江西护理文书书写规范PPT课件.ppt

江西省护理文书书写内容与格式 共青城市人民医院余亚群 1 主要内容 2 护理文书的组成 体温单医嘱单手术清点记录病重 危重 患者护理记录 护理评估单 血糖监测单 血液透析治疗记录单 3 推荐使用 患者自理能力评估单 患者跌倒坠床危险因素评估单 4 基本要求 1 护理文书是病历资料的组成部分 书写应当客观 真实 准确 及时 规范 内容应以其它病历资料有机结合 避免重复和矛盾 2 护理文书一律使用黑色墨水笔书写 5 基本要求 3 使用中文 通用的外文缩写和医学术语 使用规定的点 线 圈 4 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 书写日期和时间 日期用年 月 日 2010 03 12 时间采用24小时制例 中午12时5分 12 05晚上12时5分 00 05 上午9时 09 00 6 5 内容简明扼要 重点突出 不主观臆断 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点符号正确 书写者签全名 6 书写过程中出现错字时 用原色双横线划在错字上 当时修改的在双横线右侧连续书写 保留原记录清楚 可辨 之后修改的用红笔在双横线上方书写 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 7 实习生或试用期护理人员书写的护理文件 须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅 用红笔加签全名在其名字前面 之间划斜线 需修改时还要用红笔修改并签名且注明修改日期 8 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 7 当时修改 之后修改 老师签名 学生签名 注意 每页修改不能超过2处 每处不超过2至4个字 8 体温单为表格式 以护士填写为主 内容包括患者姓名 科室 床号 入院日期 住院病历号 日期 手术后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便次数 出入液量 体重 住院日数等 除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔外 一律使用黑色笔书写 楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏 体温单 9 姓名李红入院日期20101226病室605床号32住院号201005566 楣栏项目与页数用碳素墨水填写 楣栏填写 每页第一日应填年月 日 其次只填日 如在7天遇到新的月份或年度则应填写月 日或年 月 日 以手术或分娩次日为手术 分娩 后第1日 同一体温单上填写第2次手术则用分子式表示 第一次手术天数为分子 第二次手术天数为分母 以此类推 填写至术后10天 10 体温单的绘制方法 40 42 之间的记录用黑笔以正楷汉字纵向顶格且一字一格填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除入院写具体时间 精确到分钟外 其余书写项目即可 如以上项目时间重叠 则先填写发生时间早的项目 然后在邻近相应时间格内填写其他内容 转入由转入科室填写 11 二 体温 脉搏 呼吸描记栏的绘制 体温符号 口温以黑 表示 腋温以黑 表示 肛温以黑 表示每小格为 2 按实际测量度数 用黑笔绘制于体温单 之间 相邻温度用黑线相连 体温不升时 用黑笔在35 线以下相应栏内纵向顶格且一字一格写 不升 二字 12 物理降温30分钟后测量的体温 无论降低或升高 以红圈 表示 画在降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 体温无变化时在原体温记录标记处加一小红圈 13 新入院 手术 分娩 患者每天测量体温 脉搏 呼吸两次 连续三天 一般患者每天一次 pm 发热患者 T 37 5 每日测三次 至平稳三天 若 T 3 小时加测一次 手术病人术前常规测生命体征一次 常规测体温后 突然发热的在相应栏内黑笔 表示 并以黑虚线与上次体温相连 但不连下次体温 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的 应交下一班护士补测并记录 当日未补测体温应据实在35 以下用黑笔纵向顶格且一字一格注明 外出 等 之间不连线 14 脉搏符号 以红点 表示 每小格为 次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红斜实线填满 脉搏超过150次 分 用红笔以数字纵向记录在150次线上相应时间格内 入院时脉搏大于150次 分 体温单脉搏不记录 在入院评估单及护理记录单中体现 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 15 以黑O表示 相邻呼吸以黑线相连 R 50次 分或R 10次 分 用黑笔纵向在50次线以下或10次线以下填相应数字 之间不连线 使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 R 不连线 16 包括 血压 入量 出量 尿量 大便 引流量 体重 药敏等需观察和记录的内容 1 血压记录频次 新入院患者及时测量血压并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压需注 L 栏目内每日可记录两次 若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 单位 毫米汞柱 Hg 三 特殊项目栏 17 2 入量 单位 毫升 ml 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 3 出量 单位 毫升 ml 记录频次 将24小总出量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 4 大便 单位 次 日 记录频次 将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 18 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 19 5 体重 单位 公斤 kg 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 在体重栏内可填上 卧床 或 平车 轮椅 等 6 空格栏可填写需要增加的观察内容和项目 如药物过敏 皮试 记录管路情况等 使用HIS系统等医院 可在系统中建立可供选择项 在相应空格栏中予以体现 20 21 楣栏姓名年龄科别病室床号住院病历号 或病案号 内容医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 注意护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 长期医嘱 有效时间在24h以上 医师注明停止时间后即失效 22 临时医嘱 内容下达医嘱的日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名 页码 注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施 包括各种检查和治疗 处置等 有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 23 其他 先急后缓 因特殊原因未能执行处理医嘱 要立即报告医师 在处理迁床 转科医嘱时 应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号 科别 做好交班 因抢救急危患者 护士执行了口头医嘱的 在抢救结束后 提醒医师按规定时间 方法据实补记 护士按规定签字 24 手术开始前 关闭体腔前 缝皮前后清点 如有差误及时处理并记录 术中追加的物品器械用数字和 相连 用数字记录物品数量 所有条码粘贴或抄在栏内 以便核查 手术用物清点记录单 25 手术用物清点 26 护理记录单 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 27 病危 病重 病情发生变化 需要监护 适用范围 术后患者 28 科别 姓名 床号 住院病历号 楣栏部分 29 意识 瞳孔 生命体征 病情观察和措施 出入量 皮肤情况 血氧饱和度 吸氧 填写内容 30 根据患者意识状态 谵妄 意识模糊 嗜睡 清醒 昏睡 昏迷状态 31 2 瞳孔 记录大小及反应 瞳孔大小记录直径 mm 反应灵敏 反应迟钝 反应消失 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 mmHg 直接在相应栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 4 血氧饱和度 单位为 根据实际填写数值 不需要填写数据单位 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 32 入量 出量 饮水 大小便量 口服的各种食物 饮料 经胃管 肠管输注的营养液 输液输血量 呕吐物 引流物 渗出物 穿刺液 出入量记录 33 出入液量具体内容记入 项目 栏内 具体的量用数值表示记入 量 的栏内 记录格式 出入量统计 统计 34 7 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 8 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 可选择打 9 病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 顶格书写 35 至少每天记录一次因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的 护士可在抢救结束后6小时内据实补记 在 病情观察及措施 栏内顶格书写 书写前注明 抢救补记 记录时间与补记的实际时间具体到分钟 如 10 00抢救补记 患者 病重患者 病危患者 病情变化 手术患者 至少每班记录 术后至少记录一天 四班 从出手术室开始记 随时记录 36 护理记录单 抢救补记举例 37 护理记录单术后记录举例 38 1 凡入院患者均应建立 护理评估单 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 病案号 床号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 2 患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成 符合哪项在相应栏内打 数字用阿拉伯数字填写 需使用文字记录时 内容简明扼要 重点突出 表述准确 不主观臆断 护理评估单 39 护理评估单 课件 患者入院评估 doc 40 血糖监测记录单 按医嘱观察患者血糖变化 将所测患者血糖值记录之中 单位mmol L 如有特殊情况记录在备注当中 41 血糖检测单 42 血液透析治疗记录单 1 凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单 由医生 护士共同书写 透析前情况和透析后情况由医生填写并签名 治疗记录由护士填写并签名 43 2 内容说明 1 治疗时间及血流量 指本次血液透析治疗所用的时间 血液流量情况 2 干体重 病人清醒 安静状态下 无任何不舒适的时体重 3 治疗模式 指透析治疗的模式 4 透析 滤 器及透析机 透析器及透析机的型号 5 透析液成分 指透析液中的各种重要的离子物质 6 肝素 低分子肝素 透析中的肝素种类及用量 7 静脉压 透析中的静脉压力 8 置换液速度 透析中置换液的速度 44 血液透析治疗记录单 45 患者导管意外危险因素评估单 评估范围 认知异常 视觉异常 精神躁动燥狂 抑郁焦虑 需人或物协助 使用特殊药物 评估内容包括置管时间 类型 部位 固定 通畅 局部情况等 其中类型 固定 通畅以打 表述 部位 局部情况在备注栏简单文字表述 根据病情随时评估 发生意外滑脱及时上报 46 患者导管意外危险因素评估单 高安市中医院患者导管意外危险因素评估单科室 外一床号 2姓名 艾林 47 患者跌倒 坠床危险因素评估单 48 有明显防跌倒标识 据病情使用床栏 密切观察评估患者 49 患者跌倒 坠床危险因素评估单 50 分级护理制度 51 特级护理 一 护理对象 1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者3 各种复杂或者大手术后的患者4 严重创伤或大面积烧伤的患者5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者6 实施连续性肾脏替代治疗 并需要严密监护生命体征的患者7 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 52 二 护理内容 1 安置患者于监护室 建立危重患者护理记录单2 备有各种抢救仪器和药品3 严密观察患者病情变化 监测生命体征4 根据医嘱正确实施治疗 给药措施5 根据医嘱 准确测量出入量6 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 7 保持患者的舒适和功能体位 8 做好心理护理并进行健康指导 9 实行班班床旁交接 53 一级护理 一 护理对象1 病情趋向稳定的重症患者2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 54 二 护理内容1 每小时巡视患者 观察患者病情变化2 根据患者病情 测量生命体征3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 做了心理护理 提供护理相关的健康指导 55 二级护理 一 护理对象1 病情稳定 仍需卧床的患者2 生活部分自理的患者 56 二 护理内容1