重症急性胰腺炎最新PPT课件.ppt

重症急性胰腺炎 SAP ICU 1 病例简介 1 患者王某 主因外院诊断急性胰腺炎18小时于04 10入院 2 既往 长期大量饮酒史5年 3 入院查体 BP120 65mmHg HR145次 分 镇静状态 腹平坦 右侧腹腔留置一路引流 为淡血性液 触韧 触诊全腹部患者痛苦表情 肠鸣音弱 4 辅助检查 血气PH7 32PCO239mmHg PO261mmHg Lac1 3mmol l K 2 99mmol l Na 144mmol l Ca 0 88mmol l 血常规WBC13 9 109 L PCT3 09ng l CRP170mg l 尿AMY1417u l 血AMY152u l LPS138u l 甘油三酯 12 37mmol l超声 胰腺体积增大 胰周围低回声 肝外胆管扩张 CT 胰腺炎 重度脂肪肝 5 诊断 重症急性胰腺炎休克代谢性酸中毒脂肪肝梗阻性黄疸 2 概述 急性胰腺炎 AP 胰酶在胰腺内被激活引起胰腺自身被消化所产生的局部炎症反应 临床可分为轻症急性胰腺炎 MAP 和重症急性胰腺炎 SAP MAP多见 以胰腺水肿为主 呈自限性 而伴有器官功能衰竭和 或 胰腺局部并发症如坏死 脓肿或假性囊肿诊断为SAP 病死率较高 3 局部解剖 胰管与胰腺长轴平行 主胰管引流胰液 开口于十二指肠 约85 的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路 这种共同通路是胰腺疾病与胆道疾病互相关联的解剖学基础 4 起病病因 急性胰腺炎的病因众多 胆道疾患 大量饮酒 暴饮暴食 外伤及手术 某些药物等均可引起 5 临床表现 1 腹痛为主要表现和首发症状 以上腹部为主 2 腹胀及恶心 呕吐炎性因子刺激迷走N3 发热39 40摄氏度4 黄疸胆管结石 胆总管开口水肿 痉挛 胰头压迫胆总管下段 肝功能损害5 水 电解质紊乱明显脱水与代谢性酸中毒 伴K Mg Ca降低 由于有效循环不足等原因 可出现休克6 腹压增高腹胀 腹膜后渗液 严重可导致腹腔间隔室综合征 6 实验室检查 1 淀粉酶测定血清淀粉酶在起病后6 12小时开始升高 12 24小时达到高峰 约持续3 5天后下降 超过500U dl即有确诊价值2 尿淀粉酶升高较晚 下降较慢 持续1 2周 超过1000U dl具有诊断意义 2 血清脂肪酶测定血清脂肪酶明显升高 正常23 300U L 是诊断急性胰腺炎较客观指标 但多在发病数日后增高 对就诊较晚的患者有诊断价值 3 影像学检查腹部X线平片可显示肠麻痹 B超可显示胰腺肿大 脓肿或假性囊肿 CT对胰腺炎的严重程度有较大价值 增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准 4 CRP PCT5 生化指标监测 7 SAP临床诊断及严重程度分级 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍 或出现坏死 脓肿或假性囊肿等局部并发症者 或两者兼有为SAP 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级 伴有脏器功能障碍者为 级 其中72h内经充分的液体复苏 仍出现脏器功能障碍的 级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎 8 SAP病程分期 1 炎性反应期 2周左右 SIRS为主 伴有休克 ARDS AKI 胰性脑病等2 全身感染期 2周 2月 胰腺 胰周坏死感染为主 诱发脓毒症 多脏器功能损害 或二重感染等3 残余感染期 2月以后 全身营养不良 存在后腹膜或腹腔内残腔 或伴有消化道瘘 局部炎症得到有效控制 局部坏死组织没有感染 可不进入感染期 而在2周左右直接进入恢复期 9 SAP加重机制 SAP早期引起胰腺自我消化及休克第一次打击复杂的加重机制胰腺坏死继发感染脓毒血症SIRSMODS第二个死亡高峰 10 SAP死亡风险 11 疾病评估 Ranson评分 Ranson评分为3分以上或APACHEII8分以上规定为重症胰腺炎Ranson评分与病死率的关系 12 CT评分 13 治疗 一 非手术治疗1 持续性呼吸困难 呼吸衰竭或低血压 需要机械通气 需要透析等情况 建议及时转入ICU进行多学科合作诊治 2 早期液体复苏 动态监测CVP 维持水 电解质平衡 纠正代谢紊乱 监测腹腔内压力变化3 适宜的镇痛 镇静 解痉药物4 胰腺休息疗法 如禁食 胃肠减压 抑酸和抑酶治疗5 预防应用抗生素 主要针对肠源性革兰阴性杆菌 应采用能通过血胰屏障的抗生素 如喹诺酮类 头孢他啶 碳氢酶烯类及甲硝唑等 并注意真菌预防6 早期预防ARDS AKI 休克 DIC等7 血液滤过8 营养支持静脉营养支持 鼻空肠营养9 中药灌肠 14 二 手术治疗指征及时机 外科干预主要针对AP病因及胰腺局部并发症继发感染或压迫症状 对于胆源性坏死性胰腺炎患者 应在炎症反应消退 液体复