名山区内科质控考核标准PPT课件.ppt

雅安市名山区医疗质量控制中心 内科 检查考核标准 2018 目录 CONTENTS 2 医疗质量管理 3 门诊医疗质量与持续改进 4 住院医疗质量与持续改进 5 患者安全管理与持续改进 6 临床药事管理与持续改进 医疗质量定义 1 第一部分 医疗质量定义 医疗质量管理办法 2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过 现予公布 自2016年11月1日起施行 主任 李斌2016年9月25日 医疗质量定义 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 医疗质量 指在现有医疗技术水平能力 条件下 医疗机构及其医务人员和其他直接责任人在临床诊断及治疗过程中 按照执业道德及诊疗规范要求 给予患者医疗照顾的程度 医疗质量管理 指按照医疗质量形成的规律和有关法律 法规要求 运用现代科学管理方法 对医疗服务要素 过程和结果进行管理与控制 以实现医疗质量系统改进 持续改进的过程 医疗质量定义 医疗质量定义 区级医疗质控中心 基层医院质控考核细则 第二部分 医疗质量管理 无非卫生技术人员从事诊疗活动 执业医师 护士均已注册 无超范围执业医疗行为中无收受红包和回扣 1 严格执行医疗卫生管理法律 法规和规章 3分 考核指标 考核要点 医疗质量管理 20分 考核办法点 分值 违反者0分违反者0分违反者0分 111 制定有健全的规章制度和岗位职责 重点是医疗质量安全18项核心制度 包括 首诊负责制 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 2 建立健全各项规章制度和岗位职责 8分 考核指标 考核要点 医疗质量管理 20分 考核办法点 分值 核心制度缺失的不得分 少一条扣1分 扣完为止 其他规章制度不完善 酌情扣分 5 医务人员熟知其工作职责与相关法律法规 重点是 医疗质量管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 处方管理办法 等 2 建立健全各项规章制度和岗位职责 8分 考核指标 考核要点 医疗质量管理 20分 考核办法点 分值 随机抽查1一2名 不熟悉酌情扣分 3 医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律 法规 规章 诊疗护理常规和技术操作规范 3 遵守相关法规规章诊疗常规和操作规范 5分 考核指标 考核要点 医疗质量管理 20分 考核办法点 分值 未能遵循的 酌情扣分 5 制定有切实可行的突发事件应急救援预案和双向转诊流程 医务人员人人知晓 制定预案和流程后 应进行培训和演练 4 制定突发事件应急预案和双向转诊流程 4分 考核指标 考核要点 医疗质量管理 20分 考核办法点 分值 未制定不得分 人员不知晓不得分 未执行0分 22 第三部分 门诊医疗质量与持续改进 严格执行首诊负责制 门诊会诊制度 坚持 四合理 合理检查 合理治疗 合理用药 合理收费 病人辅助检查未归时 医生不能擅自离岗 1 门诊诊疗质量 4分 考核指标 考核要点 门诊医疗质量与持续改进 15分 考核办法点 分值 未执行0分 未执行不得分 擅离岗0分 121 门诊病历书写规范 符合要求 门诊处方书写规范 符合要求 检查申请书写规范 符合要求 2 门诊医疗文书书写规范 4分 考核指标 考核要点 门诊医疗质量与持续改进 15分 考核办法点 分值 不符合0分不符合0分不符合0分 121 门诊特殊疾病管理规范 符合要求 门诊特殊疾病用药规范 符合要求 3 门诊特殊疾病管理 4分 考核指标 考核要点 门诊医疗质量与持续改进 15分 考核办法点 分值 不符合0分不符合0分 22 传染病疫情报告及时准确并有登记 标准预防基础上采取相应的消毒隔离措施 在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护 4 严格执行传染病管理 3分 考核指标 考核要点 门诊医疗质量与持续改进 15分 考核办法点 分值 未执行0分未执行0分未执行0分 111 第四部分 住院医疗质量与持续改进 普通患者入院后由当班医师和护士接诊 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划 并在2小时内执行 危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估 立刻通知上级医师到达现场处置病人 确定初步诊疗方案 并立即执行 1 医师 护士按照制度 程序与病情评估结果为患者提供规范服务 5分 考核指标 考核要点 住院医疗质量与持续改进 30分 考核办法点 分值 未在规定时间内执行的酌情扣分 未按规定及时进行处置的不得分 23 普通病人48小时内有上级医生评估结果及诊治方案 危重病人成立抢救小组 由最高职称医师担任组长 随时观察病情 记录病人病情变化 及时调整治疗方案 在72小时内不能确诊的患者 应进行疑难病例讨论 重新评估 确定诊治方案或转院 2 由上级医师负责评价与核准住院诊疗计划 方案并记入病历 5分 考核指标 考核要点 住院医疗质量与持续改进 30分 考核办法点 分值 未按规定执行的不得分 不符合0分未执行的不得分 未记录的酌情扣分 122 如三级查房制度 会诊制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度等 3 核心制度执行情况 7分 考核指标 考核要点 住院医疗质量与持续改进 30分 考核办法点 分值 未执行一项扣1分 扣完为止 7 按时完成病历书写 24小时内完成入院记录 8小时内完成首次病程记录 6小时内完成抢救记录 按照 四川省住院病历质量评分标准 随机抽查5份病历 乙级病历酌情扣分 严格遵循病历的真实性 如实记录患者的诊疗过程及病情变化 严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件 严禁伪造病历 严格执行病历复印和保管相关规定 妥善保存病历 不泄密 4 严格执行 病历书写基本规范 8分 考核指标 考核要点 住院医疗质量与持续改进 30分 考核办法点 分值 未在规定时间内完成相应记录的 酌情扣分 出现丙级病历0分 一旦出现均不得分 未按规定执行的不得分 2411 根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及病情风险 并有患方签字的沟通记录 特殊检查 治疗及用药 外诊外检等 患者及家属应有知情权 并签知情同意书 5 加强医患沟通 维护患者权益 5分 考核指标 考核要点 住院医疗质量与持续改进 30分 考核办法点 分值 无相关记录者不得分 未签知情同意书不得分 32 第五部分 患者安全管理与持续改进 在各类诊疗活动中 必须严格执行查对制度 应至少同时使用姓名 性别 床号3种方法确认患者身份 使用 腕带 作为识别的标示 如操作 用药 输血等诊疗活动时辨识病人 1 严格执行查对制度 准确识别患者的身份 5分 考核指标 考核要点 患者安全管理与持续改进 20分 考核办法点 分值 未执行查对制度不得分 未执行不得分 32 建立药物不良反应观察制度和程序 并上报 在开具与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌 2 提高用药安全 5分 考核指标 考核要点 患者安全管理与持续改进 20分 考核办法点 分值 未执行0分 未执行0分 32 危急值报告登记规范 报告流程规范 处置措施恰当 3 建立危急值报告制度 5分 考核指标 考核要点 患者安全管理与持续改进 20分 考核办法点 分值 不规范0分 不规范0分 32 医务人员主动报告医疗安全 不良 事件 鼓励患者参与医疗安全活动 搞好健康教育宣教 4 主动报告医疗安全 不良 事件 5分 考核指标 考核要点 患者安全管理与持续改进 20分 考核办法点 分值 不报告0分 未执行不得分 32 第六部分 临床药事管理与持续改进 实行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物采购供应目录备案制度鼓励患者参与医疗安全活动 搞好健康教育宣教 实行医师资格分级授权管理 越级使用符合规定 合理使用抗菌药物 门诊抗菌药物使用率 20 住院患者抗菌药物使用率 60 规定 1 实行抗菌药物分级管理 落实处方权限 5分 考核指标 考核要点 临床药事管理与持续改进 15分 考核办法点 分值 无制度各扣0 5分不合理使用酌情扣分 不到位酌情扣分 122 强化药品质量 有药品目录 无过期失效药品 麻醉药品 精神药品管理符合规定 2 加强药品质量管理 4 考核指标 考核要点 临床药事管