指导病人深呼吸 有效咳嗽 咳痰 有助于术后保持呼吸道通畅 术前12h禁食 6h禁水 术日晨准备麻醉床 床旁备引流装置 无菌手套 拆线包及气管切开包等急救物品 44 术前护理 6 心理支持A 消除顾虑和恐惧心理 避免情绪激动 B 精神过度紧张或失眠者 应用镇静剂或安眠药物 C 心率过快者给予普萘洛尔10mg 每日3次口服 D 安排通风良好 安静的休息环境 E 指导病人减少活动 适当卧床 以免体力消耗 F 限制访客 避免过多外来刺激 使病人情绪稳定 45 术后护理 1 一般护理 1 饮食与营养 清醒即可给予少量温或凉水 若无呛咳 误咽等不适 可逐步给微温流质饮食 半流质和软食 少量多餐 加强营养 2 体位和活动全麻清醒后 血压平稳取半坐位 在床上变换体位 起身 咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛 46 术后护理 2 加强术后病情观察 1 监测生命体征 若脉率过快 T 应警惕甲状腺危象的发生 肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂 号 并有效降温 2 观察伤口渗血情况 更换 估计出血量 3 观察记录引流液量 颜色和性状 引流24 48h 4 鼓励病人发音 注意有无声调降低或声音嘶哑 5 观察病人进食流质饮食后的反应 呛咳或误咽 47 术后护理 6 观察病人有无面部 唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感 一旦出现手足抽搐 应限制病人食用肉类 乳品和蛋类等食品 3 疼痛护理 遵医嘱及时用止痛药 保证病人充足休息和睡眠 48 术后护理 4 保持呼吸道通畅 深呼吸 有效咳嗽 超声雾化吸入 及时排出痰液 保持呼吸道通畅 预防肺部并发症 5 特殊药物的应用术后继续服用复方碘化钾溶液 3次 d 以每次16滴开始 逐日每次减少1滴 直至病情平稳 或3次 d 每次10滴 共1周左右 49 并发症的观察护理 术后呼吸困难和窒息常见原因喉返神经损伤一侧和两侧的表现喉上神经损伤内支和外支的表现甲状旁腺损伤处理甲状腺危象临床表现和处理 50 术后呼吸困难和窒息 最危急 多发生于术后48小时内 表现 进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至窒息 可有颈部肿胀 切口渗出鲜血等 常见原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 软化 失去支撑 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 51 一 术后呼吸困难和窒息 处理 立即进行床边抢救 及时剪开缝线 敞开伤口 迅速除去血肿 结扎出血的血管 若呼吸困难仍无改善 行气管切开 吸氧 送手术室作进一步检查 止血等 对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松 30mg静脉滴人 52 二 喉返神经损伤 原因 手术操作时损伤所致 如切断 缝扎 钳夹或牵拉过度 立即出现症状 血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起 数天出现 处理 切断 缝扎引起的属永久性损伤 钳夹 牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性 经理疗等处理后 3 6个月内可逐渐恢复 53 54 二 喉返神经损伤 表现 一侧喉返神经损伤 引起声音嘶哑 可经健侧声带向患侧过度内收而代偿 两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹 引起失音呼吸困难 甚至窒息 多需作气管切开 55 三 喉上神经损伤 原因 多因术中结扎 切断甲状腺上动 静脉所致 表现 若损伤外支 引起声带松弛声调降低 若损伤内支 病人丧失喉部的反射性咳嗽 在进食 特别是饮水时 容易发生误咽 呛咳 56 四 甲状旁腺损伤 原因 甲状旁腺被误切除 挫伤或其血液供应受累 引起甲状旁腺功能低下 表现 Ca2 神经肌肉应激性 手足抽搐 多在术后1 3日出现 症状轻且短暂 面部 唇或手足部的针刺样麻木或强直感 严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛 每天发作多次 每次持续10 20分钟或更长 甚至可发生喉和膈肌痉挛 引起窒息死亡 57 58 四 甲状旁腺损伤 处理 适当限制肉类 乳品和蛋类等食品 低磷饮食 抽搐发作 静注10 葡萄糖酸钙或氯化钙10 20ml 轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2 4g 每日2次 症状较重或长期不能恢复者 可加服维生素D3 每日5万U 10万U 预防的关键在于切除甲状腺时 注意保留位于腺体背面的甲状旁腺 59 五 甲状腺危象 严重并发症 原因 术前准备不充分 甲亢症状未得到控制及手术应激有关 甲状腺素过量释放 表现 术后12 36小时内高热 39 脉快而弱 120次大汗 烦躁不安 谵妄 甚至昏迷 常伴有呕吐腹泻 处理不及时或不当 常很快死亡 预防关键 作好充分的术前准备 使病人基础代谢率降至正常范围后再手术 60 甲状腺危象 处理 碘剂 口服复方碘化钾溶液3 5m1 紧急时将10 碘化钠5 lOml加入10 葡萄糖500ml中静脉滴注 以降低循环血液中甲状腺素水平 氢化可的松 每日200 400mg 分次静脉滴注 以拮抗应激反应 肾上腺素能阻滞剂 利血平1 2mg肌肉注射 或普萘洛尔5mg 加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注 61 甲状腺危象 镇静剂 苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂 号半量肌肉注射 6 8小时1次 降温 用退热 冬眠药物或物理降温等综合措施 尽量保持病人体温在37 C左右 补糖 静脉输入大量葡萄糖溶液 吸氧 减轻组织缺氧 对症 心力衰竭者 可应用洋地黄制剂 62 康复与自我护理指导用药指导复诊指导伤口的护理 健康教育 63 健康教育 一 康复与自我护理指导1 控制情绪 保持精神愉快 心境平和 2 讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法 3 指导早期下床活动 注意保护头颈部 4 合理安排术后的休息与饮食 鼓励病人尽可能生活自理 促进康复 64 健康教育 二 用药指导术后继续服药 正确服用碘剂的方法 三 复诊指导嘱咐出院病人定期门诊复查 了解甲状腺的功能出现心悸 手足震颤 抽搐等情况时及时就诊 65 护理评价 一 术后疼痛是否得到控制 二 营养状况有无改善 三 病人术后能否有效咳嗽 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 四 病人情绪是否平稳 焦虑是否缓解 五 术后生命体征是否稳定 有无呼吸困难 甲状腺危象等术后并发症出现 66 甲状腺肿瘤病人的护理 67 一 甲状腺腺瘤 概念 最常见的甲状腺良性肿瘤 具有完整的包膜 多见于40岁以下妇女 分类 滤泡状腺瘤乳头状囊性腺瘤 68 一 甲状腺腺瘤 临床表现 颈部肿块 单发 质软 光滑 界清 无痛 活动出血症状 肿块迅速增大 局部胀痛压迫症状 少见 辅助检查 细针穿刺B超 能确定甲状腺大小 测定结节的位置 大小 数目及邻近组织的关系 69 一 甲状腺腺瘤 处理原则 早期手术切除患侧甲状腺大部分切除 单纯腺瘤切除 健康教育 定期自检注意观察肿块生长情况建议尽早手术 70 二 甲状腺癌 概念 是最常见的甲状腺恶性肿瘤 女性 男性 病理 乳头状腺癌 儿童及年轻女性 低度恶性 预后较好滤泡状腺癌 中年人 中度恶化 预后差未分化癌 老年人 高度恶化 预后很差髓样癌 较少见 71 二 甲状腺癌 临床表现 颈部肿块 单发 质硬 不平 界不清 固定压迫症状 声音嘶哑 呼吸困难 吞咽困难转移症状 淋巴结肿大 隐匿癌 全身表现 发热 恶病质 72 二 甲状腺癌 辅助检查 X线 了解有无气管移位 狭窄等B超 测定结节的位置 大小 数目及邻近组织的关系穿刺做细胞学检查 组织切片做病理学检查 确诊 血清降钙素测定 73 二 甲状腺癌 处理原则 手术切除 患侧腺体连同峡部全切除 对侧腺体大部分切除 必要时行颈部淋巴结清扫术外放射治疗 未分化癌 74 护理措施 术前护理心理护理 知识宣教 体位练习术后护理体位 观察 饮食 疼痛护理健康教育功能锻炼 面对现实 定期复诊 75 练习题 1 甲亢病人术前碘准备 哪项是错误的A 抑制蛋白水解酶 减少甲状腺球蛋白的分解B 抑制甲状腺素的合成C 停服碘剂后 甲状腺滤泡内的甲状腺素释放D 不准备手术治疗者 不宜服碘E 碘剂能减少甲状腺的血流量 76 2 基础代谢率的常用公式是A 基础代谢率 脉率 脉压一111B 基础代谢率 脉率 脉压 一111C 基础代谢率 脉率一脉压 一111D 基础代谢率 111一 脉率 脉压 E 基础代谢率 脉率一脉压 x111 77 3 下列哪项是正确的A 早期妊娠的甲亢病人不宜做甲状腺大部切除术B 甲亢病人的手术禁忌证是结节性甲状腺肿继发甲亢C 青少年原发性甲亢非手术治疗D 甲亢术前用碘准备应每日3次 首日每次6滴 逐日每次增加1滴至每次30滴时维持此剂量E 嗜睡是甲亢的临床表现之一 78 4 不准备手术的甲亢病人不宜服用碘剂 主要是因为A 一旦停服 甲亢症状重现 甚至更严重B 碘剂对减轻甲亢症状的疗效不显著C 碘剂不能降低甲亢病人的基础代谢率D 碘剂效果不如普萘洛尔E 病人经常不能耐受碘剂治