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成人气管插管术 1 气管插管的概念 气管内插管是将一种特制的气管导管经声门置入气管的技术 这种技术是快速建立人工气道 进行有效通气的最佳方法 称为气管内插管 2 气管内插管的适应症 1 患者突然自主呼吸停止 需要紧急建立人工气道 2 严重的呼吸衰竭 不能满足机体通气和氧气供求的需要 3 自主清除上呼吸道分泌物困难 4 胃内容物返流 出血 随时有误吸 5 呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食管瘘等 影响正常通气者 6 麻醉手术的需要 3 正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查 4 解剖学标志 5 成人气管插管 经口明视下 操作流程 双人法 医生操作 护士协助 6 1 摆放体位 操作者 医生 站立于病人的头顶部 首先将病人取去枕平卧位 用抬颏推额法或者双手托下颌法使病人头部尽量往后仰 打开口腔检查并清除口腔内异物 同时开放气道 显露喉结 以便镜片和气管尽量在一条直线上 7 2 加压给氧 使用复苏球囊 面罩加压法手动给氧 然后交予助手 护士 继续给病人有效吸100 纯氧2 3分钟 使血氧饱和度保持在95 以上 插管时暂停通气 8 3 准备物品 顺序依次为 戴手术帽 口罩和无菌手套 两个器械盘铺无菌治疗巾 选择相应规格的气管导管 用注射器检查充气套囊是否漏气 部分导管的套囊人为设置细小破口 在导管内放入导引钢丝并塑型 确认导丝距管口至少有1 0cm距离 在气管导管前端和套囊涂好润滑油 选择适当大小的弯形喉镜片 检查喉镜光源亮灯后关闭 放置于左手边备用 带翼牙垫 固定胶布 听诊器 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用 9 4 开始插管操作 物品准备完成后 操作者两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 保持视线与病人喉轴线平行 打开喉镜并且亮灯 听到 喀嚓 声开始操作计时 10 5 正确置入喉镜 操作者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇 左手正确手势握持喉镜柄 从右侧口角把镜片送入病人口腔内 左手尾指顺势将病人下嘴唇推开 切勿把口唇压在镜片与牙齿之间 以免造成损伤 然后将喉镜向左移动 推开舌体 保持喉镜在口腔正中线上 以避免舌体阻挡视线 喉镜进入口腔后 操作者应及时将右手移至病人前额 用虎口往下压住额头 始终保持病人头后仰状态 11 6 充分暴露声门 左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进 过悬雍垂后在原位上翘喉镜 看清会厌 依次暴露病人的悬雍垂和会厌 解剖标志 将镜片放置于会厌的上面 即会厌在镜片的下方 继续在会厌和舌根之间深入 直达会厌盲腔底部 然后用力向前上方45 合力提喉镜 从而抬起会厌 充分暴露下方的声门 整个动作要求一气呵成 一步到位 喉镜在病人口腔内不能来回进退 左右移动和反复寻找等重复操作动作 或者以病人的牙齿为支点去撬门牙 插管模型会发出 卡嗒 的报警声 12 7 插入气管导管 上提喉镜抬起会厌 暴露声门后 马上可以见到左 右声带及其之间的裂隙 操作者用右手握毛笔手式持气管导管 将导管前端的斜口面朝左 沿着镜片的右侧金属凹槽送入口腔 直视下对准左右声带之间的裂隙 轻柔地旋转导管 使其顺利地通过声门裂插入气管内 要求一次性送入导管 插管一次成功 插管过程中如声门暴露不满意 可请助手从颈部向后轻压喉结 或向某一侧轻推 以取得最佳视野 13 8 调整插管深度 当气管导管过声门裂1 0cm后 立即请助手拔除管腔中的导引钢丝 继续将导管向前送入5 0cm 调整并确认导管刻度距门齿读数在21 23cm之间 此时套囊已完全通过声门裂 而导管顶端距离气管隆突至少有2cm 可拍摄X光胸片证实 注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底 必须先拔除导引钢丝 再前进导管送到位 声门裂下6 0cm 以避免坚硬的导引钢丝对病人气管造成强烈刺激和损伤 气管导管也不可以送入过深 务必防止进入一侧支气管而造成单肺通气 14 9 确认导管位置 先放入牙垫 再将喉镜取出 顺序不能反 请助手 立即用注射器给导管气囊充气5 8ml 随即由助手将复苏球囊连接气管导管 开始第一次捏皮球有效人工通气 此刻即停止操作计时 单纯插管操作过程限时20秒钟内完成 在捏皮球通气时观察双侧胸廓有无对称起伏 用听诊器听诊双肺尖呼吸音是否清晰 对称 并将听诊器移至病人上腹部检查有无气过水声 口述 由此判断插管位置正确无误 15 判断气管导管是否在气管内的方法 听诊器听诊法棉签测试法视觉的观察法 16 一 听诊器听诊法 1 听诊判断 气管内 复苏球打气时 几乎无声或只听到肺内有气流声食道内 可听到腹部有气过水声 还有较响亮的 声2 听诊双肺呼吸音 是否对称 如不对称应及时调整 17 二 视觉的观察法 1 观察胸腹起伏情况 气管内 胸廓起伏食道内 腹部起伏 腹胀 气腹 2 观察监护指数 SpO2上升的变化SpO2下降的变化3 观察患者唇色与皮肤紫绀改善情况气管内 紫绀改善 食道内 上述症状没改善4 观察简易呼吸器给氧的变化 气管内 随复苏球打气可有薄薄一层水蒸气 急性左心衰时可见有粉红色泡沫痰食道内 可能有胃内容物反流 18 10 最后固定导管 先放入牙垫 再将喉镜取出 顺序不能反 牙垫的两片固定翼应置于病人牙齿与口唇之间 用两条胶布以 八字法 将牙垫和气管导管固定于面颊部 为了防止松脱 第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈 然后再捆绑固定到一起 固定妥气管导管后 随即接复苏球囊正压给氧通气 先捏皮球过渡 同时准备人工呼吸机 19 通气比插管更重要 20 气管插管常见的并发症 1 窒息多因脱管 堵管 误入食道 未经察觉的误插 呼吸机的功能障碍等意外导致 可引起死亡 2 肺不张 多因痰堵 插管过深 肺功能残气量减少所致 3 坏死性气管支气管炎 与插管损伤 机械通气和局部组织供血不足 气管道管套囊充气时间过长 充气过多 使粘膜局部缺血 溃疡 坏死 瘢痕形成致气管狭窄 溃疡穿破气管至食道壁可引起气管食道瘘 等因素有关 21 4 支气管肺发育不良 与机械通气时间过长 气道压力过高及吸入高浓度氧有关 5 继发感染 6 气压伤 与气道压力过高有关 7 插管术后喉炎 带管时间在12小时以内的患者发生率为4 插管时间越长发生率越高 22 拔管的指征 1 一切需要插管的指征消除 即分泌物明显减少 患者意识恢复 吞咽 咳嗽反射良好 在吸入30 氧的情况下血气正常 2 当间竭指令 SIMV 的频率小于10次 分 压力型呼吸机的气道峰压小于18mmHg 吸入30 氧时 血氧及二氧化碳分压能维持在可接受水平 23 气管插管拔管方法 1 充分吸引咽部及气管内的分泌物及胃内容物 2 以纯氧过度通气10分钟 3 如使用带套囊导管 应先将气囊内的气体放出 4 拔管时在呼气相将导管拔除或用简易呼吸器加压给氧使呼吸道内保持正压以便拔出后第一次呼吸是呼出气体以免咽部分泌物吸入 5 拔管应尽量在白天进行 以便观察病情与及时处理发生的合并症 24 拔管后的护理 1 拔管应在抢救室内进行 拔管后至少要观察24小时 2 拔管后的4小时内禁食 因为此时声门关闭功能及气道反射功能尚不健全 3 禁止使用镇静剂 因为在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现 25 气管插管注意事项 1 由于气管插管的合并症多数与导管过粗有关 因此在选择导管时 应特别注意管径的大小 护士在准备导管时 应多准备各种规格