护理不良事件PPT课件.ppt

护理不良事件安全管理 庆城县人民医院雪燕 重点内容 1 护理不良事件的分级 分类2 典型护理不良事件案例分享3 患者安全国内外现状4 护理安全隐患及防范措施5 护理安全及管理 护理不良事件概述 是指在护理过程中发生的 不在计划中的 未预计到的或通常不希望发生的事件 包括患者在住院期间发生的跌倒 用药错误 走失 误吸或窒息 烫伤及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 护理不良事件的危害 护理不良事件分级 NPSA 护理不良事件分级 香港医管局 主动报告患者安全事件 2017 领导班子重视 定期听取患者安全工作汇报 采取有效措施 着力改善患者安全 建立医院安全事件报告平台 提供有效 便捷的报告途径 鼓励医务人员全员参与 自愿 主动报告患者安全事件 近似错误和安全隐患 同时医院应制定强制性报告事项 对报告的安全事件进行收集 归类 分析 反馈 对严重事件有根本原因分析和改进措施 落实并反馈结果 建立医疗风险评估体系 采用系统脆弱性分析工具 针对医院存在的薄弱性环节 主动采取积极的防范措施 加强患者安全教育与培训 倡导从错误中学习 构建患者安全文化 加强对医务人员暴力伤害的防范 主动上报有何意义 当事人积极主动的上报 对事件起因 经过 结果比较熟悉 能比较真实的记录事件过程 找到事件发生的根本原因 出现的不良事件能够得到及时有效的处理 通过及时的与大家分享 避免了同行发生类似错误 为管理者提供医疗管理的真实依据 典型护理不良事件案例分享 案例 一根止血带致8级伤残 案例 一根止血带致8级伤残 案例 一根止血带致8级伤残 案例 输入过期药物 案例 香港护士忘开呼吸机 案例 香港护士忘开呼吸机 案例 香港护士忘开呼吸机 患者安全 患者在接受诊疗的全过程中 不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响 患者安全的国际趋势 文献报道 在美国 加拿大 新西兰 澳大利亚 英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2 9 16 6 其中导致患者死亡占3 13 6 2 6 16 6 导致患者永久伤残 而这些事故中的27 51 是应该可以预防的 患者安全的国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究报告 住院患者不良事件发生率约16 6 新西兰和加拿大的研究提示 不良事件发生率也高达10 总之 美国 英国 澳州 新西兰及日本等国家 对于病人安全的问题 陆续规划相关措施与政策 以保障病人的就医安全 已成为近年来欧美国家最重视的议题 患者安全国内现状 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次 约19 2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13 背景 2002年8月国家卫生部颁发了 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 卫生部2008年 医疗管理年活动指南 中明确要求各医疗卫生机构积极上报不良事件中国医院协会 CHA 自2006年开始连续3年在 病人安全目标 中倡导非处罚性不良事件上报系统 海恩法则 海恩法则 每一起严重事故的背后 必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 强调两点 一是事故的发生是量的积累的结果 二是再好的技术 再完美的规章 在实际操作层面 也无法取代自身的素质和责任心 说明任何一起事故都是有原因的 并且是有征兆的 同时也说明安全生产是可以控制的 安全事故是可以避免的 常见护理安全隐患1 案例 防范措施 常见护理安全隐患2 防范措施 常见护理安全隐患3 防范措施 1 仔细评估 巡回留意2 妥善固定 防止脱出3 标示醒目 指导到位4 中心静脉维护规范5 温馨提示 杜绝差错 常见护理安全隐患4 防范措施 常见护理安全隐患5 防范措施 1 严格执行查对制度 单人单次采血 粘贴 核对 登记每个患者两人确认试管后扎止血带2 采血后再次转动试管看姓名3 输血务必带病例双人查对4 输血器材 针头选择合适5 输血过程中注意及时巡回 床头交班6 登记有据可查 常见护理安全隐患6 防范措施 常见护理安全隐患7 防范措施 常见护理安全隐患8 防范措施 五 护理安全及管理 五 护理安全及管理 如何加强护理安全管理 一 坚持预防为主 确保质量安全 二 开发人力资源 打造质量体系 1 合理配备护士资源保障护理人力需要2 加强护士资格准入 认真落实岗位培训3 注重专科护士培养 提高专业技能水平4 积极培养资源护士 强化临床应急能力 三 加强重点环节管理 预防安全隐患 输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失 跌倒 烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估 告知 预报 监控制度 四 加强关键问题的管理 关键制度的实施与管理查对 抢救 差错事故管理 消毒隔离等关键病人的看护与管理疑难危重 术后 新入院及有发生医疗纠纷可能者关键人员的关心与管理护理业务骨干 新上岗的护士 进修人员 实习学生 因家庭 社会 人际关系 意外事故等所致精神负担 心理压力大的人员关键环节的重视与管理手术 创伤性操作 特殊检查与治疗时 关键时间的掌控与管理交接班 节假日 夜班 工作繁忙 人员缺少和易疲劳时关键设备与药品的控制与管理抢救设备 麻醉高浓度药品 五 加强风险管理 严格防止手术做错部位 做错病人 做错手术建立识别病人的核对单执行手术复核制度 手术护士 手术医生及麻醉师再次确认病人防范与减少患者跌倒 压疮事件发生建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表 寻找危险因素针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险 制定护理计划并明确预防措施保证婴儿安全 防止婴儿丢失建立母婴分离查对卡鼓励报告医疗护理不良事件提倡主动报告威胁患者安全的不良事件建立无惩罚性护理差错上报制度分析错误发生原因 从管理 流程 制度上进行针对性的持续改进 六 疑难危重病人护理 层层落实把关 疑难危重病人报告访视制度 填写报告卡 护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理专家会诊组 副主任护师及专科护士长会诊 具体指导重危病人护理质控组 每季度对全院重危病人进行质量检查危重病人床边交接