脑梗死护理查房PPT课件.ppt

脑梗塞护理查房 2018 10 1 主要内容 2 脑梗死的概述 脑梗死 cerebralinfarction CI 又称缺血性卒中 中医称之为卒中或中风 本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍 导致脑组织缺血缺氧性病变坏死 进而产生临床上对应的神经功能缺失表现 3 脑梗死的分类及病因 一 非栓塞性脑梗死的病因有 1 动脉硬化症在动脉血管壁内 出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓 2 动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变 管腔狭窄而形成血栓 3 高血压可引起动脉壁的透明变性 动脉内膜破裂 使血小板易于附着和集聚而形成血栓 4 血液病红细胞增多症等易发生血栓 5 机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫 可以出现血管闭塞的改变 4 二 栓塞性的脑梗死的病因常是血流带进颅内的固体 液体 或气体栓子将某一支脑血管堵塞 主要为心源性与非心源性两类 1 心源性一般发生在心脏病的基础上 病变的内膜上由于炎症结成赘生物 脱落后随血循入颅发生脑栓塞 诸如风心病 心肌梗塞 先天性心脏病 心脏肿瘤 心脏手术等都易造成栓子脱落 尤其这些心脏病 出现房颤时更易将栓子脱落 均可造成脑栓塞 2 非心源性气栓塞 长骨骨折时的脂肪栓塞 肺静脉栓塞 脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因 有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 脑梗死的分类及病因 5 临床表现 脑梗死的发病年龄不一 起病急骤是本病的主要特征 数秒钟症状发展到高峰 多数完全性卒中 常见的临床表现 局限性抽搐 偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 失语等 意识障碍较轻且很快恢复 严重者可突起昏迷 可因脑水肿或颅内出血 发生脑疝而死亡 6 早期康复开始的时间 一般认为 康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定 神经病学症状不再发展后48h 而主动训练则应在患者清醒 生命体征平稳且精神症状不再进展后48h开始 7 急性期 良肢位摆放 良肢位是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位具有抑制异常姿态 使躯干和肢体保持在功能状态的作用患侧卧位时患肩向前垫软枕肘伸直 手指张开掌面朝上 健侧下肢在前患肢在后屈膝 小腿及脚掌成垂直垫软枕 是急性期的主要卧位 8 良肢位摆放 仰卧位时患侧肩部及髋部下垫软枕 患肢伸展放于枕上 手指张开 患膝屈曲垫枕 使瘫痪肢体保持功能位 9 良肢位摆放 健侧卧位时患肩向前 肘伸直 手腕部垫一小枕 患侧髋前伸屈膝 下肢不外旋 脚掌与小腿尽力保持垂直防止关节脱位 挛缩 10 被动活动 肩屈 肘伸 11 被动活动 肩外旋 肘屈 12 被动活动 髋膝屈 13 被动活动 髋屈 膝伸 14 被动活动 髋内旋 15 被动活动 髋外旋 16 恢复期 Bobath 握手训练 17 恢复期 坐起训练 18 后遗症期 步行训练 能站立10 15分钟 可开始进行步行训练从原地踏步到缓慢小步行走及时纠正不良步态 足内翻等 19 病情简介 患者余运兰 女性 年龄62岁 住院号 169157主诉 右侧肢体活动不利2月加重7天患者既往脑梗死病史 治疗后遗留右侧肢体活动不利 说话含糊不清 近一周出现右侧肢体活动不利加重 口角歪斜伴流涎 口服药物治疗后症状无缓解 为改善上述症状入我科就诊 予轮椅推入病房 诊断 1 脑梗死2 原发性高血压 3级很高危组 20 查体 T 36 7 P 60次 分 R 18次 分 BP 172 87mmHg 随机末梢血糖4 4mmol L 神清 构音欠佳 右侧肢体肌力 级 肌张力减弱 深感觉检查无法配合 精神尚可 无肢体抽搐 无二便失禁 饮食睡眠尚可 入院后医嘱予 级护理 低盐低脂饮食 给予活血化瘀 脑保护 稳定斑块 抗血小板聚集 康复功能锻炼等对症治疗 现病史 21 既往史 过去史 既往有脑梗死病史 曾入我院治疗后遗留右侧肢体活动不利 高血压病史2年 否认冠心病 中风 否认药物食物过敏史 无肝炎结核等传染病史 否认外伤史 手术史 婚姻史 已婚已育 子女健康家族史 否认家族内类似病史 否认遗传史 22 辅助检查 2017 7 9 我院头颅CT示 两基底节区梗塞灶明显 患者拒绝抽血化验检查 23 主要护理诊断 1 躯体移动障碍 与肢体障碍有关2 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 肢体偏瘫有关3 知识缺乏 与缺乏脑梗死疾病的饮食 药物治疗的相关知识及康复知识有关4 语言功能障碍 与疾病导致构音障碍有关 24 主要护理诊断 5 便秘 与疾病导致长期卧床有关6 有受伤的危险 与疾病导致右侧肢体活动不利有关7 肢体废用综合征 与疾病导致右侧肢体感觉障碍 活动减少有关8 潜在并发症 深静脉血栓 25 1 躯体移动障碍 与肢体障碍有关 护理目标 瘫痪肢体不发生关节僵硬 肌肉萎缩护理措施 1 安置舒适的体位 肢体保持功能位 2 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系 指导进行肢体被动功能锻炼 3 按摩肢体 帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动 4 床上运动训练 5 协助日常生活能力训练护理评价 患者目前未发生关节僵硬 肌肉萎缩 26 2 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 肢体偏瘫有关 护理目标 患者在住院期间无压疮发生 无并发症 护理措施 1 保持床单元清洁干燥平整 2 加强皮肤护理 定时协助患者改变体位 避免拖拉 推等动作 并定时检查受压处皮肤情况 3 及时更换汗湿 尿湿 渗湿的衣被 指导家属每天温水擦浴 4 指导患者进食高蛋白高维生素富含热量食物 改善全身营养状况 增强机体抵抗力 护理评价 患者目前皮肤完整 无压疮 27 3 知识缺乏 与缺乏脑梗死疾病的相关饮食 药物治疗的相关知识有关 护理目标 病人能正确服药 饮食清淡 了解脑梗死疾病的相关及康复知识 护理措施 1 向病人及家属讲解疾病的相关知识 指导病人按时按量正确服药 加强宣教 2 合理饮食 多食含纤维素和维生素的食物 日常生活中保证足量饮水 3 指导患者学会康复锻炼的方法 积极主动锻炼 护理评价 患者对疾病相关知识有所了解 28 4 语言功能障碍 与疾病导致构音障碍有关 护理目标 患者能够与人简单的沟通 护理措施 1 心理护理 鼓励患者多与人交流 2 由简单到复杂 循序渐进 先进行发单音训练 然后再逐渐过渡到练习字 词 词组 语句朗读 3 要求病人在朗读和对话时减慢说话速度 使他们有足够时间完成每个音的发音动作 护理评价 目前患者能与人简单的沟通 29 5 便秘 与疾病导致长期卧床肠蠕动减慢有关 护理目标 患者能够了解引起便秘的因素 养成定时排便的习惯护理措施 1 调整饮食结构每天饮水1500 2000ml 富含纤维素食物 2 调整行为指定时间表 建立良好的排便习惯 3 保证良好的排便环境屏风遮挡 不催促 4 腹部顺时针环形按摩 促进肠蠕动 每次十圈 护理评价 能建立良好的排便习惯 便秘症状减轻或消失 30 6 有受伤的危险 与疾病导致右侧肢体活动不利有关 护理目标 患者在住院期间无跌倒及坠床事件发生 护理措施 1 创造安全安静环境 床头警示标牌 予床栏保护 2 患者身边有人陪伴 加强看护 3 严格交接班 按时巡视病房 护理评价 患者目前没有发生跌倒及坠床 31 7 有废用综合征的危险 与疾病导致右侧肢体感觉障碍 活动减少有关 护理目标 未发生肢体失用性萎缩和关节挛缩等并发症 护理措施 1 帮助交换身体姿势 经常从一侧翻向另一侧 2 加强患侧刺激 对患肢实施被动的全关节活动的锻炼 尽量不在患肢静脉输液 3 鼓励患者利用健侧肢体协助患侧被动活动 做力所能及的事 32 7 有废用综合征的危险 与疾病导致右侧肢体感觉障碍 活动减少有关 4 选用针灸 理疗 按摩等辅助治疗 以促进运动功能的恢复 护理评价 患者目前未发生肢体失用性萎缩和关节挛缩等并发症 33 8 潜在并发症 深静脉血栓 护理目标 患者住院期间不出现深静脉血栓现象护理措施 1 卧床期间要定时更换体位 每1 2h 次 2 患者右侧肢体浮肿 予软枕抬高 注意观察患者双下肢有无色泽改变 浅静脉怒张等 如有及时通知医生 3 指导家属卧床期间定时对患者进行下肢的主动活动或被动活动 如膝 踝及趾关节的伸屈活动 举腿活动 监督并检查病人的活动情况 4 避免在同一部位 同一静脉反复穿刺 尤其是下肢 护理评价 患者目前无深静脉血栓发生 34 健康教育 1 饮食清淡 多吃含水分 纤维素的温和流质食物 忌辛辣 质硬等刺激性强的食物 2 养成每日排便习惯 指导家属予腹部环形按摩 大便干燥时 可使用开塞露纳肛 3 指导患者家属功能锻炼的方法