医疗质量管理核心制度PPT课件.ppt

医疗核心制度 黎韬执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为 发挥团队合作精神提高医疗质量 保障医疗安全医务人员自律维权的体现 医疗核心制度要点解读 1 首诊负责制度2 首问负责制度3 三级查房制度4 会诊制度5 分级护理制度6 值班和交接班制度7 疑难病例讨论制度8 急危重患者抢救制度9 术前讨论制度10 死亡病例讨论制度 11 查对制度12 手术安全核查制度13 手术分级管理制度14 新技术和新项目准入制度15 危急值报告制度16 病历管理制度17 临床用血审核制度18 抗菌药物分级管理制度19 信息安全管理制度20 医患沟通制度 1 首诊负责制度 患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师 1 首诊负责制度 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作 并认真书写病历 需请会诊的 要及时会诊 需住院的 负责收住入院 坚决杜绝科室间 医师间推诿病人 1 首诊负责制度 积极抢救急 危 重症患者 复合伤或涉及多个科室的抢救 在明确哪个科室主管前 由首诊医师负责诊治 但有关科室应积极协同抢救 不得擅自离去 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权 例 1998年5月1日抢救复合伤患者 1 首诊负责制度 需转院急 危 重症患者 须由二线医师亲自审查病情 决定要否转院 病人稳定之前不得转院 急 危 重症患者做辅助检查 住院 转院时 首诊医师或其他医务人员要陪同 并做好随时抢救的准备 例 恒生手外科医院转诊赔偿 一 首诊负责制度 急 危 重症患者住院 转院时 与对方做好交接 首诊医师对病人的去向或转归进行登记 被查 首诊医师下班时 与接班医师详细交接 并做好交接记录 二 首问负责制度 一 首问负责制是指第一位接受询问的工作人员对来院人员所提出的问题 应负责详细耐心解答 需其它部门办理或解答的 应介绍 指点到相关部门或地点 必要时亲自带领或护送 二 首问负责制度形式包括 面对面回答询问 回答电话咨询 受理来信来访 二 首问负责制度 三 总体要求 不管在任何场所 不管遇到任何形式的提问 无论其事是否与自己有关 都应耐心解答 或将其介绍 指点 带领到相关部门或相关地点 例 冷江市人民医院骨科夜班医师 二 首问负责制度 四 具体要求 1 属于本人职责范围内的问题 要立即给予答复办理 2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的 需立即请示本部门领导 按领导指示答复或办理 3 不属本部门 本人职责范围内的问题 不得推诿 要积极将提问者指引或带领到相关部门 直到有人接待 4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题 一定要记录首次接待时间 并按医院有关规定按时答复 三 三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房 每日至少二次 强化培训要求每天查房三次 三 三级医师查房制度 主治医师查房 一般新入院病人 48小时内完成首次查房并做好记录 急 危 重症患者入院要及时查房 日常查房每日一次 三 三级医师查房制度 主任 副主任 医师查房 每周2次以上 三 三级医师查房制度 病危 病重患者入院当日必须有上级医师 主治及以上医师 查房记录 节假日及双休日可由值班主治医师代查房 三 三级医师查房制度 对新入院患者 住院医师应在入院8小时内查看患者 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见 D型病历12小时内 主任医师 副主任医师 应在72小时内查看患者并对患者的诊断 治疗 处理提出指导意见 三 三级医师查房制度 质控标准 缺一次扣5分 超时记录扣2分 不规范扣1 2分 1 入院后48h内 D型病例12h内 主治医师首次查房 2 病危每天 病重每三天 其它病人每五天必须有上级医师查房记录 3 疑难危重病人须有科主任或副主任医师查房记录 4 术前要有术者 麻醉师查房记录 5 术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录 四 会诊制度 1 门诊科间会诊 2 病房科间会诊 应邀医师应在当班内完成会诊 最长不得超过24小时 3 急诊会诊 相关科室应在10分钟内到位 会诊意见具体到分钟 4 院内会诊 凡须多科联合诊治的危重病人或疑难病人 高龄危重三 四类手术术前病人 5 院外会诊 医师外出会诊管理暂行规定 卫生部2005年第42号令 例 脑出血患者未及时会诊延误手术功能障碍 五 分级护理制度 特级护理要点 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 五 分级护理制度 一级护理要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 五 分级护理制度 二级护理要点 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 五 分级护理制度 三级护理要点 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 六 值班和交接班制度 一 医生交接班制度 一 病区值班需有一 二线和三线值班人员 二 病区均实行 小时值班制 三 对于急 危 重病患者 必须做好床前交接班 五 一线值班医师夜间必须在值班室留宿 二 三线值班医师可住院外 六 值班和交接班制度 二 护理值班 交接班制度 二 接班者提前5 10分钟到病房 在接班者未接清楚之前 交班者不得离开岗位 三 值班者必须在交班前完成本班的各项工作 与接班者共同做好交接班工作后方可离去 白班应为夜班做好物品准备 以便于夜班工作 四 接班时发现问题 应由交班者负责 接班后因交接不清 发生差错事故或物品遗失应由接班者负责 六 值班和交接班制度 二 护理值班 交接班制度 五 交接班内容及要求 1 交清住院患者情况 写出书面病室交班报告 护理记录 留送各种标本完成情况 2 床头交班查看危重 抢救 昏迷 大手术 瘫痪患者的病情 如 皮肤情况 3 交 接班者共同巡视 检查病房 4 接班者应清点毒麻药 急救药品和其他医疗器械 若数量不符应及时核对 例 邵阳市中心医院骨科交班 七 疑难病例讨论制度 二 凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例 住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变 病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病 病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例 三 讨论由各科提出 科主任或主任医师主持 本科 组 医师 实习进修医师 护士长以及责任护士参加 必要时邀请相关科室专家参加 特殊情况也可邀请职能部门 医院领导参加或者由医院组织全院性讨论 例 外伤高位截瘫患者早期休克血压 八 危重患者抢救制度 一 对危重患者应积极进行救治 正常上班时间由主管患者三级医师组负责 非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责 重大抢救事件应由科主任 医务部或院领导参加组织 八 危重患者抢救制度 二 抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持 接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救 同时将情况报告上级医师 各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援时 必须无条件在规定时间内赶赴现场 不得以任何理由拒绝急救处置 八 危重患者抢救制度 三 抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救 应及时邀请相关科室参加 紧急情况可以口头或者电话通知 各科室接到抢救急会诊通知 应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作 同时将情况向上级医师汇报 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场 指导抢救工作 八 危重患者抢救制度 四 主管医师应根据患者病情适时与患者家属 或随从人员 进行沟通 告知病危 及时进行书面告知并签字 八 危重患者抢救制度 五 在抢救危重症时 必须严格执行抢救规程和预案 确保抢救工作及时 快速 准确 无误 医护人员要密切配合 口头医嘱要求准确 清楚 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍 在抢救过程中要作到边抢救边记录 记录时间应具体到分钟 未能及时记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 病历都为补记 八 危重患者抢救制度 六 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救 待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理 例 外院疼痛科死亡患者 对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术 经治医师应向病房医师或手术医师直接交班 需转院治疗的按转院制度执行 八 危重患者抢救制度 七 遇重大抢救 突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告 组织抢救 凡涉及法律 纠纷的病员 在积极救治的同时应向有关部门报告 例 瓦斯爆炸多科多人联合抢救成功 例 邵阳市煤矿爆炸多医院联合抢救 八 危重患者抢救制度 八 急诊抢救病人 如在24小时内生命体征仍不平稳 病情无好转 必须成立以业务院长和相应职能部门负责人 专科主任参与的抢救小组 并记录入病历 八 危重患者抢救制度 九 抢救室应制度完善 设备齐全 性能良好 急救用品必须实行 五定 即定数量 定地点 定人员管理 定期消毒灭菌 定期检查维修 九 术前讨论制度 一 术前讨论在术前准备基本完成时进行 是对术前准备工作的最后一次检查 二 凡大 中型手术 类手术 以及新开展的手术 均应进行术前讨论 三 中型手术科室讨论 大型较复杂疑难和新开展手术需有院领导参加讨论 四 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加 六 讨论记录一式两份 一份附病历存档 一份存科室术前讨论登记本备查 例 外院右肝后叶切除二次术前讨论 十 死亡病例讨论制度 一 为总结死亡病例的诊疗经验 提高抢救成功率 降低临床死亡率制定本制度 二 死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论 尸检病例待病理报告后一周内完成 特殊死亡病例根据实际情况及时讨论 三 讨论由科主任主持 必要时由医疗行政部门组织 科室全体医师 护士长和责任护士及相关人员参加 四 讨论由经管医师负责记录和登记 五 讨论记录由主管医师审签 一式两份 一份附病历存档 一份存科室死亡讨论登记本 例 未下病危病重患者突发死亡讨论 十一 查对制度 开医嘱 处方或治疗时 要查对 执行医嘱时 要 三查十对 使用药品前 要查对 给药前要查对 手术 输血时要查对 各科室都要制定自己的查对制度 并认真执行 例 消毒液与胃镜药 酒精与麻药 十二 手术安全核查制度 一 手术安全核查是由三方分别在麻醉前 手术前和离开前 对患者身份和手术部位等核查 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查 四 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 十二 手术安全核查制度 五 实施手术安全核查的内容及流程 略 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 七 术中用药 输血的核查 由麻醉师或手术医师下达医嘱并做好记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 八 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 例 某乡医院女扎手术遗留缝针 某镇医院子宫手术遗留纱布 某县医院LC手术遗留纱布 十三 手术分级管理制度 一 手术及有创操作分类 一 四类手术 技术难度大 手术过程复杂 风险度大的各种手术 二 三类手术 技术难度较大 手术过程较复杂 风险度较大的各种手术 三 二类手术 技术难度一般 手术过程不复杂 风险度中等的各种手术 四 一类手术 技术难度较低 手术过程简单 风险度较小的各种手术 十三 手术分级管理制度 一 手术及有创操作分类 十三 手术分级管理制度 三 各级医师手术权限 一 常规手术 十三 手术分级管理制度 三 各级医师手术权限 二 资格准入手术 三 高度风险手术 四 急诊手术 五 新技术 新项目 科研手术 1 一般新技术 新项目手术及重大手术 致残手术须经业务副院长或院长审批 2 高风险的新技术 新项目 科研手术由医院上报市卫生局审批 十三 手术分级管理制度 三 各级医师手术权限 六 其他特殊手术 1 被手术者系执外国或港 澳 台护照的 2 被手术者系中央 省保健对象的 3 可能导致毁容或致残的 4 已经或预期可能引致司法纠纷的 5 本院因术后并发症需再次手术的 6 外院医师会诊主持手术的 以上手术 须经科内讨论 科主任签字同意后报医务科备案 由医务科提交业务副院长或院长审批 获准后 手术科室科主任负责签发手术通知单 例 韩国胃癌手术集中在四家医院 分诊合理 我国体制导致大病小病都上大医院 大小医院都做大手术 十四 新技术和新项目准入制度 一 新医疗技术分为以下三类 1 探索使用技术 指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术 2 限制度使用技术 高难 高新技术 指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大 技术要求高的医疗技术 3 一般诊疗技术 指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目 具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术 二 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施 例 新开展微创手术项目属于第三类 十五 危急值报告制度 一 危急值 是指当这种检验结果出现时 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需迅速给予患者有效的干预措施或治疗 就可以挽救患者生命 否则就有可能出现严重后果 失去最佳抢救机会 二 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值 三 建立起实验室人员处理 复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序 例 周期性麻痹患者抢救未成功 十五 危急值报告制度 四 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别 若与临床症状不符 要关注样本的留取是否存在缺陷 如有需要 即应重留取标本进行复查 五 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程 并进行培训 六 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结 危急值报告 的工作 每年至少要有一次总结 十六 病历管理制度 十六 病历管理制度 一 病历书写规范 病历书写规范与管理规定及病例 案 医疗质量评定标准 客观 真实 准确 及时 完整 规范 二 病历质量控制 医疗病历书写规范及质控标准 三 病案管理制度 医疗机构病历管理规定 2013年版 十七 临床用血审核制度 三 各科室用血 必须根据输血适应症 制定用血计划 严禁滥用血源 四 预约血办法 患者需输血时 应由经治医师逐项认真填写 输血申请单 主治医师审核后签字 护士按医嘱行 三对 后 给病人采集血样 试管上应贴标签 并注明科别 姓名 床号 住院号 于输血之日前送血库 急症例外 九 护士在取血时 应认真核对受血者姓名 床号 住院号 血型及试验结果和供血者条码 采血时间 血型等输血单上的各项目 无误后签字 方可将血液拿出输血科 血库 十 如果输血出现反应 立即停止输血 由临床主管医师向输血科 血库 说明情况 并与血站一并查明原因 例 临近县市某医院错输异型血 十八 抗菌药物分级管理制度 一 医院实施抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三级 一 非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 二 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 三 特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 新上市不足5年的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理目录由卫生部制定 十八 抗菌药物分级管理制度 二 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时 可以选用限制使用级抗菌药物 严格控制特殊使用级抗菌药物使用 十八 抗菌药物分级管理制度 三 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 医师经考核合格后获得抗菌药物处方权 药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格 具有中级以上专业技术职务任职资