瘿病的中医病因病机初探.docx

瘿病的病因病机初探瘿病,古籍中又称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等。是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病与本病有一定的对应关系，如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺癌等。中医治疗该病有着悠久的历史,历代医家在长期同疾病的斗争中积累了十分丰富的经验,散见于中医内科、外科、经典、方书类以及医案医话类著作中。我国历代医家对瘿病的病名、病因、病机、辨证、分型、治则、治法、用药等都有各自的理论阐述和临床发挥。1 病名溯源1.1 “瘿”的含义“瘿”字最早应当来源于“婴”字。“婴”在古代指的是女子的一种饰品，同賏，说文解字曰:“賏,颈饰也”。婴字加病旁而变成“瘿”字,作为一种病名。所以在释名释疾病中言:“瘿,婴也,在颈婴喉也1。”同样，瘿，在说文解字一书当中曰:“颈病也。”吕氏春秋尽数篇:“轻水所,多秃与瘿人2。”不仅记载了瘿病的存在，而且提及瘿病的发病与地理环境密切相关。而早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载，战国时期的 庄子德充符即有“瘿”的病名。明代李梃所著医学入门对“瘿”之证做了如下描述：“瘿、瘤所以两名者,以瘿形似樱桃,一边纵大亦似之,椎槌而垂,皮宽不急。原因忧恚所生,故又曰瘿气,今之所谓影囊者是也3。”。清代名医沈金鳌在杂病源流犀烛说道:“”何谓瘿？其皮宽,有似樱桃,故名瘿,亦名瘿气,又名影袋4。中医学的病名多为自古流传而来,且其命名规则皆秉承汉字造字的“音、形、意”的原则,同时结合临床的病证表现。“瘿病”亦是如此，从先代医家的典籍中不难发现,对于“瘿病”的描述或似颈部饰品，或似樱桃，紧密结合了实际疾病的临床表现。1.2 瘿病的分类瘿病的初始分类始于隋代的太医博士巢元方,他在诸病源候论中将瘿病分为血瘿，息肉瘿以及气瘿三种5。这里就是根据瘿病病因的不同而分为三种类型，后来又发展到五种，唐孙思邈千金要方提出“石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿”五瘿的名称;宋赵佶圣济总录瘿瘤门将“土癭”称为“泥瘿”,并说:“石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”。三因极一病证瘿瘤证治中言“年数较远,浸大浸长,坚硬不可以移者,名之石瘿。皮色不变者名之肉瘿。筋脉露结者名之筋瘿。赤脉交结者名之血瘿。随忧愁消长者名之气瘿6。”后人“五瘿”之说起自陈言,陈言根据局部症候的不同而做出区别。2 瘿病的病因2.1 水土失宜圣济总录瘿瘤门指出：“山居多瘿颈，处险而瘿也7”，诸病源候论瘿候载：“瘿者由忧恚气结所生，亦由饮沙水，沙随气入脉，搏颈下而成，初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也”、“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患5”。杂病源流犀烛颈项病源流也说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿4”。可见中医学很早以前就认识到瘿病的发生与地域和水土因素密切相关。而这与现代医学中的地方性甲状腺疾病的机理相似。2.2情志因素忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，雍结颈前，则形成瘿病。 医学入门瘿瘤：“瘿原因忧恚所生，故又曰因气，今之所谓影囊是也总皆气血凝结成。惟忧恚耗伤心肺，故瘿多著颈项3”。济生方瘿瘤论治说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤8”。圣济总录瘿瘤门谓其为“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也7”。外科正宗瘿瘤论提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成9”。2.2 体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，故女性易患瘿病。宋赵信的圣济总录中记载: “妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。另外，阴虚体质之人，在痰气郁结后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。3.瘿病的病机历代医家对“瘿病”的发病机制,各有其论。晋代皇甫谧针灸甲乙经曰:“气有所结发瘤瘿” 10。明代医家江瑾在名医类案中称“其为少阳厥阴肝胆因郁怒痰气所成”11。明代李梃的医学入门则认为“盖瘿、瘤本共一种,皆痰气结成”3。明代陈实功所撰外科正宗提出:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”9。认为本病较多因情志所致,发病多因肝之疏泄功能失调,以气郁为先,兼有血瘀、痰凝之证。清代医家林珮琴的类证治裁更有：“瘿瘤其症属五脏,其原由肝火”的说法12。清代沈金鳌在杂病源流犀烛中阐述：“瘿瘤者,气血凝滞,年数深远,渐长渐大之证”、“其证皆隶五脏,其原皆由肝火。盖人怒动肝邪,血涸筋挛,又或外邪搏击,故成此二证。惟忧恚耗伤心肺,故瘿多着颈项及肩。惟有所劳欲,邪乘经气之虚而住留,故瘤随处皆有”。在致病因素的作用下导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，逐渐形成瘿病，是各类瘿病共同的基本病理机制。内经将瘿的病机总结为“气动而内有所成”，病初常由情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形; 或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生; 或气滞日久必致血瘀，形成癥结肿块; 肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生; 因外邪所侵，体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核; 或肝郁胃热，风温风热客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成。 本病的病位主要在肝脾，肝气易郁，脾易生痰，肝脾同为气机条达的重要脏腑，肝郁则气滞，脾伤则气结或酿湿生痰，痰气交阻，血行不畅，则气血痰壅患为病。瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。瘿病日久，在损伤肝阴的同时也会伤及心阴，出现心悸、烦躁等症状。1刘熙撰.释名M.北京:中华书局,1985.2战国.吕不韦.吕氏春秋M.长春:吉林摄影出版社,2003:22.3明李梃.医学入门M.北京:人民卫生出版社, 2006: 937-938.4清沈金鳌.杂病源流犀烛M.北京:人民卫生出版社, 2006: 878-879.5隋巢元方.黄作阵点校.诸病源候论M.沈阳市:辽宁科学技术出版社.1997:143.6宋陈言著.三因极一病证方论M.北京:人民卫生出版社,1957:206.7宋赵佶.圣济总录.北京:人民卫生出版社,1982:2107,21108宋严用和.济生方.北京:人民卫生出版社,1980:1889明陈实功.外科正宗.上