4.3.4(4.3.5)桡骨远端骨折诊疗方案的疗效评价及难点分析.doc

北京市丰台中西医结合医院桡骨远端骨折诊疗方案的疗效评价及难点分析（2010年度）疗效评价：1. 一般资料：本组20例患者年龄21-67岁，平均年龄51岁，男13人，女7人，其中19例先采用中药治疗及手法复位固定，其中5例后转手术治疗；1例先采用手术及中药治疗。2. 治疗方法：参照桡骨远端骨折诊疗方案3. 疗效评价：参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年)进行评定：例数治愈好转未愈总有效率20117290% 4.总结：治疗总有效率达90%，效果满意。手法整复要领：首先应该仔细阅读患者的X线片，对患者的骨折类型、骨折程度和移位的情况有个充分的了解。另外，为了避免骨折没有牵引开，从复位的开始到结束都要坚持牵引，复位后再开始移位，同时还应该注意纠正挠骨远端掌斜面、尺偏角。在整复关节内骨折时，为了磨合关节面，因反复摇匀腕关节。一般正常的时候，桡骨远端的关节面掌倾角为1015之间，尺偏角为2025之间，桡骨茎突长于尺骨茎突大约是12mm。这些结构和与腕关节功能是紧密相连的，因此，在对患者骨折复位的时候，应该恢复上述结构的解剖位置。对于桡骨远端骨折的中药内治主要分三个步骤进行，骨折早期因经脉阻塞，气结不散，恶血内存，因此对患者给予活血止痛汤进行治疗；骨折中期因患者的肿胀逐步消退，气滞血瘀也慢慢的化散，筋骨断裂处以及形成了初步连接，但是患者的经脉并没完全通畅，气血仍欠充盈，对患者予接骨丹进行治疗，可以起到补益肝肾，调养气血，接骨续筋的作用；后期一般已有骨痂生长，以调补肝肾、活血通络、补气养血为主，对患者予补肾活血汤进行治疗，起到壮筋骨、养气血、补肝肾的作用，另外还应该适当注意补益脾胃。 总之，根据患者不同的适应症，对其采用手法复位小夹板固定或者是单臂外固定支架、T型接骨板螺钉内固定治疗，同时早期予中药治疗桡骨远端骨折疗效确切，值得临床推广。难点分析：骨折愈合的过程中，解剖关系能不能达到保持是不是会发生再次的移位，主要是根据患者骨折自身的稳定性来定的受伤的能量、骨的质量、干骺端粉碎的程度都是影响骨折稳定性的主要因素。目前，对于严重粉碎的骨折及其骨质疏松是普通的手法无法治疗，要根据患者的年龄、工作性质以及对关节功能的要求，然后选择合适的治疗手段对其进行治疗。对于手法复位固定的患者，传统的固定方式只有一道扎带越至骨折线且距骨折线很近，固定不稳患者依从性不良就不能较好的控制腕的背伸活动，且复位后相对伸直型骨折，复位后，由于需保持掌屈尺偏位置，掌侧夹板是否完全达到平腕横纹处判断不良，故再移位者较多。对于伸直型骨折，采用改良后的塑性夹板，代替传统夹板掌侧部分，使其角度与背侧夹板一直，过掌横纹，至约掌中纹处，并在多出部分增加扎带，既可以增加保持掌屈尺偏位置的强度，又不影响掌指关节的活动，对于屈曲型骨折，更换背侧夹板至掌指关节部位即可。优化方案： (1)伸直型桡骨远端骨折 固定方法：骨折复位后，腕部外敷金黄散，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、桡、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端桡、背侧块达掌指关节，尺侧块平腕横纹，掌侧块应用塑性夹板，代替传统夹板掌侧部分，使其角度与背侧夹板一直，过掌横纹，至约掌中纹处，并在多出部分增加扎带。夹板间均留有约lcm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90度，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定4-6周。 (2)屈曲型桡骨远端骨折 整复方法(以右侧为例)：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压，纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。 固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、桡侧块达掌指关节，尺侧块平腕横纹，背侧块应用塑性夹板，代替传统夹板背侧部分，使其角度与掌侧侧夹板一直，过掌横纹，至约掌指关节处，并在多出部分增加扎带，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸15度30度。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。 桡骨远端骨折诊疗方案的疗效评价及难点分析（2011年度）疗效评价：1.一般资料：本组30例患者年龄29-68岁，平均年龄52岁，男14人，女16人，其中28例先采用中药治疗及手法复位固定，其中10例后转手术治疗；2例先采用手术及中药治疗。2.治疗方法：参照桡骨远端骨折诊疗方案（2010年度）3.疗效评价：参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年)进行评定：例数治愈好转未愈总有效率30208293.3%其中12例手术为一期手法复位不理想2例，严重粉碎骨折伴关节面损伤9例，重度骨质疏松1例，均采用切开复位锁定板固定手术。手术例数治愈好转未愈总有效率1292191.6% 4.总结：中西医结合治疗总有效率达93.3%，效果满意。对于病情严重复杂不适用手法复位治疗的手术患者结合中药治疗，总有效率91.6%，效果满意。桡骨的短缩、关节面的不平整对影响腕关节功能会造成很大的影响，导致关节活动度的下降，是造成创伤性关节炎的重要病理基础。有关研究表明，无移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎发生率是11%，但是涉及关节面伴移位骨折创伤性关节炎的发生率接近40%，Cooney认为出现以下情况的均属于不稳定性骨折需手术治疗，桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎、关节面移位2mm、掌倾角向背侧倾斜超过25、桡骨短缩5mm、复位后不稳定，发生再移位。在骨折愈合过程中对骨折片的充分锁定，良好的解剖学设计成为桡骨远端骨折固定器械的首选，术中复位关节面后，常会留下骨缺损的腔隙，是否植骨取决于关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度。但如果不植骨填充这些腔隙，骨折块缺乏有效的支撑，日后仍会发生关节面塌陷、骨折愈合时间延长，影响腕关节的功能。从功能的恢复讲切开复位内固定具有优越性，可以准确进行关节面解剖复位，恢复尺偏角和掌倾角，早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，从经济和创伤两个角度来说，患者需要进行2次手术，加重了患者的痛苦和经济负担。难点分析：对于涉及关节面的粉碎性骨折或老年骨质疏松患者复位后远期功能恢复不理想或伴创伤性关节炎。桡骨远端骨折多系高能量暴力常累及关节面的粉碎性骨折和移位。老年人由于骨质疏松即使在低能量创伤时常发生此类骨折。目前对于桡骨远端骨析的简单治疗主要为手法复位外固定为主疗效满意。但对干涉及关节面的粉碎性骨折或老年骨质疏松患者时，手法复位石膏固定很难做到关节面或桡骨的精确复位和固定，治疗不当易导致桡骨远端短缩、掌倾角以及尺偏角改变、关节面不平整、外观畸形，最终导致功能受限甚至丧失。随着固定技术的发展，锁定钢板越来越广泛的用于桡骨远端骨折的治疗。桡骨远端锁定钢板固定多采用掌侧切口主要是由于桡骨远端背侧大部分为肌腱及鞘管结构不利于钢板内固定，而桡骨远端掌侧骨床较平坦，利于钢板的放置，此外远端锁定螺钉宜放置于桡骨远端软骨下骨质，从而使锁定螺钉把持住骨折块，使骨折复位后不易再发生移位。可以看出锁定钢板固定治疗对干涉及关节面的粉碎性骨折或老年骨质疏松患者时的疗效优于手法复位石膏固定同时具有其克氏针的骨折精确复位对骨膜及软组织损伤较小螺钉与钢板锁定状态的高稳定性，稳定的内固定允许进行早期功能锻炼等优点。因此应用锁定钢板固定治疗桡骨远端骨折特别是对于骨质疏松或严重粉碎性骨折患者能达到较稳定的内固定和更满意的临床疗效。优化方案：3. 对于涉及关节面的粉碎性骨折或老年骨质疏松患者或一期手法复位不良的患者，伤后均在48小时内先行手法复位改善畸形，并予以中药消肿治疗。受伤后2-6天手术。手术采取臂丛阻滞麻醉，行桡骨远端掌侧入路，自远侧腕横纹桡侧向近侧作5cm的纵切口，将桡侧腕屈肌牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块，酌情决定是否切开腕关节囊。直视下行骨折复位。选用适当长度的锁定钢板，接骨板圆形的一侧置于桡侧，尺侧区置于关节面下3mm左右。调整好钢板位置，首先在钢板近端滑动孔拧入1枚2.7mm皮质骨螺钉临时固定，不必完全旋紧（以便调整钢板），用1.5mm克氏针通过蝶形部钉孔临时固定骨折远端，维持复位， C臂透视，通过滑动孔调整钢板位置，骨折复位，拧入2.4mm 锁定螺钉固定。该钢板远端孔有各种方向，可根据骨折块的位置，充分固定桡骨远端桡侧柱和中间柱，是复位后骨质缺失情况予植骨，缝合旋前方肌、皮下和皮肤，置橡皮片引流。 桡骨远端骨折诊疗方案的疗效评价及难点分析（2012年度）疗效评价：1.一般资料：本组33例患者年龄31-65岁，平均年龄50岁，男14人，女19人，其中27例先采用中药治疗及手法复位固定，其中7例后转手术治疗；3例先采用手术及中药治疗。2.治疗方法：参照桡骨远端骨折诊疗方案（2011年度）3.疗效评价：参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年)进行评定：例数治愈好转未愈总有效率33239196.9% 4.总结：中西医结合治疗总有效率达96.9%，效果满意。桡骨远端短缩、关节面不平整、掌倾角与尺偏角畸形均会导致创伤性关节炎，继发腕关节疼痛，关节功能障碍，旋转功能受限，故关节内骨折应尽可能达到或接近解剖复位。中老年人，在选择治疗方法时，应全面考虑患者的全身情况、骨质疏松程度及功能恢复等多方面因素。目前，非手术治疗主要是手法整复、石膏夹板或管型外固定，固定后注意24小时的感觉和血液循环，有无局部压迫和皮肤溃疡，石膏有无松动，骨折有无再次移位。桡骨远端骨折的早期康复：术后3天即可行间断无负荷的被动关节活动，每日2次，每次1020分钟。活动目的是使肢体的肿胀消退，防止骨质疏松，缓解疼痛，减少并发症的发生，训练时进行腕关节前屈、后伸、外旋、内旋活动，以不引起剧烈疼痛为原则，强度逐渐增强，循序渐进。用理疗方法或具有活血化淤、舒筋通络中草药煎汤(四肢洗方)熏洗患处，改善周围血循，消除肿胀，加快关节内滑液循环，减少关节软组织黏连，促进软组织愈合，防止发生创伤性关节炎及肌腱黏连。影响桡骨骨折疗效的因素：桡骨远端关节内骨折的康复结果不仅取决于患者的年龄、软组织损伤情况、关节骨折的损伤程度及类型，也有赖于骨的质量和所选固定方法及处理，解剖重建和稳定固定是获得良好功能结果的重要先决条件。因此，无论手术治疗还是非手术治疗，早期功能康复也将影响治疗效果。手术治疗有其一定的优越性，但也要考虑手术的创伤及并发症。难点分析：远期发生腕关节僵直患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。患者绝大多数与骨折早期出院，除了医嘱指导的功能锻炼的方法，疏于其他治疗手段。而且粘连后功能锻炼造成局部组织二次出血水肿。腕关节骨折术后常导致关节囊周围软组织粘连、挛缩，最终发生腕关节强直。中医认为，骨折后出现经脉受损，气血瘀滞，经络阻塞，导致筋骨经脉失血于濡养，风寒湿外邪内侵机体，留置筋骨，致使肌萎筋挛，骨关节凝滞疼痛，功能障碍。中药熏洗方中灸马钱子、细辛、桂枝，温经散寒、通络止痛；川穹、乳香、没药、红花、当归、桑枝活血化瘀、行气止痛；伸筋草、透骨草、海桐皮、威灵仙祛风除湿、舒筋活络。通过熏蒸洗，有利于药物进入肌肤腠理，直达病灶，从而达到温经通络、舒筋活血、止痛功效，并使气血津液得以濡养筋骨、关节滑利。现代医学研究证实，活血化瘀能有效改善微循环和抗血栓形成，促进局部炎症吸收。优化方案： (2)中期治疗方法：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。适度进行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。手法复位患者与康复中期，