水电解质酸碱调节PPT课件.ppt

1 水 电解质代谢及酸碱平衡失调浙一医院综合ICU俞超 2 一 水 钠代谢和调节 体液的含量和组成1 主要成分 水 电解质2 含量 男性 女性儿童 成年 老年瘦人 肥胖人体液总量 男 60 女 50 55 新生儿及幼儿80 3 男性比女性体液总量约高5 4 人在不同年龄中所占比例不同 5 一 水 钠代谢和调节 体液分布 细胞内外1 细胞内液 男 40 女 35 2 细胞外液 20 血浆占5 组织间液及细胞占15 6 体内水及电解质动态平衡取决于摄入和排出的平衡 正常人水平衡情况入水 ml 出水 ml 总计27502750 7 二 水 钠代谢紊乱 渗透压障碍容量障碍 容量不足 高容量状态 8 水 钠代谢紊乱 渗透压平衡紊乱 9 水钠代谢失常 水过多 失水 高渗性失水 浓缩性高钠血症 低渗性失水 缺钠性低钠血症 等渗性失水 10 正常人钠平衡情况每日需要量 4 6g 主要来自食盐 多余则由肾脏排泄 多吃多排 少吃少排 不吃不排 水钠摄入 水钠排出 水钠摄入 水钠排出 11 一 高渗性失水 浓缩性高钠血症 进水不足失水过多 H2O丢失 钠丢细胞外液呈高渗 补给水或低渗溶液 12 高渗性失水的临床表现 轻度失水 体重的2 3 口发渴尿量少饮水多中度失水 体重的4 6 口渴重咽下难心率快皮肤干重度失水 体重的7 以上 躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭 13 高渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查 1 尿钠升高2 尿比重升高3 RBC HB Ht升高4 血清钠升高 145mmol L5 血浆渗透压 310mOsm L 14 治则 1 防治原发病 2 补水为主 补钠为辅 补液以5 10 葡萄糖为主 适量补Na 注意 适当补钠及补钾 先糖后盐 15 呕吐 腹泻 胃肠引流 大量出汗 大面积烧伤 只补水分 忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量 纠正低钠和低氯的低渗状态 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗 二 低渗性失水 缺钠性低钠血症 16 低渗性失水的诊断 病史临床表现实验室检查 1血钠20 1 正常10 1 17 低渗性失水的临床表现 轻度 血浆钠130mmol l左右 乏 少 渴 晕 尿钠低中度 血浆钠120mmol l左右 恶心吐 肌肉痛手足麻 静脉陷 血压低 尿钠无重度 血浆钠110mmol l左右 休克木僵昏迷 18 治则 1 防治原发病2 合理补液可补充等渗透液严重时补充高渗液 严重时抢救休克 19 等渗性失水的诊断 等渗性缺水的临床表现 一般表现 尿少 厌食 恶心 乏力 皮肤干燥松弛 舌干燥 眼球下限等 但口不渴 20 等渗性失水的诊断 病因 1 消化液急性丧失 呕吐 肠瘘等 2 体液丧失在感染区或软组织内 腹腔感染或大面积烧伤等 21 等渗性失水的诊断 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 血钠 血浆渗透压正常 尿比重升高 血液浓缩 22 治则 1 防治原发病 2 合理输液 补充等渗溶液为主 轻者口服等渗盐水 重者以静滴生理盐水为主 适量输以5 10 的葡萄糖液 先盐后糖 23 水中毒 水中毒又称水过多或稀释性低血钠病因 摄入水过多 输液过多 肾功不全临床表现 急性水中毒 脑水肿的表现慢性水中毒 软弱无力 恶心呕吐 嗜睡常被原发病掩盖治疗 限制入水 增加排水 防重于治 24 容量不足 肾外丢失 胃肠道 最常见 皮肤 汗液丢失约700 1000ml d 高温 高湿丢失量明显增加 呼吸道 约600ml d 大量丢失见于过度通气 肾内丢失 急性肾衰多尿期 慢性肾衰 利尿药物运用 肾上腺皮质功能不全 25 容量不足 循环表现 26 容量不足 体格检查 皮肤黏膜干燥弹性减退口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有溃疡 27 容量不足 实验室检查 血细胞比容增高尿比重增高血钠浓度改变 肾外丢失 20mmol L 浓度降低肾内丢失 20mmol L 浓度增高 28 高容量状态 发病机制 肾脏疾病慢性肝病充血性心力衰竭内分泌疾病 29 高容量状态 临床表现 水肿 最常见腹水血压增高肺水肿症状抽搐CVP过高 30 高容量状态 实验室检查 血球压积减少 血浆蛋白浓度降低 血清钠浓度可正常 尿钠排出 10mmol d 31 高容量状态 治疗方案 限制入水 利尿 血液透析 甘露醇或大黄口服导泻 32 电解质平衡 33 低钠血症 定义 血钠低于正常水平 135mmol L是综合医院最常见的电解质紊乱分类 a 低渗性低钠血症b 高渗性低钠血症c 假性低钠血症 34 低钠血症 临床表现 125 135mmol L 最早出现恶心 呕吐不适 115 120mmol L 头痛 嗜睡 115mmol L 抽搐 昏迷 呼吸困难 35 低钠血症 治疗方案 注意事项 补钠不宜过快补钠量 正常血钠值 测得血钠值 体重 0 61 应当每小时提高血钠0 5 1mmol L2 先将浓度提高到120 125mmol L为宜3 纠正低血钠过快可导致中心性桥脑髓鞘破坏 出现截瘫 四肢瘫痪 失语 36 高钠血症 定义 血清钠浓度 150mmol L并伴有血渗透压过高 分类及原因 a 水摄入不足b 水丢失过多c 水转入细胞内d 钠输入过多e 肾排钠减少f 特发性高钠血症 37 高钠血症 临床表现 肌无力 尤以下肢偏重脑细胞失水后的表现 神经先较兴奋 后转抑制 性格改变 肌张力增高 腱反射亢进 抽搐 错乱 幻觉 昏迷甚至死亡 38 高钠血症 治疗方案 补充水分补水量 测得血钠值 正常血钠值 体重 4 制止水分继续丢失 降钠不宜过快 按2mmol L h的速度 24小时不超过10mmol L 39 钾代谢失常 40 钾的功能 function 参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡 41 分布 distribution 98 细胞内2 细胞外 K 3 5 5 5mmol L排泄 excretion 肾 urine80 90 肠 feces10 皮肤 sweat 42 钾平衡的调节 跨细胞转移 肾调节 44 影响钾在细胞内外转移的因素 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的K 浓度3 酸碱平衡 45 低钾血症 Hypokalemia 血钾浓度 3 5mmol L 46 原因和机制 1 摄入不足 钾来源减少 钾来源减少 不吃也排 低血钾 47 2 失钾过多 尿钾 15mmol L 消化液 皮肤丢失 尿钾 20mmol L 肾失钾 渗透性利尿 皮质激素 醛固酮 排钾性利尿剂 48 3 钾向细胞内转移 胰岛素治疗 碱中毒 低钾性家族性周期性麻痹 甲亢 49 临床表现 中枢神经系统 萎靡 倦怠 定向力减弱 反应迟钝 嗜睡甚至昏迷骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 严重时出现麻痹性肠梗阻心血管系统 心律失常 轻度低钾表现为心动过速 房早 室早 重度表现为室上性或者室性心动过速及室颤 肾脏 肾小管上皮细胞出现空泡样变性 可有肾间质纤维化导致慢性间质性肾炎和肾功能衰竭 多尿及低比重尿 50 低钾特异性心电图表现 心电图的变化复极延缓 T波低平 出现U波传导性 P R间期延长 P波幅度增高 QRS波增宽自律性 房性 室性期前收缩 51 低钾分类 血钾在3 0 3 5mmol L 为轻度低钾 症状较少血钾在2 5 3 0mmol L 为中度低钾 可有症状血钾 2 5mmol L 为重度低钾 症状严重 52 需重视如何补钾 1 补钾种类 食物 进含钾丰富的食物药物 氯化钾 含钾13 4mmol g枸橼酸钾 含钾9mmol g醋酸钾 含钾10mmol g谷氨酸钾 含钾4 5mmol gL 门冬氨酸钾镁溶液 含钾3 0mmol 10ml 镁3 5mmol 10ml 53 需重视如何补钾 补钾量 缺钾程度血清钾 mmol L 补钾 mmol 轻度缺钾3 0 3 5100中度缺钾2 5 3 0300重度缺钾2 0 2 5500注 一般每日补钾不超过200mmol 54 需重视如何补钾 补钾方法食用含钾丰富的食物 口服补钾 首选10 枸橼酸钾或氯化钾缓释片 静脉补钾 速度 20 40mmol h浓度 含钾20 40mmol L或氯化钾1 5 3 0g L 55 补钾注意事项 必须检查肾功能和尿量 尿量应 700ml 30ml h静脉补钾需稀释高浓度补钾60mmol L需选择大静脉或中心静脉注意补钾速度 防止一过性高血钾难治性低血钾症 需注意纠正碱中毒 低镁血症补钾如出现手足抽搐 应补钙监测血钾 掌握停补钾指征 56 高钾血症 血钾浓度 5 5mmol L 57 病因和发病机制 1 排钾减少 少尿 醛固酮 保钾性利尿剂 58 2 K 从细胞内逸出细胞损伤酸中毒高钾性周期性麻痹3 摄入钾过多4 血液浓缩 59 临床表现 临床表现及解释1 对心脏的作用 心肌收缩力降低 心音低钝 心率减慢 传导延缓或阻滞 室颤 心跳骤停 2 对神经 肌肉的影响 轻度血钾增高 神经 肌肉兴奋性增加 严重高血钾 肌张力减退 骨骼肌麻痹等症状 呈现淡漠 嗜眠和昏迷等现象 3 对酸碱平衡的影响 高血钾时 可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒 60 特异性心电图变化 3期K 外流 复极加速 T波高尖 QT间期缩短传导性 P R间期延长P波形态逐渐消失 QRS波增宽 最后成正弦波形传导阻滞及自律性 心律失常 61 保护心脏 降低血钾 钙剂 直接对抗高钾 碳酸氢钠 促使钾进入细胞内 50 葡萄糖 胰岛素或者 受体激动剂 排钾利尿剂 高渗盐水 离子交换树脂 血液透析或腹膜透析 其他 避免含钾食物 药物摄入 不用库存血 控制感染 减少细胞分解 62 钙代谢异常 低钙血症 血清钙低于2 25mmol L 高钙血症 血清钙高于2 75mmol L 63 病因 低钙血症 急性重症胰腺炎 甲状旁腺受损 高磷酸血症 高钙血症 甲状旁腺功能亢进 骨转移性癌 服用过量维生素D 多发性骨髓瘤 64 临床表现 低钙血症 手足抽搐 口周和指 趾 尖麻木及针刺感 高钙血症 便秘 多尿血清钙高达4 5mmol L时可危及生命 65 处理原则 低钙血症 处理原发病 补钙 高钙血症 处理原发病 促进肾排泄 低钙饮食 66 镁代谢异常 低镁血症 血清镁低于0 75mmol L 高镁血症 血清镁高于1 25mmol L 67 镁的异常 原因 进少排多 如呕吐 肠瘘等 68 病因 低镁血症 长期禁食 性腹泻 应用利尿剂 高钙血症 高镁血症 肾功能不全 酸中毒 69 临床表现 低镁血症 神经 肌系统功能亢进 高镁血症 中枢和周围神经传导障碍 肌软弱无力 腱反射减弱 呼吸肌麻痹和心跳骤停 70 处理原则 低镁血症 口服或静脉补镁同时兼顾补钙 补钾 高镁血症 停镁补钙 纠酸补水 71 磷代谢异常 低磷血症 血清磷低于0 96mmol L 高磷血症 血清磷高于1 62mmol L 72 临床表现 低磷血症 肌无力 抽搐 昏迷 高磷血症 继发性低钙血症 73 处理原则 低磷血症 治疗原发病和静脉补磷 高磷血症 治疗原发病和纠正低钙血症 74 酸碱平衡 75 PH值 正常值 PH值为7 35 7 45 PH7 45表示碱中毒 76 二氧化碳分压 正常值为35 45mmHg反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标 77 碱剩余 BE 正常值 3 0 3 0mmol LBE为正值表示血液中碱过多 负值时表示血液中酸过多是反映代谢酸碱平衡的指标 78 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 HCO3 原发性减少病因 1 碱失多 阴离子空隙正常 腹泻 肠瘘 胆瘘 胰瘘等致HCO3 丧失 肾小管泌H 失常 体液中加入HCL 2 酸生多 阴离子空隙增大 乏氧等致体内有机酸生成过多 肾功不全排H 障碍3 肾功不全排氢少 79 代谢性酸中毒的临床表现及治疗 轻症时为原发病的表现重症时 疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦躁 呼吸深快 酮味 面色潮红 心率加快 血压偏低 昏迷等治疗 控制原发病 纠正脱水及电解质失衡 抗休克 应用碱性药物 80 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒H 丢失过多或HCO3 原发性增多病因 1 酸性胃液丧失过多2 碱性物质摄入过多3 缺钾4 排钠利尿剂 81 代谢性碱中毒的临床表现及治疗 临床表现 呼吸浅慢 神经异常 谵妄 错乱 嗜睡 昏迷等治疗 停用碱性药物 纠正脱水 轻度患者补钾 重症病人补酸 82 呼吸性酸中毒 概念 呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱 不能充分排除体内生成的二氧化碳 使二氧化碳分压升高 引起高碳酸血症 原因 肺通气不足和肺交换不够 全麻过深 镇静