白血病概述血液检验PPT课件.ppt

临床血液检验教研室吴斌华QQ 3113961Tel1 第一节急性白血病的分型和诊断 2 教学要求 了解急性白血病的概念 掌握急性白血病的临床特点 掌握急性白血病的FAB分型标准 熟悉急性白血病的MICM分型 熟悉急性白血病的疗效判断标准 了解微量残留白血病的概念 3 什么是白血病 它是怎样发生的 如何分类 在临床上有什么共同的表现 如何诊断 如何判断治疗效果 第一节急性白血病的分型和诊断 4 一 白血病的定义 是起源于骨髓造血干 祖 细胞恶性变的一组高度异质性疾病 5 WhatIsLeukemia CancerofthewhitebloodcellsAcuteorChronicAffectsabilitytoproducenormalbloodcellsBonemarrowmakesabnormallylargenumberofimmaturewhitebloodcellscalledblasts 6 History Means whiteblood inGreekDiscoveredbyDr AlfredVelpeauinFrance 1827NamedbypathologistRudolfVirchowinGermany 1845 7 二 白血病的流行病学 我国发病率2 67 10万在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一位 8 DemographicsofLeukemiaPatients 2001Data TotalReportedCases 31 500 SourcesfromLeukemia Lyphoma MyelomaFacts2001 CLL ChronicLymphocyticALL AcuteLymphocyticCML ChronicMylogenousAML AcuteMylogenous 9 三 白血病的病因及发病机理 尚不完全清楚 相关因素有 放射线化学因素病毒因素遗传因素 10 Causes Highlevelradiation toxinexposureVirusesGenesChemicalsMostlyunknownCan tbecaught 11 三 发病机制 白血病干细胞 被认为是白血病发生 发展及治疗后复发的根源 具有其特异的性状特征 以及自我更新 增殖和分化等能力 目前已报道的表型标志包括 CD96 CD117 CD123 C型外源凝集素样分子1 CLL 1 等 12 三 发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用 在急性白血病中约50 以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位 13 三 发病机制 基因组异常在白血病发病中起关键作用 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用 第一类突变累及酪氨酸激酶 如FLT3突变 C KIT突变及CML中的BCR ABL融合基因 第二类突变累及造血调控相关转录因子 如APL中的PML RAR 融合基因 AML1 ETO融合基因和C EBP 突变 14 多次打击 学说 阶梯式发病机制 对小鼠模型的研究提示 上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样 MDS like 的造血异常 两者合并作用方可导致白血病的发生 三 发病机制 15 多次打击 学说 阶梯式发病机制 在CML中 GATA 2突变可能与BCR ABL共同作用导致CML 急变 在M2b性急性髓性白血病中 C KIT突变可能是在AML1 ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病 三 发病机制 16 总之 遗传学的不稳定性 药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素 白血病的发生是一个多步骤的过程 三 发病机制 17 1 按白血病细胞分化程度和自然病程急性白血病慢性白血病 四 白血病的分类 18 四 白血病的分类 2 按白血病细胞不同来源和系列 1 髓细胞白血病 2 淋巴细胞白血病3 临床分类将上述两种方法结合 19 Symptoms Whenthereareexcessivewhitebloodcells InfectionsWhentherearefewredbloodcells Paleness AnemiaWhentherearefewplatelets ExcessivebleedingWhentherearetoomanyleukemiacells Leukemicinfiltration 20 五 白血病的临床表现 四大症状 贫血出血感染 发热 浸润 21 贫血 红系受抑制所致为正细胞正色素性贫血常为进行性贫血 22 23 出血 血小板减少和功能异常所致常见皮肤瘀斑 鼻衄 牙龈出血 可引起颅内出血导致死亡 M3易导致DIC 24 25 26 白血病患者皮肤出血 27 感染 白血病细胞恶性增生 抑制正常白细胞的增殖 造成抗感染及免疫系统功能下降可引致机体发热 28 急性白血病患者口腔真菌感染 29 浸润 白血病细胞侵入局部组织所致常为肝脾淋巴结肿大 胸骨压痛急粒可见绿色瘤急单可见牙龈肿胀 30 急单患者牙龈侵润 31 32 TestsForDiagnosis BloodsampleBlooddyeBonemarrowsampleSpinalTap LumbarPuncture 脊椎穿刺 腰穿 33 六 白血病的分型 FAB分型MICM分型Morphology细胞形态学Immunology免疫学Cytogenetics细胞遗传学Molecular分子遗传学WHO分型 34 急性白血病FAB分型 1976年由法国 F 美国 A 英国 B 三国组成FAB协助组根据细胞形态 原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型 将它分为ALL和AML ANLL 35 急性白血病分型 FAB分型 ALL L1以小细胞为主 直径 12 m 大小较一致 核染质较粗 核仁小不清 ALL L2以大细胞为主 直径 12 m 大小不一 核染质较疏松 核仁较大 1至多个 ALL L3以大细胞为主 大小一致 核染质细点状均匀 核仁1个或多个且明显 胞质嗜碱 深蓝色 有较多空泡 36 急性白血病分型 FAB分型 AML M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞 30 无T B淋巴系标记 至少表达一种髓系抗原 免疫细胞化学或电镜MPO阳性 37 MPO即myeloperoxidase髓过氧化物酶 是一种重要的含铁溶酶体 存在于髓系细胞 主要是中性粒细胞和单核细胞 的嗜天青颗粒中 是髓细胞的特异性标志 38 急性白血病分型 FAB分型 AML M1急性粒细胞白血病未成熟型骨髓中原始粒细胞 90 NEC 39 急性白血病分型 FAB分型 AML M2急性粒细胞白血病部分成熟型骨髓中原始粒细胞占30 89 NEC 早幼粒细胞及以下阶段粒细胞 10 单核细胞 20 40 急性白血病分型 FAB分型 AML M3急性早幼粒细胞白血病骨髓中异常早幼粒细胞 30 NEC 胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒 常有成束的棒状小体 Auer小体 M3v为变异型M3 41 急性白血病分型 FAB分型 AML M4急性粒单核细胞白血病骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生 骨髓中的原始细胞 30 单核细胞为20 80 其余为粒细胞 M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病 除M4特征外 骨髓中异常嗜酸粒细胞增多 5 42 急性白血病分型 FAB分型 AML M5急性单核细胞白血病据成熟程度分 M5a原始单核细胞型 骨髓原单核细胞 80 NEC M5b单核细胞型 骨髓原单核细胞 80 NEC 43 急性白血病分型 FAB分型 AML M6急性红白血病骨髓有核红细胞 50 骨髓原始细胞 30 NEC 或周围血原始细胞 30 44 血小板过氧化酶 PPO 是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记 特异性强 可借助电镜PPO反应检查发现 PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上 此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别 45 急性白血病分型 FAB分型 AML M7急性巨核细胞白血病骨髓原巨核细胞 30 电镜PPO阳性 血小板膜蛋白 b b a a或 vWF 阳性 46 几点说明 原始细胞包括I型和II型ANC allnucleatecell 有核细胞百分比 NEC non erythroblasticcell 非红系计数 是指不包括有核红细胞 淋巴细胞 浆细胞 肥大细胞 巨噬细胞的有核细胞计数 47 国外对急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点 M2中无M2bM3不分亚型 有M3vM4有M4EO 48 二 骨髓象 裂孔现象 49 clusterofdifferentiation CD 1982年起 人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法 将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群 clusterofdifferentiation 人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339 它们广泛参与细胞的分化 发育 成熟 迁移和激活 同时 分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关 免疫表型是指用已知的单克隆抗体 单抗 鉴定细胞表面或细胞内的免疫标志 以确定细胞的来源和分化阶段 是儿童急性白血病 acuteleukemia AL 重要的生物学特征 50 成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化 某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上利用一系列CD 对细胞系列 细胞发育阶段做出判断 即为细胞免疫分型 细胞免疫学分型 51 细胞免疫学分型 辅助类型判断 指导治疗方案的制定 并判断预后不能区分正常血细胞和白血病细胞 只能判断细胞系列来源 分化阶段 成熟程度 52 细胞免疫分型单抗的选择 单抗两大类分类一线用于筛选急性白血病细胞系列二线单抗用于判断系内亚型一组单抗中 至少包含一种高敏感的标志一种高特异性的标志 53 一线 二线单抗 54 二 免疫学分型1 ALL免疫学分型分为 T细胞系 早T前体 ALLT细胞 ALLB细胞系 早B前体 ALL普通型 ALL前B ALLB细胞 ALL 55 2 AML免疫学分型 CD34 干细胞标志 低分化M0 M1 M2a M5a型表达率较高 CD13 CD15 CD33 较高分化M2b M3CD14 M5 抗血型糖蛋白A或H单抗 M6抗血小板GP单抗 M7 56 急性白血病免疫诊断标志 髓系 CD13 CD117 Anti MPOB淋巴系 CD22 CD19 CD10 CD79aT淋巴系 CD3 CD7 CD2 58 细胞遗传学分型 研究发现 多数急性白血病有染色体异常AML异常核型检出率可高达93 ALL检出率也可大于90 多数是特异性的 表现为异位 缺失 倒位等 59 细胞遗传学分型 AML平衡型畸形 染色体易位 倒位不平衡型畸形 染色体数目异常ALL克隆性核型异常 60 细胞遗传学分型 预后较好 t 8 21 inv 6 t 15 17 预后不良 5q7q Inv 3 t 3 3 t 6 9 t 9 22 11q23 61 t 8 21 第8和第21号染色体长臂易位http atlasgeneticsoncology org Anomalies t0821 htmlM2mostly rarely M1orM4 62 63 inv 6 6号染色体臂内倒位MyeloidmalignanciesEpidemiologyTwocasesavailable a62year oldmalepatientwithrefractoryanaemiawithexcessofblasts RAEB andapatientwithatreatmentrelatedmyelodysplasticsyndrome t MDS evolvingtowardsacutemyeloidleukaemia AML PrognosisThepatientwithRAEBdied1monthafterdiagnosis 64 inv 16 http atlasgeneticsoncology org Anomalies inv16 html 65 t 15 17 t 15 17 isquasipathognomonicofM3ANLL acutepromyelocyticleukemia orAPL http atlasgeneticsoncology org Anomalies t1517ID1035 html 66 67 t 15 17 t 15 17 q22 21 isassociatedconbsistentlywithAMLM3 ThischromosomalabnormalityfirstappearedtobeconfinedtothecharacteristicormorphologicallytypicalM3AMLor hypergranularpromyelocyticleukemia definedbybonemarrowreplacementwithhighlygranulatedblastcells Thenuclearsizeandshapeisirregularandhighlyvariable theyareoftenkidney shapedorbilobed Thecytoplasmiscompletelyoccupiedbydenselypackedorevencoalescentlargegranules stainingbrightpink redorpurplebyMGG Insomecellsthecytoplasmisfilledwithfinedust likegranules CharacteristiccellscontainingbundlesofAuerrods faggotcells randomlydistributedinthecytoplasm althoughfrequent arenotpresentinallcases AuerrodsinM3areusuallylargerthaninotherAMLandtheymayhaveacharacteristicmorphologyattheultrastructurallevel Insomecases thecytoplasmicgranulesaresolargeand ornumerousthattheytotallyobscurethecell renderingthenuclearcytoplasmiclimitindistinct InM3AML MPOisalwaysstronglypositiveinallblastcells withthereactionproductcoveringthewholecytoplasmandoftenthenucleustoo 68 t 15 17 69 PMLRARAint 15 17 q22 q21 70 inv 3 q21q26 t 3 3 q21 q26 ins 3 3 q26 q21q26 http atlasgeneticsoncology org Anomalies inv3 html 71 t 6 9 p23 q34 M2 M4ANLL oftenprecededbyMDS 72 t 6 9 p23 q34 Thetranslocationt 6 9 p23 q34 resultsintheformationofachimericfusiongene DEK 6q23 andCAN 9q34 CANisaputativeoncogenewhichmaybeactivatedbyfusionofits3 endtoothergenesthanDEK OnesuchrecentlyreportedgeneiscalledSETandleadstoexpressionofaSET CANfusionRNA Thet 6 9 p21 22 q34 maybeseenineitherAMLM2orlessfrequentlyinM4orMDSandacutemyelofibrosisofteninassociationwithexcesszbasophils Thet 6 9 isreportedmostlyinyoungadults Theprognosisofpatientscarryingthet 6 9 isunfavorable 73 t 9 22 p24 q11 2 74 t 9 22 p24 q11 2 typicalchronicmyeloidleukemia CML http atlasgeneticsoncology org Anomalies t0922p24q11ID1331 html 75 11q23 ANLL M5a M1orM5b M2 ALL B cellmostly L1orL2 T ALLinrarecases 1 MDS mostoftenRAorRAEB1T 76 11q23 http atlasgeneticsoncology org Anomalies 11q23ID1030 html 77 分子生物学分型 多数有异常 白血病基因改变 基因重排及融合基因的形成 与白血病的发病机理 诊断 治疗及预后有密切的关系 高特异性的有 M3BCR ABL融合基因M2bAML1 ETO的融合基因M4EOCBF MYH11的融合基因 78 分子生物学分型 基因重排染色体融合基因易位ALL 单克隆淋巴细胞的恶性增殖 T系 ALL TCR重排 缺失 79 分子生物学分型 B系 ALL IgH L早B前体 ALL HRX MLLhumantrithoraxmyeloid lymphoidleukiemia11q23前B ALL IgHPr PBX E2At 1 19 B ALL IgH LCM 80 分子生物学分型 AML MPO M0 M5除外 M3 PML RARat 15 17 q22 q12 M2b AML1 MTG8t 8 21 q22 q22 81 分子生物学分型 ALL 单克隆淋巴细胞的恶性增殖 B系 ALL IgH LT系 ALL TCR早B前体 ALL HRX前B ALL IgHPrB ALL IgH LCM 82 基因表达BcL 2抗凋亡TK FLT 3增殖 c KIT BCR ABL P53抑癌基因多药耐药基因 MDR 肺耐药蛋白基因WT 1基因 MICMG分型的可能 83 AL的基因表达与耐药 84 MICMG可能性举例 M急淋 POX PAS 粗颗粒 非特异酯酶 IT细胞 CD3 CD7 Ct 11 14 t 15 17 MBCR ABL Gm断裂点在e19a2 酪氨酸激酶 TK 过度表达诊断T ALL t 11 14 BCR ABL m断裂点 TK高表达 高危型治疗强化疗 TK抑制剂 格列卫 85 酪氨酸激酶 特异地将蛋白质底物上的某些酪氨酸残基磷酸化 从而调节其功能的酶 86 急性白血病WHO分型 2000年正式提出它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型将造血系统肿瘤分为四大类 髓系肿瘤淋系肿瘤肥大细胞病组织细胞 树突细胞病 87 WHO急性白血病分类建议 原始细胞 20 BM原始细胞 20 但伴有重现性遗传学异常临床 染色体核型及基因分类与发病机制 靶基因治疗相结合 具有重要的临床和研究价值 88 每种AML由其细胞形态特点 细胞免疫表型 细胞遗传学特征 分子生物学特征及临床特征共同确定对骨髓原始细胞做了调整 要求 20 即可如有特异性髓系肿瘤染色体异常 在原始细胞未达到20 时也应诊断为急性白血病 髓系肿瘤的WHO分型 89 淋系肿瘤的WHO分型 WHO分型中有关ALL的分型 B细胞肿瘤 T NK细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤 90 急性白血病诊断流程 有白血病临床表现 血象检查 不明原因血象异常 骨髓细胞形态学检查 同时送血片 急性白血病骨髓象 确诊急性白血病 提示亚型 临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型 确诊急淋 急非淋 提示亚型 报告检测结果 报告染色体核型 报告检测结果 细胞化学染色 细胞免疫学分型 其他检查 细胞遗传学分型 分子生物学分型 其他疾病骨髓象 91 七 急性白血病的诊断 临床表现发热 热型不定 贫血 程度不同 伴乏力 苍白 虚弱 出血 多见皮肤紫癜 淤斑 鼻衄 浸润性表现 肝 脾 淋巴结肿大 骨痛及关节痛 中枢神经系统浸润 92 七 急性白血病的诊断 形态学诊断 血象 白血性白血病非白血性白血病骨髓象 原始细胞 30 形态学异常Auer 小体白血病裂孔现象红血病裂孔现象 93 七 急性白血病的诊断 超微结构 免疫学检验 遗传及分子生物学检验 骨髓细胞培养 其他生化检验检测 94 Treatment ChemotherapyImmunotherapyRadiationBonemarrowtransplant 95 八 疗效观察 缓解标准 完全缓解 completeremission CR 骨髓象 ALL M1 M2a M5 原粒细胞 原单 幼单或原淋 幼淋 5 红细胞及巨核细胞系正常 96 M2b型原粒 5 中性中幼粒细胞比例在正常范围M3型原粒十早幼粒 5 M4型原粒 原单十幼稚单核 5 M6型原粒 5 原红十幼红以及红系细胞比例基本正常M7型粒 红两系比例正常 原巨及幼巨核细胞基本消失 97 血象男性血红蛋白 100g L女性及儿童血红蛋白 90g L中性粒细胞绝对值 1 5 109 L血小板 100 109 L外周血分类中无白血病细胞 98 临床无白血病浸润所致的症状和体征 生活正常或接近正常 99 部分缓解 partialremission PR 骨髓原粒细胞 原单十幼单或原淋十幼淋 5 又 20 或临床 血象2项中有一项末达完全缓解标准者 100 未缓解 non remission NR 骨髓象 血象