爆炸伤的护理查房PPT课件.ppt

一例爆炸伤的中医护护理查房 1 临床资料 患者 蔡某 男 50岁 因爆炸伤致全身多处疼痛 出血及活动受限2小时余于201 由急诊以 爆炸伤 收住入院 管床医师 2 入科情况 入科体查 T 37 0 HR 97次 分 R 23次 分BP 147 102mmHgSPO290 BS 21 3mmol L神志浅昏迷 双侧瞳孔因头部炸伤后包扎无法观测 头额部 鼻部因爆炸伤行清创术 术口敷料干洁无渗出 头面颈部 双眼 双耳 鼻部 口腔 胸腹部 会阴部 四肢及躯干等多处皮肤软组织挫裂缺损及II III 烧伤 烧伤面积35 创面肿胀 部分表皮剥脱 少量创面基底红润 大部分创面基底红白相间至苍白 触痛迟钝 肢温偏低 肢末血运差 3 双肺呼吸音粗 胸廓挤压试验阴性 未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音 心率97次 分 律齐 心音听诊低钝遥远 心音无明显增强和减弱 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平软 未见腹壁静脉曲张 无胃肠型及蠕动波 全腹无腹肌紧张 未触及腹部包块 肝 脾肋缘下未触及 肠鸣音弱 左胫前支架外固定 有敷料渗血明显 持续VSD引流 积极换药 积极保持敷料干洁固定 趾末血运欠佳 感觉不能配合 右下肢及双上肢均以清创换药处理 积极保持敷料干洁固定 双下肢中度浮肿 双下肢皮肤无色素沉着 四肢肌力不能配合 肌张力正常 4 辅助检查 入院后完善骨盆 右肘 右踝 右足 左膝 左小腿X线示 1 左胫骨中下段多发骨折 左腓骨多段骨折 左小腿软组织积气 2 右足第2趾中远节趾骨粉碎性骨折 右足第3跖骨头骨折 右足第1趾远节趾骨近端及第2趾近节趾骨近端骨折 建议复查 3 骨盆 右肘 右踝平片未见明确骨折 建议复查 5 辅助检查 头颅 面颅 颈椎 胸部 全腹部CT 1 右侧颞部少量硬膜下血肿 右侧颞叶少许脑挫伤 2 右侧乳突密度增高 挫伤 3 鼻骨骨折 硬腭前缘骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 颜面部软组织挫伤并异物残留 4 颈椎CT平扫未见明确骨折 5 颈部软组织及上纵隔积气 6 右肱骨大结节骨折 7 全腹部CT平扫实质脏器未见明显外伤性改变 6 手术 考虑患者病情危重 立即在手术室全麻插管下行清创 骨折整复外固定支架固定 异物清除 VSD术 术后因病情危重转入ICU行监护治疗 7 西医诊断 西医诊断 硝火爆炸伤 1 左胫腓骨开放性粉碎性骨折 2 左小腿胫前肌 三头肌开放性断裂 3 左小腿 右上肢皮肤软组织缺损 4 右第2趾缺损 5 右第3跖骨头骨折 6 全身多处烧伤TBSA35 II III 7 双眼烧伤 8 头面部软组织爆炸伤并皮瓣缺损 9 多处软组织挫裂伤并异物残存 10 右侧颞部少量硬膜下血肿 右侧颞叶少许脑挫伤 12 鼻骨骨折 13 硬腭前缘骨折 14 右侧眼眶内侧壁骨折 15 右肱骨大结节骨折 8 中医诊断 中医诊断 骨折 筋伤气滞血瘀烧伤火毒伤津诊断依据 患者50岁 男 以爆炸伤致全身多处疼痛 出血及活动受限2小时余为主证 舌质淡红 苔薄白 脉弦 直接暴力作用于人体 皮肉首当其冲 筋脉受损 可见伤口及出血 气滞则痛 血瘀则肿 故见疼痛 肿胀 伤及骨质 致骨质连续性中断 故见活动受限 舌质淡红 苔薄白 脉弦 辨病属骨折 筋伤范畴 辨证为气滞血瘀 本病病位在筋骨 病性属实证 预后欠佳 9 治疗 治疗上予以告病危 重症监护 监测患者生命体征 予以中心静脉穿刺置管 患者急诊已行气管切开术 持续呼吸机辅助呼吸 积极输血浆 补液 烧伤创面冲洗消毒换药治疗 积极予泮托拉唑抑酸防治应激性溃疡 氨溴索化痰 头孢吡肟预防感染治疗及其他对症治疗 患者前8小时计划补液量3000ml 定时复查血气及血常规 10 治疗 告知患者家属患者病情极危重 病情复杂危重 随时可能出现呼吸衰竭加重 心脏呼吸骤停 多器官功能衰竭 肺部感染加重 全身感染无法控制 感染性休克等危及生命 予抑菌沐浴汤外洗清热解毒祛风止痒治疗 外洗组方如下 艾叶20g蛇床子20g薄荷20g南五味子根 内红消 20g石榴皮20g苦参20g乌梅 醋制 20g冰片 合成龙脑 3g白鲜皮20g地肤子20g白矾 明矾 20g甘草10g生地黄30g黄柏20g苦杏仁10g每日一副 煎水外洗 11 治疗 四肢伤除周围血管损伤大出血和神经损伤需要紧急救治外 骨折的处理多可延迟到重要致命性脑伤处理完毕 患者血流动力学稳定后再予以进行 但仍然应尽早骨折固定 可降低脑耗氧量 减少脂肪 下肢深静脉栓塞 肺炎等并发症的产生 12 护理诊断和问题 1 潜在并发症 感染 应激性溃疡 2 有窒息的危险与头面部 呼吸道或胸部等部位烧伤有关 3 体液不足与四肢创面大量出血及烧伤后大量体液自创面丢失 血容量减少有关 4 皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 5 营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 13 护理目标 1 病人呼吸平稳 无气急 发绀 2 病人血容量恢复 平稳度过休克期 生命体征平稳 尿量正常 3 病人烧伤创面得到有效处理 创面逐渐愈合 4 病人营养状况得到改善 体重保持相对稳定 5 病人未发生并发症或被及时发现并处理 14 1 潜在并发症 感染 应激性溃疡 1 感染1 严格消毒隔离制度 将患者安置在隔离层流病房 保持病室空气流通 予以大型烧伤烤灯治疗 接触病人要洗手 防止发生医院内感染 2 加强观察和创面护理 若病人出现寒战 高热和脉搏加快 创面出现脓性分泌物 坏死和异味 外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高 应警惕是否并发感染 遵医嘱留血培养 遵医嘱合理使用抗生素 及时更换创面敷料 保持创面清洁和干燥 15 3 各种导管的护理 胃管 1 考虑患者鼻骨骨折 烧伤 选择经口留置胃管 用于早期胃肠减压 鼻饲口服药途径 判断胃内残留液及有无消化性溃疡引起的出血 后期用于肠内营养 2 患者颜面部烧伤 无法选择常规固定方式 选用口垫内置入胃管 用绷带固定口垫 每日更换绷带 3 加强口腔护理 选用洗必泰漱口液 防止口腔溃疡 16 气切导管 1 保持呼吸道通畅 吸痰严格无菌操作 负压0 02 0 033MPa 避免损伤气道 造成肺部感染甚至血行感染 2 定期观察气管导管气囊的压力 气囊压力应保持在25 30cmH2O 套囊内气量一般注入5ml左右以辅助或控制呼吸时不漏气 漏气或充气不够均可通气不足 若套囊过度充气 时间过长 气管粘膜会出现缺血坏死 继发感染 17 3 及时清除声门下分泌物 保持切口避免刺激 气管切开局部敷料应保持清洁及尽量干燥 更换敷料每班1次 敷料污染应及时更换 缺口周围碘伏棉球消毒 换药时应注意固定气管 防止脱落 4 外套管系带打好结 松紧适宜 太松容易滑脱 太紧容易压迫气管 应以一指为宜 并随时根据烧伤水肿消退调节系带松紧度 18 呼吸机相关性肺炎 1 严格掌握机械通气指征 争取尽早脱机 2 选择合适的参数 避免机械性损伤 应严格执行无菌技术操作规程 3 采取半坐卧位 床头抬高30 45度 定时翻身 扣背 4 一次性呼吸机管道每周更换一至二次 污染及时更换 集水器应处于最低处 冷凝水要及时倾倒 避免倒流 加热湿化器内注入无菌水 在离断管道 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 19 CVC导管 1 选择合适的置管部位 急诊行了右侧股静脉置管术 入我科后为监测CVP及降低血流感染的发生率 予以左侧锁骨下静脉置管 不明原因高热 超高热 寒战时遵医嘱留血培养 2 更换辅料 选择无菌透明敷料 至少每周更换1 2次 若穿刺部位发生渗液 渗血 松动 污染 红 肿等情况应及时应用换药包更换敷料 多组液体输注选择多通单项阀 每周更换1 2次 3 封管 输注血液制品 脂肪乳 克林维以后及时脉冲式冲洗管道并封管 20 导尿管 1 准确记录小便量 应维持在30 50ml h 若尿量过少 说明有效循环血量不足 应加快补液速度 反之应减慢补液速度 2 保持会阴部及导尿管干洁 予以会阴抹洗 3 及时夹闭导尿管 每小时打开导尿管一次 保持管道密闭性 4 严密观察 若小便出现沉淀 浑浊 絮状物 及时报告医师并协助处理 21 有创动脉血压监测 严格无菌操作 选择合适的部位 桡动脉 肱动脉 预防血肿及神经损伤 其他同CVC管道道的预防 VSD引流管 严格无菌操作 注意观察引流情况 保持敷料密闭性 负压控制在150mmHg 抬高患肢 注意观察引流液的颜色 性状 量 准确记录 22 耐药菌感染的防控 血培养结果 泛耐药溶血性葡萄球菌感染1 严格执行接触隔离措施 将患者安置于隔离病房 严格执行标准预防的各项措施2 严格执行手卫生 加强正确执行手卫生的依从性 3 根据药敏结果选用敏感抗生素 严格遵医嘱给药 观察药物不良反应 23 2 应激性溃疡 指继发于严重烧伤 休克 多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血 若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血 柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血 提示发生了应激性溃疡 应立即报告医生并处理 24 1 胃肠减压 留置胃肠减压管 及时吸出胃内容物 经胃管以冷生理盐水洗胃 2 体位 平卧病人 嘱其呕吐时将头偏向一侧 以免误吸 3 用药护理 遵医嘱使用抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 防止应激性溃疡再出血 4 手术前准备 对经药物治疗无效或合并穿孔的病人 应立即做好腹部手术的常规准备 25 2 有窒息的危险与头面部 呼吸道或胸部等部位烧伤有关 1 为保持患者呼吸道通畅 患者已在急诊科行了气管切开术 观察气切术口情况 注意有无皮下气肿 皮下血肿的发生 2 入科后予以呼吸机辅助呼吸 及时复查血气分析 根据结果调整呼吸机参数 3 病人绝对卧床休息 术后6h内去枕平卧头偏向一侧 防止呕吐误吸 术后6小时后抬高床头 30度 定时翻身扣背 改变体位 以利于分泌物引流 4密切观察神志 瞳孔 生命体征变化 发现异常 及时报告医生 5 及时吸痰 保持呼吸道通畅 观察痰液的颜色 量 性状 充分气道湿化 持续湿化气道 及时补充湿化罐内的水 保持水位不低于警戒线 水吸入温度在33 35 湿度在70 90 之间 26 3 体液不足与四肢创面大量出血及烧伤后大量体液自创面丢失 血容量减少有关 1 建立静脉输液通道 在急诊科已行了右侧股静脉置管术 保证各种液体及时输入 尽早恢复有效循环血量 入我科后为了监测CVP 指导临床扩容补液治疗 于23 30在局部麻醉下行左锁骨下静脉穿刺置管术 测CVP为1cmH2O 予以加快补液 予以有创动脉血压监测 动态监测患者血压变化 2 合理安排输液的种类及速度 遵循 先晶后胶 先糖后盐 先快后慢 的输液原则合理安排输液的种类及速度 27 3 观察补液效果 根据尿量 心率 末梢循环 精神状态及中心静脉压等判断补液的效果 1 尿量 成人应维持在30 50ml h 吸入性烧伤 合并颅脑伤的病人 每小时尿量应维持在30ml左右 若尿量过少 说明有效循环血量不足 应加快补液速度 反之应减慢补液速度 如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时 应输入5 的碳酸氢钠溶液 以碱化尿液 防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭 2 若病人心率快 烦躁 皮肤弹性差等 提示液体量不足 应加快补液速度 3 中心静脉压 有助了解循环血量及右心功能 28 4 皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 1 抬高肢体 肢体爆炸伤者 保持各关节处于功能位 适当的进行局部肌锻炼 观察肢体末梢血运循环情况 如皮温和动脉搏动 左下肢VSD膜负压引流术后支架外固定 石膏托外固定 患者注意观察引流情况 准确记录 有异常情况立即报告意识并协助处理 注意石膏松紧 保持患者肢体处于功能位 2 保持敷料清洁和干燥 烧伤创面采用吸水性强的敷料 若敷料被渗液浸湿 污染或有异味时应及时更换 包扎时压力均匀 达到要求的厚度和范围 其他创口注意保持敷料干洁 固定 避免在患肢进行穿刺 量血压等操作 29 3 适当约束肢体 意识障碍者 适当予以肢体的约束 以防止无意抓伤 考虑患者创面多 予以力月西 舒芬太尼镇痛镇静治疗 根据RASS评分调节使用的剂量 4 定时翻身 定时为病人翻身 以避免创面因长时间受压而影响愈合 5 用药护理 合理应用广谱 高效抗菌药及抗真菌药物 注意药物配伍 观察用药效果及不良反应 6 病室温度 予以大型烧伤烤灯治疗接受暴露疗法期间 病室温度应控制在28 32 相对湿度50 60 30 7 特殊烧伤部位的护理 1 眼部烧伤 因眼睑水肿 眼不能睁开 渗出液不能及时排出 易造成结膜或角膜炎症 应及时用无菌棉签清除眼部分泌物 局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护 以保持局部湿润 眼睑不能闭合者 用油纱条覆盖 保护眼球 白天定时用托百士眼药水 贝复舒滴眼 晚上用四环素眼膏封眼 防止发生眼内感染 2 耳部烧伤 外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅 应及时将流出的分泌物清理干净 并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换 耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫 尽量避免侧卧和使耳廓受压 防止发生中耳炎或软骨炎 31 3 鼻骨折 烧伤 及时清理鼻腔分泌物及痂皮 鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润 预防因干燥出血 合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻 4 口唇烧伤 因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者 应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏 以保持局部湿润 使痂皮软化和防止感染 病人进食时早期用吸管吸食流质类食物 进食后清洁口腔 经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理 32