医院家庭病床服务规范细则PPT课件.ppt

家庭病床服务规范 1 我国家庭病床的发展 起源于20世纪50年代的天津1958年6月卫生部在天津召开家庭病床现场会议1984年上半年全国23省 自治区 直辖市已建家庭病床20余万张 1984年9月 卫生部在天津召开全国家庭病床工作经验交流会 1984年12月卫生部 家庭病床暂行工作条例 发布后 家庭病床工作在全国迅速发展 1985年全国家庭病床建床达到91 3万张 2 上海家庭病床的发展 20世纪80年代初期 上海市为了解决当时存在的 看病难 住院难 的矛盾 在一级医院开展了把病床开在家中的工作 这项便民措施在开展以后深受病人的欢迎 1987年 上海市卫生局发布 上海市家庭病床实施办法 20世纪90年代中期后 上海家庭病床纳入医疗保险范围 家庭病床医疗形式进一步发展 1997年上海市卫生局发布 家庭病床管理的暂行规定 家庭病床业务工作规范 3 上海家庭病床的发展 1997年5月 第一批纳入医疗保险 家庭病床从1996年建床3 54万张 增加至1998年的4 81万张 增加了1 27万张 上升36 2004年 上海市卫生局为民办实事 增加建立家庭病床1万张 共建床5 86万张 2007年 市政府将为卧床老人 病重老人提供家庭病床服务列为2007年重点工作之一 共建床约6 3万张 2010年 共建床6 66万张 其中为60岁及以上老年人开设的家庭病床4 08万张 4 上海市家庭病床建床情况 5 制定地方标准 家庭病床服务规范 的背景 一 上海老年人口不断增多 特别是高龄老年人多 需要上门诊疗服务 应解决看病难 住院难的问题继续存在 二 上海社区卫生服务的发展 三 医疗保险出台后 家庭病床需规范管理 四 近年来许多相关新医疗卫生文件发布 家庭病床工作需理顺 6 上海市高龄老年人口多 户籍人口期望寿命82 51岁 全国最高水平 80岁及以上老年人口接近60万 有失智失能半失能老人78万 经预测 进入 十二五 本市老年人口将快速增加 2015年本市户籍老年人口将超过430万 接近30 7 全市老年服务机构简况 养老机构631家 床位11万张 约占80岁及以上老年人口18 3 老年医疗机构69所 核定床位8582张 实际开放床位11458张 占80岁及以上老人不到2 住院难 老年护理床位一床难求 8 上海老年人口不断增多 户籍 9 社区卫生服务的发展社区卫生服务模式转变 近年来上海市从社区卫生服务中心开展家庭病床服务 转向由社区卫生服务站点 采用全科团队 六位一体形式 拓展服务内容 服务形式大致是把整个街道 镇 分为若干个块 在适当位置建立一个社区卫生服务站 以 条块结合 以块为主 方式具体落实本块中的社区卫生服务工作 10 社区卫生服务的发展团队式服务 2002年起 上海市总结出 社区卫生服务平台 全科团队 社区卫生服务模式 临床全科医师 社区护士 公共卫生医师等组成 全科服务团队 以1 2万社区居民为服务对象 居住地管理形式 11 社区卫生服务的发展 六位一体 卫生综合服务 以建立家庭健康档案为抓手 提供预防 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务 六位一体 的卫生综合服务 逐步引导常见病 多发病和诊断明确的慢性病门诊下沉社区 开展家庭病床 户籍制保健 简易门诊 社区护理 手机 BP机 呼叫服务 热线电话咨询 健康教育 康复指导等服务 12 社区卫生服务的发展家庭医生责任制 家庭病床与全科医疗具有形式上的一致性 是全科医疗功能的充分体现 近一 二年来 社区又开始家庭医生责任制的探索 家庭病床是家庭医生责任制中的一项服务内容 开展家庭病床服务的医疗主体和人员 服务内容 服务流程均有变化 13 家庭病床纳入医保各地制定相关的管理办法 2001年大连 扬州 沈阳 南昌市等2002年青岛市等2004年厦门市等2006年天津市 成都市等2007年 北京市卫生局发布 家庭病床管理办法 提出了建床类型及收治范围 还提出了家庭病床具体建床标准 14 新的相关医疗卫生文件发布 1998年 中华人民共和国执业医师法 2002年卫生部 医疗机构病历管理规定 2002年国务院 医疗事故处理条例 2003年国务院 医疗废物管理条例 2007年 上海市医疗废物卫生管理规范 2008年国务院 护士条例 2008年卫生部 护士执业注册管理办法 2010年卫生部 病历书写基本规范 15 上海家庭病床发展面临新形势 原有的家庭病床工作条例 实施办法和规定等已执行10 20余年 已不能满足当前社区卫生服务工作需要 社会继续需要家庭病床的服务 16 家庭病床服务规范 前言正文附录 17 前言 家庭病床服务是社区卫生服务重要形式 是适应上海经济社会发展和人口老龄化形势要求 方便社区患者获得连续性医疗卫生服务 提高基本医疗卫生服务可及性的有效方法 是社区卫生服务中心医护人员走入社区 走进家庭 不断满足社区居民医疗服务需求的重要举措 定位 18 前言 为进一步规范家庭病床服务和管理 提高社区卫生服务质量 根据卫生部 家庭病床暂行工作条例 有关规定 结合本市家庭病床服务现状制定本标准 本标准附录A B C D为资料性附录卫生部2010年12月废止和宣布失效 19 前言 本标准提出单位 上海市卫生局本标准主要起草单位 上海市闸北区卫生局上海市闸北区技术质量监督局上海市闸北区社区卫生服务管理中心本标准由上海市医疗服务标准化技术委员会归口本标准自2010年6月首次发布 20 家庭病床服务规范 1范围本标准规定了家庭病床服务的定义 服务对象 服务内容和管理要求等 本标准适用于上海市家庭病床服务管理 服务 管理推荐性文件 非强制性 21 2规范性引用文件 下列文件中条款通过本标准引用而成为本标准的条款 凡是注日期的引用文件 其随后所有修改单 不包括勘误内容 或修订版均不适用于本标准 然而 鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件最新版本 凡是不注日期的引用文件 其最新版本适用于本标准 GB15980一次性使用医疗用品卫生标准GB15981消毒与灭菌效果评价方法与标准沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 22 3定义 家庭病床服务是指对需要连续治疗 又需依靠医护人员上门服务的患者 在其家中设立病床 由指定医护人员定期查床 治疗 护理 并在特定病历上记录服务过程的一种社区卫生服务形式 家庭病床服务对象是居住在辖区内提出建床需求 且符合家庭病床收治范围的患者 又只能靠医生全程负责 23 4收治范围 家庭病床的收治对象应是诊断明确 病情稳定 适合在家庭条件下进行检查 治疗和护理的患者 具体包括 24 诊断明确 需连续治疗的慢性病患者 因行动不便 到医疗机构就诊确有困难 并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者 经住院治疗病情已趋稳定 出院后仍需继续观察和治疗 并经医师确认适合家庭病床治疗者 其他诊断明确 病情稳定的非危 重症患者 需连续观察和治疗 并经医师确认适合家庭病床治疗者 处于疾病终末期需姑息治疗 并经医师确认适合家庭病床治疗者 25 4 收治范围 无顺次的关系 经医师确认 大部分病人系老年人 未明确讲 双向转诊 各地大部分有该条 离休干部等 建床条件较宽松 市医保曾提出更宽松的条件 缺少人力资源 26 5服务机构与人员 5 1原则上由具备开设家庭病床资质的社区卫生服务机构开展家庭病床服务 5 2从事家庭病床工作的医生 护士 应具有注册执业医师和注册护士资质 并具有2年以上临床工作经历 能独立工作 27 5服务机构与人员 5 3社区卫生服务机构建床数量应与其配备的医师 护士数和管理 服务能力相适应 以保证家庭病床服务质量 不涉及建床指标任务 是规范 标准 准入 指标任务系行政行为 不矛盾 如建床指标 开放床位指标 每医生每天查床数等 28 6服务项目 6 1服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务 其提供应以安全有效为准则 应是在家庭中医疗安全能得到保障 治疗效果较确切 消毒隔离能达到要求 医疗器械能拿到家庭使用 非创伤性 不容易失血和不容易引起严重过敏的项目 在病人家中直接操作原则 29 6服务项目 6 2检查项目一般有血常规 尿常规 粪常规三大常规检查 心电图 测血糖 抽血化验等 6 3治疗项目一般有肌肉注射 静脉注射 静脉输液 皮下注射 换药 褥疮护理 导尿 吸氧 康复指导 护理指导 针灸 推拿等 30 6服务项目 项目举例为经常开展的 最基本的医疗服务 一般是无创伤的 只有一根针的伤口 涉及康复 护理的范畴广 内容多 这里是指导 换药有很多内容 要看具体情况 应是能适合在家庭做的 要注意避免出现意外 如导尿的出血 针灸的晕针等 31 6服务项目 有人分析国内家庭病床服务范畴目前还是以医疗为主 包括定期上门观察诊治 送药 肌肉注射 静脉输液 针灸按摩 外科换药 鼻饲 导尿 雾化吸入 治疗性灌肠 化疗 小型理疗 取化验标本 测血糖 心电图检查等 32 6服务项目 国外家庭病床服务除了以上的服务项目外 还全面开展预防保健 康复 健康咨询教育 社会支持性服务 心理咨询及治疗 胃肠外营养 对生活不能自理的病人给予日间照顾 33 7常用器材配置 7 1开展家庭病床服务应装备有适应工作需要的小型 便于携带的诊断 检查 治疗的器材和必要的通讯设备 家庭病床服务应配置出诊包 急救箱 含常用急救药品 出诊包主要包括听诊器 血压计 体温表 手电筒 压舌板 注射换药器材及与所开展服务项目相关的器材等 34 7常用器材配置 7 2各种器材应符合GB15980 GB15981要求 保证处于良好状态 急救箱用于院前急救 不要太重 出诊包内的物品应呈备用状态 已消毒相应物品 酒精棉花 35 GB15980 一次性使用医疗用品卫生标准 根据 中华人民共和国传染病防治法 及 中华人民共和国传染病防治法实施方法 制定 其要点 1 主题内容与适用范围 规定了一次性使用医疗用品灭菌 消毒前 后的卫生标准 对一次性使用医疗用品生产企业中生产过程的质量控制 2 引用标准 一次性使用输液器 输血器 医院污水排放标准等 3 术语 灭菌 消毒及灭菌和消毒的一次性使用医疗用品内容 36 GB15980 一次性使用医疗用品卫生标准 4 灭菌与消毒标准 一次性使用医疗用品必须经卫生部审查合格的方法进行灭菌和消毒 必须有产品合格证和卫生许可证 规定了灭菌与消毒的微生物指标 效果评价标准 质量控制要求等 5 生产卫生要求 厂区 生产车间 生产人员卫生要求及监督检测管理等 6 生产企业必须具备的检测仪器与计量器具 质量控制室 自行检测等要求 37 GB15980 一次性使用医疗用品卫生标准 7 产品包装标志 每套产品用塑料袋密封包装 小包装要有下列标志 制造厂名称 地址和商标 产品名称和型号 卫生许可证号 使用说明 灭菌方法和有效期 生产日期 中包装用塑料袋密封 要有下列标志 制造厂名称和商标 产品型号和数量 生产日期 出厂批号 使用说明书 大包装箱上要有下列标志 产品名称 型号和数量 制造厂名称和地址 卫生许可证号 产品出厂批号和灭菌日期 灭菌合格证和有效期 38 GB15981 消毒与灭菌效果的评价方法与标准 第一篇压力蒸汽灭菌效果评价方法与标准 规定了主题内容与适用范围 压力蒸汽灭菌技术标准及其评价灭菌效果的检测方法 第二篇紫外线表面消毒效果评价方法与标准 规定了主题内容与适用范围 物体表面消毒用紫外线的波长 强度及评价其消毒效果的物理学指标和生物学检测方法 第三篇液体消毒剂消毒效果评价方法与标准 39 8建床 8 1患者 或家属 提出建床申请 社区卫生服务机构根据收治范围和患者情况确定是否建床 确定予以建床的 应指定责任医师和护士 可先出诊 按建床标准分辨收治范围 40 8建床 8 2责任医师 护士详细告知患者 或家属 建床手续 服务内容 患者及家属责任 查床及诊疗基本方案 收费和可能发生意外情况等注意事项 给予家庭病床建床告知书 附录A 责任医师或护士指导患者 或家属 按规定办理建床手续 签订家庭病床服务协议书 附录B 41 8建床 8 3责任医师首次访视应详细询问建床患者病情 进行生命体征和其他检查 并作诊断 对建床患者制订治疗计划 8 4责任医师应完整填写相关信息 规范书写家庭病床病历 家庭病床病历书写规范和部分格式见附录C 附录D 生命体征体温 脉搏 呼吸 血压诊断应明确 有依据 病历中写病情告知 病家签字 相关信息原始登记 统计及时上报 42 8建床 8 5患者居住房间应安静明亮 通风良好 房间 桌面 病床 床单被褥和患者衣服应清洁 为避免感染 需进行输液 换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件 首次提出家庭卫生环境要求 虽不能管到病人家庭 但是可以有依据向病家提出卫生要求 有利于诊疗 如小 低 脏 暗 空气不流通 43 8建床 病人先申请 医生作确认 告知与协议 签字要盖印 44 9查床 9 1责任医师应根据病情制定查床计划 一般每周查床1次 病情较稳定 治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查床1次 患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数 必要时请上级医师查床 增加查床病程录应写清 如发热 心律失常 高血压等 45 9查床 9 2定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查 并作出诊断和处理 向患者或家属交待注意事项 进行健康指导 不同病情不同检查重点 中风 面部 四肢 肌力 活动能力等 慢支 肺部 心脏 手足肿等 心脏 下肢肿 活动能力等 新症状 作诊断和处理 46 9查床 9 3对新建床患者 上级医师应在3天内完成二级查床 并在病情变化或诊疗改变时进行二级查床 上级医师应对诊断 治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见 47 9查床 查床有计划 观察和检查 用药先诊断 家人应在场 48 二级查床主治医师 副主任医师等上门查床 对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等 内容包括补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 修改病史 半年后撤床再建床时作新建床处理 49 10护理 10 1责任护士根据医嘱执行相应治疗计划 定性 10 2责任护士执行医嘱时 应严格遵守各项护理常规和操作规范 严格执行查对制度 严格遵循无菌操作原则 避免交叉感染和差错发生 制定 10 3责任护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理 如防褥疮 翻身和口腔护理等 服务内容登记及统计 及时上报 50 10护理 执行医嘱 有人看护 知情同意 操作规范 观察病情 指导护理 告知清楚 废物带回 51 11撤床 11 1建床患者符合下列情况之一的 见后页 52 经治疗疾病得到治愈 经治疗病情得到稳定或好转 不必继续连续治疗 继续观察 病情变化 受家庭病床服务条件限制 需转诊至本社区卫生服务机构病房或上级医院进一步诊治 双向转诊 患者能自行到医院就诊 患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床 放弃 家庭矛盾 不信任 纠纷 自作主张 患者死亡 53 11 撤床 责任医师应开具家庭病床撤床证 指导患者 或家属 按规定办理撤床手续 并书写撤床记录 见附录D 二 撤床手续 医保在线结算 通知出入院或收费处 信息登记等 撤床记录交病人1份 54 11撤床 11 2建床患者 或家属 要求停止治疗或撤床 责任医师应将该情况记录在撤床记录中 经患者 或家属 签字后办理撤床手续 11 3撤床后 家庭病床病历归入患者病史由社区卫生服务机构一并保存 并按病历存档要求进行存档保管 按专门规定 编号 病案室或档案室 至少15年 55 12医疗安全 12 1以下药物不得在家庭病床静脉输注 青霉素类药物 化疗药物 生物制品 升压药物 降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物 上海市卫生局基层卫生处 2007年上海市家庭病床工作要求 有几条规定列入本项 56 12医疗安全 12 2确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者 须告知患者 或家属 有关医疗风险 在患者 或家属 签订知情同意书后 方可进行相应治疗 12 3静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同 观察 特殊治疗有风险 自行决定 如针灸 导尿等 57 12医疗安全 12 4家庭病床静脉输液应注意以下事项 12 4 1对首次使用的药物 应在开始输液后至少观察患者15分钟 并向患者家属或看护人员讲解注意事项 首次 本医嘱用药的第1天 注意事项 通畅 滴速 肿 病人情况和反应 与药物有关的反应 正常反应 异常反应等 58 12医疗安全 12 4 2应告知患者家属或看护人员 一旦发生输液反应或其他紧急情况 应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治 并与社区卫生服务中心取得联系 医生 护士 公示电话等 信息重要 12 4 3原则上每次输液量以1瓶为限 既规定又留有余地 59 12医疗安全 12 5生活不能自理的患者 在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同在场 独居老人 家属外出上班 联系 居委会志愿者 结对服务 闸北区病人钥匙故事 60 12医疗安全 12 6医护人员发现建床患者病情加重 应告知患者 或家属 及时转院 如拒绝转院 责任医师应在病历上记录并要求患者 或家属 签字 不肯签字 按规范做法 2个以上医务人员 邻居 居委会等 上报医疗机构 法律处理 61 完全民事行为能力人 中华人民共和国民法通则 解释分为3种 完全民事行为能力人 限制民事行为能力人 无民事行为能力人第十一条十八周岁以上的公民是成年人 具有完全民事行为能力 可以独立进行民事活动 是完全民事行为能力人 62 12医疗安全 12 7家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员统一回收 并带回社区卫生服务机构 按 上海市医疗废物卫生管理规范 处置 63 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 第七条设置家庭病床和医疗服务点 站 的医疗机构 按照 谁设置 谁负责 的原则 负责相关诊疗活动产生的医疗废物的处置工作 并制定相应的医疗废物管理制度 64 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 第九条医疗卫生机构应当根据 医疗废物分类目录 有关感染性 病理性 损伤性 药物性和化学性医疗废物的规定进行分类收集 凡被病人血液 体液 排泄物污染的一次性使用卫生用品 如卫生巾 尿布等 均作为感染性废物管理 一次性使用医疗器械 如注射器 输液器 和医疗用品 如手套 压舌板 吸痰管等 使用后 均作为感染性废物管理 65 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 第十五条在家庭病床和医疗服务点诊疗活动中产生的医疗废物在每次诊疗活动结束后 由开展诊疗活动的医务人员按照以下方法和程序处置 一 感染性废物置于专用包装袋内并封口 系上中文标签 置于专用盛器中 损伤性废物临时置于硬质盛器中并加盖 66 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 二 当日能将医疗废物带回医疗机构的 直接交本单位负责医疗废物暂时贮存管理的人员处置 临时收集的损伤性废物应当及时置于利器盒中 当日不能带回处置的 应当要求病人或病人家属待诊疗活动结束后 将涉及的感染性废物和损伤性废物分置于专用包装袋和硬质盛器中 封口或加盖后暂时贮存于病人家中的安全处 次日由负责诊疗活动的医务人员并按要求取回处置 不得交由病人或病人家属自行处置 67 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 第十八条医疗卫生机构负责医疗废物分类收集管理的人员将已分类收集的医疗废物转交给转运人员时 应当填写医疗废物交接单 交接单应当包括以下内容 医疗废物来源或产生部门 医疗废物类别及包装袋 盒 数量 医疗废物重量 交接时间和地点 交接时需说明的情况 交接单填写后应当由交接双方核对无误后 签字确认 交接单一式三份 医疗废物产生部门 暂时贮存管理部门 医疗废物监控部门或专 兼 职人员各保存一份 保存时间3年以上 68 沪卫监督 2007 6号上海市医疗废物卫生管理规范 第四十条本规范中下列用语的含义 1 利器盒 指盛装医疗活动中产生的医用针头 缝合针 手术刀 解剖刀 备皮刀 手术锯 载玻片 玻璃试管 玻璃安瓿等损伤性废物的专用硬质器盒 2 专用容器 专用于医疗废物周转的容器 3 硬质盛器 暂时存放损伤性废物的防刺破的器具 69 13其他管理要求 13 1社区卫生服务机构应加强家庭病床管理 制定家庭病床各项管理制度和操作规程 并严格执行 应建立家庭病床质量监控评估机制 对家庭病床服务质量 服务对象的满意度等定期评估 应向社区居民公示家庭病床服务联系电话 70 13 其他管理要求 质量监控评估机制 应清晰管理体系 院部 科 团队 家床组 护理等督查体系 应有专人检查管理 病历质量督查过程 定期检查 汇总 反馈 整改考核 数量 质量 满意度满意度 分管主任行政查床 精神文明等其他形式公示联系电话 醒目 位置固定式 71 13其他管理要求 13 2社区卫生服务机构应明确家庭病床管理部门 负责家庭病床联系 服务质量监控和服务信息收集反馈等管理工作 内部管理不同 应明确 应建立家庭病床服务信息管理制度 对建床 撤床情况进行登记和统计 床位 服务 登记 统计 报表 上报 72 附录A 资料性附录 家庭病床建床告知书分为 收治范围 建床手续 服务内容 您和家人的义务四部分一 收治范围 与正文4 收治范围 同资料性 可以修改 73 二 建床手续 1 患者或家属提出建床申请 2 对属于收治范围的患者 社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性 有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项 3 患者或家属在知情了解有关情况后 愿意接受家庭病床服务的 双方签订 家庭病床服务协议书 4 患者或家属提供有效的通讯联络方式 确定联系人 保证联系畅通 5 与责任医师约定第一次上门服务时间 74 三 服务内容 1 医生查床服务 一般每周查床1次 可根据病情调整查床次数 2 护理服务 护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导 3 告知服务 及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性 有关医疗风险 疾病诊断与治疗措施 相关费用情况以及撤床手续 发现患者病情变化时 交待病情 及时转诊 75 四 您和家人的义务 1 提供的患者资料情况属实 2 通讯方式确保准确畅通 3 患者病情有变化及时与责任医师联系 或立即送医疗机构救治 4 配合责任医师 护士对患者的治疗 76 5 按收费标准支付费用 收费标准按物价部门相关规定执行 6 按要求办理建床 撤床手续 7 病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊 8 静脉输液等治疗过程中 或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时 必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者 77 附录B 资料性附录 家庭病床服务协议书患者 家属代 同意接受 社区卫生服务中心提供家庭病床服务 78 患者 家属代 已了解 责任医师讲解的疾病情况 患者 家属代 已了解日常注意事项 理解了病情变化时家庭医疗 康复的局限性 尽力配合医务人员的医疗 护理和康复服务 患者 家属代 已了解因服务地点和设备局限性 家庭病床服务可能存在的潜在风险 患者 家属代 已了解有关收费项目及费用标准 同意及时支付 79 家庭病床服务协议书 患者 家属代 已得到以下资料 同意医务人员讲述的注意事项 1 家庭病床建床告知书 2 80 家庭病床服务协议书 注 当患者本人不识字或不具备行为能力时 由其家属代签 患者签名 或 由其家属签名 与患者关系 本协议一式二份 社区卫生服务中心年月日应盖章 社区卫生服务中心 81 病历书写基本规范 第一章基本要求 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 82 附录C 资料性附录 家庭病床病历书写规范1基本要求 参照卫生部 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 第一章 2家庭病床病历内容包括建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单和家庭病床服务协议书 协议书应贴在病历上 83 家庭病床病历书写规范 3建床录内容 3 1主观资料 包括主诉 现病史 既往史 个人史和家族史 3 2客观资料 包括体格检查和辅助检查结果 3 3诊断 指建床诊断 3 4治疗计划 包括进一步检查 药物与非药物治疗 健康教育等 84 家庭病床病历书写规范 4病程记录是建床期间治疗过程的经常性 连续性记录 包括病情变化情况 重要辅助检查结果及临床意义 上级医师查床意见 采取诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及家属告知的重要事项和健康教育等 病程录参照 病历书写基本规范 病房内容 简化 85 家庭病床病历书写规范 5责任医师应在建床 查床后24小时内完成病历书写 6各项检查 化验报告单要及时粘贴 7撤床记录包括诊断 治疗过程 转归和撤床医嘱 查床后24小时内 包括病程录 86 附录D 资料性附录 家庭病床病历 部分格式 一 建床录 即家庭病床病历首页 患者姓名性别年龄婚