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痛风 GOUT 安泽县中医院李彩云 1 高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则 提纲 2 痛风的定义 痛风 Gout 遗传性和 或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱 导致的一组异质性 代谢性疾病 痛风的临床特点 高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎 关节畸形及功能障碍 痛风石间质性肾炎 尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命 3 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia 370C时血清中UA含量男性 416 420 mol L 7 0mg dl 女性 357 350 mol L 6 0mg dl mg dl 60 mol L 这个浓度为UA在血液中的饱和浓度 超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中 造成痛风性组织学改变 4 在我国 痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升 流行病学 5 尿酸的作用 神经刺激 尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似 可增加敏捷和智慧抗氧化剂 象VitC样作为抗氧化剂 减少氧化应激的伤害升血压 人类从爬行至直立时 血压升高可增加脑供血 6 尿酸的排泄 7 肾脏对尿酸的排泄 8 高UA血症和Gout病因分类 原发性 遗传性 特发性 病因未明 代谢综合征 肥胖 酶异常 PRS活性亢进症HGPRT APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因的分子缺陷致肾排UA 继发性 肾脏病 血液病 高嘌呤饮食 药物 阿司匹林 利尿剂 糖皮质激素 左旋多巴等 9 高UA血症和Gout病机分类 尿酸生成过多 10 特发性 酶异常 药物 溶血 骨髓增生性疾病 横纹肌溶解 剧烈运动 高嘌呤饮食 饮酒等尿酸排出减少 70 原发性 不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA 肾功不全 代谢综合征 肥胖 酸中毒 药物混合因素 20 10 痛风的临床表现 40岁 中年男性 95 女性绝经期后 家族史1 无症状高UA血症期2 急性痛风性关节炎3 发作间歇期4 痛风石形成期 慢性痛风性关节炎 5 肾脏病变痛风患者常伴有冠心病 脑血管和高血压等疾病 约25 的痛风患者死于心脏和血管意外 11 无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血UA水平增高 UA在血清中的溶解度为7mg dl UA水平越高 痛风发作的危险越大 但有些病人痛风发作时血UA水平却 正常 还有病人虽然血UA水平很高 但从未发作过痛风 12 血尿酸水平与痛风发病率 13 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 14 最常见的首发症状Gout第一次发作通常在40岁左右诱因 受寒 劳累 酗酒 高嘌呤饮食 感染 创伤等 急性痛风性关节炎 15 60 70 90 首发于第一趾跖关节 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨 常在几小时内达到顶峰 受累关节红肿热痛 功能障碍 缓解后局部皮肤脱屑 16 以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节 17 痛风发作通常会持续数天 并且可自行缓解 18 痛风间歇期 6m 2yrs 5 10yrs 此期通常无明显症状 仅表现为血UA水平增高 19 如间歇期不降低血UA浓度至5 6mg dl 随着时间的推移 痛风发作会愈加频繁 且持续时间更长 症状更重 第一次发作与二次发作的间隔 痛风间歇期 20 痛风石形成 慢性痛风性关节炎 如果痛风不进行治疗 将会失去行动能力 现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此 长期或经常关节痛 痛风石 黄白色赘生物 关节周围 耳轮 本期最常见的特征性改变 关节畸形 炎症反复发作 UA盐在关节内沉积造成 21 肾脏病变 泌尿系尿酸盐结石痛风性肾病 尿酸盐肾病 肾间质损害 22 慢性高UA血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高UA肾病 短期内出现血UA浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 UA性结石 20 25 并发UA性尿路结石 多数患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 肾脏损害 23 痛风的并发症与伴发病 并发症痛风性肾病 尿酸盐泌尿系结石 急性肾衰竭及尿毒症伴发病高脂血症 高血压病 冠心病 脑梗塞 糖尿病 脂肪肝等高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 24 痛风的实验室检查 血UA增高男性 420 mol L 7mg dl N150 380 mol L 2 4 6 4mg dl 女性 350 mol L 6mg dl N100 300 mol L 1 6 3 2mg dl 尿UA 低嘌呤饮食 尿UA 3 57mmol d 600mg d 提示UA合成增多 滑囊液UA盐结晶 痛风结节抽吸物UA盐结晶 25 痛风的X线检查 软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质穿凿样透亮缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变 26 诊断和鉴别诊断 临床诊断具备以下证据确诊 前三项最重要 高UA血症 关节液白细胞内有UA盐结晶 痛风结节针吸或活检有UA盐结晶 受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗 秋水仙碱特效具有特征性诊断意义 27 鉴别诊断 急性风湿性关节炎假性痛风 焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症 年龄更大 膝关节多见 软骨钙化 血UA不高 化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎 28 痛风的防治目的 尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血症 UA5 6mg dl 防治UA盐沉积于肾脏 关节等引起的并发症 29 一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水 2000ml d 碱化尿液 使尿PH 6 0 戒酒 尤其啤酒 急性发作期的处理 30 急性发作期的处理 迅速控制急性发作的三种措施秋水仙碱90 有效 急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素迅速有效 停药复发 一般在上述两种方法无效或禁忌时使用 31 急性痛风性关节炎的治疗 NSAIDs 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状 现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量 症状缓解后减量 32 急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs 秋水仙碱或肾功能不全者 单关节或少关节的急性发作 可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服 肌注 静脉使用中小剂量的糖皮质激素 如口服泼尼松20 30mg d为避免停药后症状 反跳 停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs 33 及早 足量使用 症状缓解后减停急性发作时 不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 而且还会使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应 急性痛风性关节炎治疗的注意事项 34 间歇期和慢性期的治疗 原则纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA 促进UA排泄 减少UA合成 碱化尿液 NaHCO30 5 1 0tidpo尿PH6 2 6 8 其他 非甾体类抗炎药的应用 痛风石的处理等 35 生活指导 饮食治疗原则低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法多饮水 尿量 2L d 摄入碱性食品限制酒精 啤酒 36 高嘌呤食物 每100g食物含嘌呤100 1000 g 急性期与缓解期禁用 动物内脏 肝 肾 心 胰 脑等 鱼贝类 沙丁鱼 鲭鱼 鲤鱼 鱼卵 小虾 蚝 禽类 鹅 鹧鸪 肉汤 酵母 豆类 麦片酒 啤酒 37 缓解期每100g食物含嘌呤90 100mg 缓解期可用 肉类 牛 猪 鸡肉 羊肉 菜类 菠菜 豌豆 蘑菇 干豆类 扁豆 芦笋等 中等嘌呤食物 38 低嘌呤食物 每100g食物含嘌呤 90mg 急性期 缓解期可用 牛奶鸡蛋精白米 面 糖 咖啡 可可煮过弃汤的瘦肉 鱼 禽等除外第二类菜类的其他蔬菜 39 降尿酸药物 急性发作控制3 5日或1周后使用小剂量开始7 10日渐加量 以免诱发急性发作 40 丙磺舒 磺吡酮 苯溴马隆作用抑制UA在肾小管重吸收 增加UA排泄 使血UA降低适用于肾功能正常尿酸排泄不多者无肾石副作用轻 偶有胃肠道反应 过敏 粒细胞减少服药期间多饮水 不宜与水杨酸 利尿剂等抑制尿酸排泄药合用 促进尿酸排泄药 41 苯溴马隆