溶栓的价值PPT课件.ppt

STEMI溶栓治疗的价值 2016 01 12 2018 06 鞠云枫 1 目录 STEMI的治疗原则及治疗现状溶栓治疗的价值与获益新型特异性溶栓药的应用 病理基础 斑块破裂 血栓形成 ACS 红色血栓 白色血栓 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 PP AP 40minutes PP AP PP AP 3hours 96hours 正常缺血坏死 AP anteriorpapillarymusclePP posteriorpapillarymuscle R B Jenningsetal Circulation68 1 1983 25 36 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 时间就是心肌 时间就是生命 1994 2001年 共入选1791例行直接PCI的STEMI患者 入选标准 症状发生6小时内 或6 24小时仍存在持续缺血 持续或再发胸痛 ST段持续抬高或再抬高 0 60 300 360 1年死亡率 DeLucaG etal Circulation 2004 109 1223 1225 1211109876543210 120180240总缺血时间 分钟 STEMI患者每延误30分钟 1年死亡相对风险增加7 5 缺血的每一分钟都有意义 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI治疗目标 尽早 充分 持久恢复心肌再灌注 缩小梗死面积 保护心室功能 预防心衰与心源性休克 改善预后 YusufS etal Ciruluation 1990 82 supplII II 117 ii 134 SchruderR etal JAmcollCardiol 1995 26 1657 1664 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 急性心肌梗死死亡率持续上升 2002 2015年城乡地区冠心病死亡率变化趋势 据世界银行估计 到2030年 我国罹患心肌梗死的人数将增至2260多万 2016年最新公布的中国心血管病报告指出我国急性心肌梗死的死亡率亦呈显著上升态势 高润霖 中国心血管病报告2016 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 2002 2015年城乡地区AMI死亡率变化趋势 急性心肌梗死死亡率持续上升 据世界银行估计 到2030年 我国罹患心肌梗死的人数将增至2260多万 2016年最新公布的中国心血管病报告指出我国急性心肌梗死的死亡率亦呈显著上升态势 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 高润霖 中国心血管病报告2016 中国STEMI院内死亡率10年无显著降低 LiJ Lancet EarlyOnlinePublication 24June2014 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 2001 2011 TheChinaPEACE RetrospectiveAMIStudy LiJetal Lancet 2014Jun23 Epubaheadofprint PCI和溶栓比例的变化并未使STEMI院内死亡率降低 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 12 4 10 3 10 1 2001年2006年死亡死亡或放弃治疗 2011年死亡 再梗并发症 44 8 46 1 45 0 2001年2006年2011年 未行任何再灌注治疗比例 p 0 82 死亡或放弃治疗比例p 0 86 PCI和溶栓比例的变化并未使STEMI院内死亡率降低 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 2001 2011 TheChinaPEACE RetrospectiveAMIStudy LiJetal Lancet 2014Jun23 Epubaheadofprint 1 目录 STEMI的治疗原则及治疗现状溶栓治疗的价值与获益新型特异性溶栓药的应用 溶栓与急诊PCI均是STEMI再灌注的重要措施 WidimskyPetal EurHeartJ2010 31 943 欧洲STEMI住院患者再灌注措施 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 溶栓与PCI 7 4 Widimsk P etal EurHeartJ 2003 24 1 94 104 7 3 109876543210 30天死亡率 PRAGUE 2研究随机纳入社区无导管实验室医院中的850例发病 12h的急性STEMI患者 旨在评价转运PCI的有效性 患者随机分为就地溶栓治疗组 n 421 或直接转运PCI组 n 429 主要终点为30天死亡率 次要终点是症状出现后0 3小旪 3 12h后患者30天死亡 再梗死 卒中 复合终点 和30天死亡率 最大转运距离为120公里 发病0 3小时内接受治疗的STEMI患者 发病3小时内 溶栓治疗与PCI治疗疗效相当PRAGUE 2研究 发病 3h内 直接溶栓与转运PCI早期获益相当 直接溶栓转运PCI STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 CAPTIM研究5年随访评估 治疗延迟 2h 院前溶栓的长期生存率优于直接PCI 随机化后时间 月 一项多中心 随机临床对照研究 对CAPTIM AMI中直接PCI与院前溶栓的对照 研究中的患者进行了5年随访 比较STEMI患者接受直接PCI与院前溶栓治疗5年的预后 840名发病6小时内接受院前治疗的急性STEMI患者 随机分组接受直接PCI n 421 和院前溶栓并即刻转至介入中心 n 419 随访5年 研究终点为死亡 非致命性再梗死和卒中的复合发生率 院前溶栓 直接PCI 生存概率 延迟 2h的患者 5年死亡率院前溶栓组5 8 直接PCI组11 1 P 0 04 发病2小时内 院前溶栓治疗远期生存率优于直接PCI 溶栓与PCI 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 BonnefoyE etal EurHeartJ 2009Jul 30 13 1598 606 启示 在PCI时代 溶栓依然是STEMI再灌注治疗的重要手段 对于极早期的STEMI患者 发病3小时 溶栓与PCI30天死亡率相当 在极早期 发病2小时 STEMI患者 院前溶栓结合PCI 其5年生存率 院前溶栓组高于直接PCI 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓依然有效 PCI的获益可能被系统延迟的时间所降低 100 5 0 5 10 15 死亡的绝对危险差异 020406080 P 0 006直接PCI有利62分钟直接PCI不利 每延迟10分钟 直接PCI降低死亡率的获益将减少1 超过62分钟 就降低死亡率而言 PCI带来的获益不及溶栓 Nallamothu B K andE R Bates AmJCardiol 2003 92 7 p 824 6 再灌注的获益和选择应取决于时间 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 PCI相关的时间延误 分钟 圆的尺寸代表单独研究的样本大小 实线代表加权meta回归 FMC PCI 120min 发病90min 或DTB DTN 60min 介入不可选不能开展PCI 或不能24hPCI导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生 溶栓 快速 易行 不受地点限制 无时间延迟 下列情形下介入更好 FMC PCI90min 或DTB DTN 60min 熟练的队伍且有外科保障 髙危患者心源性休克或Killip 3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 PCI 开通率更高 出血风险更低 受导管室数量及手术医生数量限制 存在一定的时间延迟 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 时间决定策略 条件决定方法 下列情形下溶栓更好 药物介入治疗 直接PCI P 0 294 12个月生存率 92 78 87 37 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较 我国研究 延迟患者溶栓后早期PCI有优于直接PCI的趋势 随机后天数 d 随机研究 入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者 随机分为溶栓后PCI组 100例 和直接PCI组 97例 评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效 溶栓治疗的价值与获益 STEMI的治疗原则及治疗现状 新型特异性溶栓药的应用 Ya LingHan etal CardiovascularTherapeutics31 2013 285 290 STREAM研究 溶栓后早期PCI患者30天的临床终点与直接PCI相当 ArmstrongPW etal NEnglJMed 2013 368 15 1379 87 发生率 14 3 12 4 P 0 21 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 30天主要复合终点的发生率 直接PCI组 n 948 药物 介入组 n 944 随访时间 天 将1892名症状发作3小时内 且1小时内无法接受直接PCI的患者 随机分组接受直接PCI或转运PCI前溶栓治疗 静脉推注替奈普酶 氯吡格雷和依诺肝素 如果溶栓失败 则行急诊冠脉造影 否则 6 24小时后随机分组造影 旨在比较溶栓后6 24小时内血运重建 或溶栓90分钟失败后立即行补救性PCI 与PPCI的转归 主要终点是30天死亡 休克 充血性心脏衰竭 或再梗死的复合终点 生存概率 STREAM研究比较了溶栓后6 24小时内血运重建 或溶栓90分钟失败后立即行补救性PCI 与PPCI的30天临床疗效和安全性 随后随访1年 比较2组死亡率的结果于2014年发表在circulation杂志 SinnaevePR etal Circulation 2014 130 14 1139 45 94 1 93 3 对数秩检验P 0 4947 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 STREAM研究随访结果 溶栓后早期PCI患者1年死亡率与直接PCI相当 1年生存率无显著差异 直接PCI组 n 943 溶栓后转运PCI组 n 939 随访时间 月 6 5 21 8 1 0 0 2 0 5 0 3 4 8 20 2 0 0 5 0 10 0 15 0 20 0 25 0 药物介入组 n 944 直接PCI组 n 948 P 0 04 P 0 45 P 0 11 P 0 40 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 STREAM研究 溶栓后早期PCI患者30天的出血风险与直接PCI相当 30天内出血事件发生率 大出血小出血非颅内出血 全部方案修正后颅内出血 将1892名症状发作3小时内 且1小时内无法接受直接PCI的STEMI患者 随机分组分别接受直接PCI或转运PCI前溶栓治疗 静脉推注替奈普酶 氯吡格雷和依诺肝素 如果溶栓失败 则行急诊冠脉造影 否则 在随机分组后6 24小时进行造影 旨在比较溶栓后6 24小时内血运重建 或溶栓90分钟失败后立即行补救性PCI 与PPCI的转归 主要终点是30天死亡 休克 充血性心脏衰竭 或再梗死的复合终点 方案修正是指研究在2009年间 对于75岁以上颅内出血高的患者替耐普酶剂量减少50 两组患者例数分别为747和758 ArmstrongPW etal NEnglJMed 2013 368 15 1379 87 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 DanchinN etal Circulation 2014Apr22 129 16 1629 36 未接受再灌注治疗 n 462 生存率 静脉溶栓vs 直接PCIHR 0 73 0 50 1 06 P 0 10 65 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 Fast MI注册研究 溶栓后PCI患者的5年生存率与直接PCI相当 静脉溶栓 n 447 88 直接PCI n 583 84 月 本研究评估了1492名STEMI患者的5年全因死亡率 纳入了223个中心FAST MI2005 法国急性ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死注册研究 注册研究的数据 所有患者在症状出现后12小时内进行医学干预 其中 溶栓 n 447 30 直接PCI n 583 39 未接受再灌注 n 462 31 溶栓组中 66 的患者已在到院前进行治疗 84 患者随后接受了补救PCI 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 溶栓只是STEMI再灌注治疗的起点而不是终点 早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间 又可巩固 完善溶栓后的再通效果 有利于缩短心肌总缺血时间 能为患者争取最佳的治疗机会和效果 是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式 2016STEMI溶栓治疗的合理用药指南 中国医学前沿杂志 电子版 2016年第8卷第8期 溶栓是再灌注治疗的起点 而非终点 溶栓与PCI的结合 药物介入策略 溶栓治疗的价值与获益 新型特异性溶栓药的应用 STEMI的治疗原则及治疗现状 1 目录 STEMI的治疗原则及治疗现状溶栓治疗的价值