气管插管术97204PPT课件.ppt

气管插管术 北京市昌平区中西医结合医院 1 气管插管的目的 始终保持呼吸道通畅和良好的气体交换适用于 1 麻醉科2 危重病人急救复苏操作者 1 麻醉师2 实行急救复苏的医务人员 2 气道应用解剖 呼吸系统 呼吸道肺呼吸道 上呼吸道下呼吸道上呼吸道 口鼻咽喉下呼吸道 气管支气管肺内分支支气管口和口咽 唇齿舌扁桃体悬雍垂会厌声门 3 特殊部位 舌会厌正中襞 舌根后部正中有一矢状粘膜皱襞连至会厌 称舌会厌正中襞 该襞的两侧凹陷处称之会厌谷 该谷是异物滞留处 也是使用弯型喉镜显露声门时的着力点 梨状隐窝 喉向后膨出于喉咽部的中央位 由此在喉口的两侧各形成一个深窝 称梨状隐窝 是异物易滞留的部位 也是盲探插管时比较容易损伤的部位 4 特殊部位 环甲膜 位于甲状软骨与环状软骨之间 经环甲膜用粗针穿刺气管 或部分切开环甲膜 可建立临时的呼吸通道 声门 喉腔中最狭窄的部位 气管插管必经之处 小儿喉腔呈漏斗状 最狭窄的部位在声门裂下方的环状软骨水平 婴儿会厌长而硬 呈v型 且在声门的上方以45度角向后突出 用弯型喉镜片一般不易做到翘起会厌看到声门 采取直型喉镜片挑起会厌才容易看到声门 5 小儿喉头解剖 喉头位置较成人高 会厌宽 不宜显露 声门下黏膜与基底组织疏松 血管淋巴组织丰富 尤以婴幼儿明显 因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症 6 特殊器械用具 双腔支气管导管喉罩特殊喉镜发光棒目前常用气管插管 聚氯乙烯一次性带有套囊新生儿 婴幼儿和六岁以下儿童不带套囊 7 喉镜使用方法 压舌板将舌体和口底软组织推开凸缘位于压舌板左缘 保持口腔张开 并将舌体推向左侧顶端挑起会厌 8 气管插管适应症 手术麻醉心肺复苏其他需要保持呼吸道通畅 人工辅助通气的患者 9 绝对禁忌症 喉水肿急性喉炎喉头粘膜下血肿插管创伤可引起严重出血除非急救 禁忌气管插管 10 相对禁忌症 呼吸道梗阻血性血液病主动脉瘤压迫气管 11 方法分类 途径口鼻气管造口麻醉诱导清醒半清醒是否显露声门明视盲探 12 检查项目 鼻腔鼻插管牙齿松动龋齿新近长出的乳牙与恒牙牙冠假牙张口度上下门齿3 5 5 6 平均4 52 5 3 0两指宽1度张口困难1 2 2 02度张口困难小于一厘米 3度张口困难2度以上无法置入喉镜 需经鼻盲探或其他方法插管颈部活动度正常前屈165度 后仰大于90度人员后仰不足80度 提示颈部活动受限 插管可能遇到困难 13 插管难易程度的建议分类法 能见到的结构实际能显露声门的程度一类软腭咽峡弓悬雍垂扁桃腺窝咽后壁声门可完全显露二类软腭咽峡弓悬雍垂仅能见到声门后联合三类软腭悬雍垂根部仅能见到会厌顶缘四类软腭看不到喉头任何结构一二类不存在插管困难 三四类需警惕发生插管困难 14 插管前准备 导管的选择成人a ID导管内径经口男性8 0 9 0mm女性7 0 8 0mmb 导管插入长度自牙槽嵴计算男性22 24cm女性20 22cm 15 插管前准备 导管的选择儿童小儿导管尺寸推荐小儿年龄导管内径mm新生儿3 06个月3 518个月4 03岁4 55岁5 06岁5 58岁6 012岁6 516岁7 0另需准备比其大一号和小一号的导管各一根 16 插管前准备 导管的选择6岁小儿气管导管内径的选择公式公式1导管内径 mmID 4 0 岁 4 公式2导管内径 mmID 16至18 岁 4 17 插管前准备 导管插入深度估计从牙槽或鼻孔之导管间断的长度 导管尖端位于气管中段位经口插管深度 cm 12 岁 2 套囊充气高容低压套囊至不漏气为止 18 气管插管 插管时的头位修正式喉镜头位 头垫高10厘米 肩部贴于床面 这样可使颈椎呈伸直位 颈部肌肉松弛 门齿与声门之间的距离缩短 咽轴线与喉轴线重叠成一线 在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位 利用弯喉镜将舌根上提 即可显露声门 特点 安置简单轴线重叠理想喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织 无需用门齿作支点 19 气管插管 常用弯喉镜操作者站在患者的头端 操作者剑突于患者头位相当 喉镜显露声门与插入气管导管原则 循序渐进逐步深入三个解剖标志 悬雍垂会厌的游离边缘双侧杓状软骨突的间隙看到第三标志 上提喉镜即可看到声门裂隙 如看不到第三标志或声门 可请助手 在喉结部位向下作适当按压 有助于看到第三标志与声门 20 气管插管 弯型喉镜的着力点着力点喉镜片的顶端 并用上提喉镜的力量打倒显露声门的目的 切忌以上门齿作为喉镜片的着力点 用撬的力量去显露声门 否则极易造成门齿脱落 21 气管插管 左手握喉镜 右手轻推患者头部使口腔自动开启 或拨开下唇 推开下颌 左手持喉镜眼口角右侧置入口腔 将舌体推向左侧 使喉镜片移至正中位 此时可见到第一标志 悬雍垂 缓慢推进喉镜使其顶端抵达舌根 上提喉镜 可见到第二标志 会厌的边缘 右手以握毛笔式手持气管导管 斜口端对准声门裂 如果患者自主呼吸尚未消失或有所恢复时 在吸气末 即声门外展最大位顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管 强调在直视下缓慢推入导管 导管插入气管长度 成人一般5厘米 即见不到套囊后再向前推进1 2厘米 小儿2 3厘米 如使用导管芯 在导管斜口进入声门1厘米时 要及时抽出 22 气管插管 导管插入气管后 要立即塞入牙垫 然后退出喉镜 套囊充气 证实导管在气管内后将导管与牙垫加以固定 如出现呛咳或屏气 应握住牙垫 导管和下颌 防止脱管 警惕导管误入食管 导管插入过深误入一侧主支气管 检查导管是否通畅 有无扭曲 随时吸出气管分泌物 一次吸痰时间不要超过20秒 吸痰严格掌握无菌操作 23 气管插管 确诊导管在气管内的方法腋窝 剑突上呼吸音听诊 双侧一致双侧呼吸起伏一致气管插管插入右侧主支气管 正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音 须拔出少许加以调整 24 注意事项显露声门是气管插管的关键 根据解剖标志循序推进器喉镜片 防止顶端过深或过浅 喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端 采用上提喉镜的手法 严禁将上门齿作为支点 导管插入声门必须轻柔 最好采用旋转导管作推进的手法 避免使用暴力 如遇阻挡 可能为声门下狭窄或导管过粗所致 应更换较细的导管 切忌勉强硬插 体肥 颈短 或喉结过高的患者 有时喉头虽已暴露 但无法看清声门 此时可请助手按压喉结部位 可能有助于抗看清声门 或利用导管芯将导管变成L形 用导管前端挑起会厌 施行盲探插管 插管完成后 要核对导管的插入深度 并要及时判断是否有无插入食管的可能性 导管外端有温热气流呼出 能听到呼吸气流声 两肺呼吸音左右上下均匀一致 挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起 无上腹部膨隆 提示导管位置合适 否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管 必须立即调整或重插 25 气管插管并发症 即刻并发症插管后呛咳插管损伤心血管系交感反应脊髓和脊柱损伤气管导管误入食管误吸胃内容物喉痉挛 26 气管插管并发症 导管留存气管期间并发症气管导管固定不牢导管误插过深拔管后即刻或延迟并发症喉水肿 声门下水肿声带麻痹感染 气管炎咽喉痛 27 气管插管困难 插管困难时 病人的安危取决于操作者运用面罩通气技术的水