老高血压降压指南PPT课件.ppt

从HYVET到2008年中国老年高血压治疗指南 1 2 Treatmentbetter Controlbetter 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 TotalmortalityDouble blindtrials meta analysis RR 1 14 P 0 05 Alltrials meta analysis RR 1 06 P 0 30 HYVET Pilot diuretic RR 1 307 P 0 34 HYVET Pilot ACE RR 1 143 P 0 65 HYVET Pilot allactive RR 1 227 P 0 42 CardiovasculardeathDouble blindtrials meta analysis RR 1 11 P 0 42 Alltrials meta analysis RR 1 01 P 0 93 HYVET Pilot diuretic RR 1 166 P 0 62 HYVET Pilot ACE RR 1 087 P 0 79 HYVET Pilot allactive RR 1 127 P 0 66 StrokeeventsDouble blindtrials meta analysis RR 0 64 P 0 01 Alltrials meta analysis RR 0 67 P 0 01 HYVET Pilot diuretic RR 0 313 P 0 01 HYVET Pilot ACE RR 0 629 P 0 21 HYVET Pilot allactive RR 0 471 P 0 02 JHypertens2003 21 2408 2416 3 WesternEurope 86 EasterEurope 2144 China 1526 Astrania 19 Tunisia 70 4 Inclusioncriteria exclusioncriteria Aged80ormore standingSBP 140mmHgsystolicpressure 160 199mmHgStrokeinlast6monthsdiastolicpressure 110mmHg dementiainformedconsentrequiredongoingnursingcareprimaryoutcome Strokeevents Fatalandnonfatal Targetbloodpressure150 80mmHg HYVET Methods 5 HYVET Baselinedata FallinSBP 20mmHgand orfallinDBP 10mmHg 6 HYVET Baselinedata Cardiovascularriskfactor 7 TimeofFollow up year BP mmHg HYVET ChangeinBP SBP DBP 14 5mmHg 29 5mmHg Averagetime 2 1yBP 15 6mmHg 6 8mmHg 12 9mmHg BPuptotarget treatment 48 5 placebo 19 9 P 0 001 8 Strokeevents 30 HYVET PrimaryOutcome StrokeEvents teatment 19121933 14841557 807873 374417 194229 treatmentplacebo TimeofFollow up year Rate placebo 9 P 0 046 HYVET FatalStroke Fatalstroke 39 treatment placebo treatmentplacebo TimeofFollow up year Rate 19121933 14921565 814877 379420 202231 10 P 0 0001 HeartFailure 64 HYVET HeartFailure treatment treatmentplacebo Rate 19121933 14801559 794872 367416 188228 placebo TimeofFollow up year 11 placebo treatmentplacebo HYVET TotalMortalityRate Totalmortalityrate 21 TimeofFollow up year Rate treatment 19121933 14921565 814877 379420 202231 12 HYVET Safety In2yearcohorttherewerenodifferencesbetweenthegroupswithregardtochangeinserumpotassium uricacidGlucoseCreatinineNumberofreportedseriousadverseevents afterrandomisation 448intheplacebogroupvs358inactive p 0 001 Only5reportsofadverseeffectswereattributedtothemedicationbythelocalinvestigator 3inplacebogroup 2beinginactive 13 HYVET 意义 将降压治疗能获益的人群扩展到高龄老年 80岁以上 高血压患者 为临床治疗在益处和安全性方面提供了可靠的循证证据 由于高龄者有很高的高血压患病率 降压治疗能降低总死亡率 这对于延长人类寿命具有重要意义 14 全球老龄化趋势 2005 2050 占全球人口的4 4 2005 2050年世界人口的年龄分布状况 联合国 2006年报道 千人 年龄80岁以上人群是全球人口增长最快的 15 从HYVET到临床实践 适用于收缩压160mmHg以上 一般状况尚好 生活能自理 认知功能无明显减退的高龄高血压患者 降压速度应该相对较平缓 避免体位性低血压 血压控制目标值150 80mmHg 原则上应采用有循证和安全性证据的HYVET降压治疗方案 16 HOT CHINA 59 8 符合方案人群为60岁以上老年人 研究是在我国进行的大规模临床研究 结果表明 以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法 在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果 符合方案人群治疗10周后血压达标率为87 0 对高龄老年亚组分析显示 3050例高龄 80 90岁 老年高血压患者降压效果显著 达标率高 不良事件的发生率低 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效 安全性和依从性 根据现有循证医学证据 可将80岁以上老年人群血压控制在150 80mmHg以内 17 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 全文刊登在中华内科杂志2008年47卷第12期1046 1050 1 老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险 由于老年高血压患者多伴有其他危险因素 靶器官损害和心血管疾病 2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下 如能耐受可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标 不应过分关注或强调舒张压变化的意义 18 2 老年高血压的治疗策略 A 老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则 降压药应从小剂量开始 降压速度不宜过快 应逐步降压 密切观察药物反应 特别在体质较弱的患者中尤应如此 老年高血压患者常为多种疾病并存 多同时存在其他心血管病危险因素和 或 靶器官损害 应慎重选择治疗药物 用药后应密切观察疗效及副作用 避免矫枉过正 B 老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应 避免体位性低血压及过度降低血压 存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标 动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况 条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目 在临床治疗实践中 应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物 在治疗高血压的同时 应积极干预其他相关的危险因素 19 3 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为 130 80mmHg 如无禁忌证 应使用 受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者 可使用长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者 可选择非洛地平缓释片及氨氯地平 老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为 130 80mmHg 可选用ACEI 受体阻滞剂及利尿剂治疗 如果不能使血压达标 可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB 非洛地平缓释片或氨氯地平 老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或ARB治疗 对于持续性房颤的高血压患者 受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率 老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为 130 80mmHg ARB或ACEI具有改善糖代谢 减少尿微量白蛋白作用 有利于延缓糖尿病肾病的发生 应作为高血压合并糖尿病的首选药物 长效CCB对代谢无不良影响 也适用于糖尿病患者 20 老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关 应将血压控制在 130 80mmHg以内 尽量减少蛋白尿 为达到降压目标 常需联合使用多种药物 包括袢利尿剂 首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿 改善肾功能 延缓肾功能不全进展 减少终末期肾病发生 老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重 现有指南建议血压过高 SBP 200mmHg 时或病情稳定后再进行降压治疗 SBP如需降至180mmHg以内 24小时的降压幅度应 15 急性脑出血SBP 180mmHg时应给予降压治疗 目标血压为160 90mmHg 有脑卒中 TIA病史者 应评估脑血管病变的情况 如无禁忌证 在保障脑供血的前提下 初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药 逐步将血压控制在较理想水平 130 80mmHg 伴有双侧颈动脉 70 狭窄时降压治疗应慎重 收缩压一般不应低于150mmHg 21 4高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议 80岁以上的老年人称为高龄老年人 在大规模临床试验中 专为 80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多 HYVET hypertensionintheveryelderlytrial 高龄老年高血压试验 研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据 这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验 该研究采用随机 双盲 安慰剂对照设计 共入选3845例高龄老年高血压患者 其坐位收缩压160 199mmHg 和 或 坐位舒张压90 109mmHg 随机分为活性药物治疗组 缓释吲达帕胺1 5mg或加用培哚普利2 4mg 与安慰剂组 其主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率 次要终点为总死亡率 心血管死亡率 心脏性死亡率 脑卒中死亡率以及骨折发生率 随访2年的结果显示 与安慰剂组相比 活性药物治疗组总死亡率降低21 P 0 02 脑卒中发生率降低30 P 0 06 致死性脑卒中发生率降低39 P 0 05 致死性和非致死性心力衰竭降低64 P 0 001 严重不良心血管事件发生率降低34 P 0 001 HYVET研究的结果提示 经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150 80mmHg以内 可从降压治疗中获益 进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实 22 总结 由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病 糖尿病 血脂代谢异常及联合使用多种药物 患者的临床特征更为复杂 治疗更困难 更容易发生药物不良反应 在控制血压的同时 需要注意合并疾病及靶器官的保护 应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物 高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎 应逐步降低血压 尽量避免血压波动 在患者能耐受降压治疗的前提下 在数周内逐渐使血压达标 总之 高血压对于老年人的危害更大 老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高 在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样 甚至更大的益处 长期以来 在临床实践中 老年人高血压的治疗率 控制率均低于普通人群 达标率极低 因此 老年高血压患者的防治工作任重道远 亟待加强 希望借助于老年高血压专家共识的推广 提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注 使更多的老年高血压患者获益 23 问题 是否应该治疗所有高龄的高血压患者 80岁 老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重 现有指南建议血压过高 SBP 200mmHg 时或病情稳定后再进行降压治疗 SBP如需降至180mmHg以内 24小时的降压幅度应 急性脑出血SBP 180mmHg时应给予降压治疗 目标血压为 老年高血压伴有双侧颈动脉 70 狭窄时降压治疗应慎重 收缩压一般不应低于 什么是体位性低血压 24 回答 不一定建议对经过选择的80岁以上 认知功能良好 无严重脑血管病变的患者进行降压治疗 10mmHg伴有头晕或晕厥 在老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压 26 谢谢 27 OngoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial TheTelmisartantrialincardiovascularprotection 28 ONTARGETStudyDesign adaptedfromUngerT AmJCardiol2003 91 suppl 28G 34G Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003 sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25 621patients 29 PossibleresultsfortheendoftheTrialforONTARGETNon InferiorityComparison ONTARGET 30 ONTARGET KeyBaselineCharacteristics 31 ONTARGET ChangeinBP mmHg 32 TimetoPrimaryOutcome ONTARGET 33 ONTARGET PrimaryOutcome HOPEPrimaryOutcome 34 非劣势比较 Non InferiorityComparison Telvs Ram ONTARGET 35 ONTARGETNon InferiorityComparison ONTARGET 36 IndirectComparisonofTelmisartantoPlacebo PercentageofRamipril sEffectsThatisPreserved HOPEResulthR hP 0 77 95 CI 0 70 0 85 ONTARGETResulthT hR 1 02 95 CI 0 94 1 09 IndirectComparisonofTelmisartantoPlacebohT hP 0 79 95 CI 0 70 0 89 PercentageofRamipril sEffectPreservedbyTelmisartan93 9 95 CI 82 5 to105 4 37 ReasonsforPermanentlyStoppingStudyMedicationsTelvs Ram 38 优势比较 superiorityComparison Tel Ramvs Ram ONTARGET 39 ReasonsforPermanentlyStoppingStudyMedicationsTel Ramvs Ram 40 RenalDysfunctionDialysis RelatedDeathTel Ramvs Ram localdefinition 41 临床意义 一 ONTARGET研究验证并丰富了在心血管高危人群通过抑制RAS能显著减少心血管病事件 即使在当代治疗背景下 这对RAS抑制剂 转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 治疗心血管高危患者提供了更坚实的循证基础 42 冠心病 79 574 5既往心肌梗死 51 949 3心绞痛 54 949 8既往CABG 25 722 5既往PTCA 18 429 0脑卒中 TIA 10 820 6外周血管病 42 313 6ECG LVH 8 213 1高血压 47 6