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颅内肿瘤 中山大学附属第一医院神经外科王海军 1 第一节总论 2 颅内肿瘤 是神经系统常见的严重疾病之一 包括原发性和继发性 20 50岁多见成人以大脑半球胶质瘤多见 其次是脑膜瘤 垂体瘤 听神经瘤 儿童 少年后颅窝及中线部位肿瘤多见 老年人以胶质母细胞瘤 转移瘤多见 3 一 病因 目前尚不完全清楚 近年来有人研究认为肿瘤与病毒感染 某些化学 物理及生物遗传等因素有关 1 遗传因素 神经纤维瘤病 视网膜母细胞瘤 血管网织细胞瘤 2 物理因素 放疗诱发肿瘤 外伤 3 化学因素 亚硝胺类 4 病毒感染 目前不能肯定 4 二 发病率 原发性肿瘤 7 8 12 5 10万 继发性肿瘤 2 1 11 1 10万 国内资料 原发 继发 36 6 10万 颅内各类肿瘤的发病率 胶质瘤45 脑膜瘤16 垂体瘤10 神经纤维瘤10 先天性肿瘤10 转移瘤6 5 性别发病率 多数肿瘤男性多于女性部位发病率 胶质瘤 大脑半球为多 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 脑膜瘤 大脑半球突面 鞍结节 蝶骨嵴 矢镰旁 垂体瘤 鞍区 6 三 分类 方法很多 至今仍不统一 主要以WHO的中枢神经系统肿瘤组织学分类为准 胶质瘤分为 级垂体瘤分为PRL瘤 GH瘤 ACTH瘤等 7 四 诊断依据 一 病史 正确诊断的基础 颅内肿瘤病人的病史特征是起病缓慢 进行性加重 特别注意症状出现的先后顺序 开始的日期及经过 定位诊断重要依据 发病年龄 病情的缓急和病程的长短 定性诊断参考依据 有无头部外伤史 慢性中耳炎及其他感染史 寄生虫病史 癫痫史 脑血管病和其他器官瘤癌史及有无相关的内科疾病史等 鉴别诊断 8 二 临床症状 可分为一般症状和定位症状 1 一般症状 即颅内压增高的表现 影响颅内压增高的因素 1 肿瘤部位 2 肿瘤的性质 3 患者的年龄 4 伴发脑水肿的情况 5 病人全身情况 9 1 头痛 多因颅内压增高或肿瘤直接压迫 刺激颅内疼痛的敏感结构如脑膜 脑血管和颅神经等而引起 头痛部位与肿瘤部位未必一致 间歇性 搏动性 持续性 清晨头痛 平卧一夜后头部低平 颅内压相对增高 剧烈头痛 脑组织明显受压或肿瘤内出血或蛛网膜下腔出血时 10 2 呕吐 因颅内压增高刺激延髓呕吐中枢或迷走神经 也可见于后颅窝的脑膜受刺激而产生 常见于清晨 与饮食无关 呈喷射性 呕吐前常无明显恶心及痛苦 多于头痛加重时出现 吐后头痛可减轻或缓解 后颅窝肿瘤 常见 第四脑室肿瘤 强迫体位 11 3 视神经乳头水肿及视力障碍 客观体征 因颅内压增高使视神经鞘内淋巴回流受阻以及眼静脉压增高静脉血充盈所致 视乳头充血 发红 边界消失 静脉怒张 迂曲 粗度超过动脉一倍以上 甚至放射性或斑片状出血 视力早期无障碍 视神经继发性萎缩 视野缺损 视力减退 完全失明 幕下及中线肿瘤与幕上肿瘤恶性胶质瘤与脑干肿瘤蝶鞍区肿瘤额叶底部肿瘤 Foster Kennedy综合征 12 4 精神症状 主要由于脑组织被肿瘤挤压或破坏 导致颅内压增高或脑水肿 使脑皮层细胞的正常新陈代谢受到扰乱所致 常表现为情绪不稳定 表情淡漠 发呆 记忆力 反应 定向力异常等等 常见于额叶 颞叶 第三脑室附近的肿瘤 特殊部位如中脑 丘脑下部 丘脑区的肿瘤早期可出现嗜睡 13 5 癫痫发作 主要与肿瘤所在部位有关 额 颞叶最高 80 越近中央沟越易发生 与肿瘤类别也有一定关系 生长缓慢良性肿瘤如脑膜瘤等发生率较高 邻近中央沟 大多表现为局限性癫痫发作 远离中央沟及颅内压增高者 多为大发作 后颅窝肿瘤 一过性痉挛性强直性发作 小脑性惊厥或小脑危象 14 6 复视 并不少见 主要是外展神经行程长 最易受压及牵扯而发生不全性麻痹 导致眼球外展不全而出现复视 15 7 生命体征的改变 肿瘤一般生长缓慢 生命体征多无大的变化 但生长到一定程度引起颅内压急剧增高及发生脑疝时 就会出现Cushing征 16 8 头部异常 头皮静脉怒张是颅内压增高的一种表现 因颅内静脉压较高 部分血液通过头皮静脉回流的缘故 儿童颅内肿瘤特别是中线或幕下肿瘤更明显 另外 前囟未闭时可隆起 有时可见眼球轻度或明显向前突出 17 2 定位症状 由于肿瘤在颅内所在的部位不同 可直接或间接地刺激 压迫或破坏不同部位的脑组织或颅神经而引起 最先出现的局灶性症状 最有意义 邻近症状和远隔症状 假性定位 增加定位诊断困难 18 三 临床检查1 全身检查 发育 精神状态 营养状况及有无内分泌障碍的表现等 身材矮小 颅咽管瘤 月经紊乱 巨人征 垂体瘤 性早熟 松果体瘤 19 2 神经系统检查 精神状态 运动 感觉 颅神经及反射的改变等 特别是眼底检查应列为常规检查 此外 应根据病情进行必要的视野 失语 失用 植物神经系统 听力 前庭功能及其他检查 20 3 实验室检查 除常规外 据病情选择内分泌功能检查等 21 四 颅内肿瘤的辅助检查1 腰椎穿刺 对脑脊液的透明度 细胞数 蛋白含量 酶和类固醇含量测定 以及脑脊液的细胞学检查 对颅内是否存在肿瘤和何种类型肿瘤的诊断都可能有所帮助 特别是对颅内感染或出血的鉴别更有意义 注意 高颅压病人慎用 22 2 头颅X线检查 常用的检查方法 包括 1 头颅平片 可发现以下征象 肿瘤钙化 生理性钙化灶移位 蝶鞍形态和骨质变化 颅骨局部骨质变薄 吸收 增生和破坏 血管压迹的增粗和增多等 23 2 脑血管造影 有助于对肿瘤的病理循环和血管性疾病的诊断 数字减影法可见一些常规脑血管造影不能显示的微血管 可分为颈A造影 幕上肿瘤 椎A造影 后颅窝肿瘤 和股A或肱A插管全脑造影 蛛网膜下腔出血没有定位体征的脑血管病变 24 3 脑室及气脑造影 现少用 3 颅脑超声波 少用 4 脑电图 对颅内肿瘤的定位诊断有一定参考意义 5 放射性同位素 少用 25 6 CT 因有较高的密度分辨力及空间分辨力 已成为颅内肿瘤的主要检查方法之一 直接征象 病灶的大小 形态 位置 边缘 数目及钙化等 行造影剂增强检查则需注意病灶及邻近组织或结构的改变 间接征象 有无结构的移位变形 脑室的充盈缺损 骨质的改变 有无病灶周围的水肿 脑积水等 有时需行冠状面及矢状面图象重建 以确定病灶的准确位置 26 7 MRI 也是颅内肿瘤的主要检查方法之一 与CT相比 MRI无放射性损伤 无骨性伪影 组织对比度更高 对颅底肿瘤显示更好 27 五 诊断颅内肿瘤的诊断要明确三个问题 1 有无肿瘤2 定位3 定性 28 六 鉴别诊断1 脑脓肿 常有原发感染灶 耳 鼻 盆腔全身感染征象 发热 血象高脑膜刺激征象 颈项强直 腰穿白细胞增多少数病人可没全身症状和脑膜刺激症状 仅仅表现为慢性颅内压增高症状 CT检查 圆形或椭圆形的低密度区 可环形强化 可见周围水肿带 29 2 慢性硬膜下血肿老年人多见 有或无轻微的脑外伤史 慢性颅内压增高 鉴别诊断常需CT MRI等辅助检查 但CT有时候容易误诊和漏诊 30 3 良性颅内压增高又叫 假性脑瘤 系指患者仅有颅内压增高症状和体征 但无占位性病变存在 病因可能是蛛网膜炎 耳源性脑积水 静脉窦血栓等 但经常查不清 临床表现除慢性颅内压增高外 一般无局灶性体征 必须通过辅助检查排除颅内占位病变之后才能诊断为假性脑瘤 31 4 脑寄生虫病常见的有脑囊虫病 脑肺吸虫病 脑血丝虫病 脑包虫病等 主要有颅内压增高症状 脑部刺激性症状和破坏性症状 尤以癫痫发作为常见 多有明显的寄生虫接触史或在流行区居住史 病程进展缓慢 周围血象多有嗜酸性白细胞增多 皮内试验及血或脑脊液的补体结合试验多阳性 32 5 视神经乳头炎常误认为视神经乳头水肿 表现为突然的一侧或双侧的严重视力障碍 下视野为著 进展快和比较严重的视力障碍是其特点 平卧或低头位时可恢复 最终 不能恢复的失明 眼球疼痛及不规则的中心视野缺损 33 6 高血压脑病发病急骤 剧烈头痛 呕吐 血压极度升高伴有神经系统阳性体征 眼底可有水肿及小动脉痉挛 脑脊液压力和蛋白含量 常有相应的高血压心脏病和肾功能异常 34 7 高血压脑出血中年以上原有高血压病史活动或激动等诱因下突然发病 剧烈头痛 呕吐并常伴一侧肢体偏瘫 随血肿增大 颅压迅速增高 进入昏迷 出现脑疝 最常见出血部位是内囊 鉴别不难 但伴高血压病史的某些肿瘤 尤其是多形胶母细胞瘤 可有 卒中样 起病 须行脑血管造影鉴别 35 8 颅内动脉瘤常有慢性发作性头痛头晕史 体征进展极为缓慢或有复发缓解史 通常无视乳头水肿 一旦破裂 急剧恶化 有剧烈头痛 呕吐和脑膜刺激征 脑脊液呈血性 视乳头可有水肿等 确诊有待于脑血管造影检查 37 9 脑结核瘤常伴有全身结核或结核性脑膜炎病史 如消瘦 低热及血沉加快 血中淋巴细胞增多 胸部X线检查如发现结核性病灶钙化有助鉴别 38 10 先天性脑积水与小儿颅内肿瘤继发性脑水肿易混淆 起病较早 多在2周以前 自小头颅较大 骨缝及前后囟门增宽 而无颅内肿瘤所具有的局限性病灶症状 病程较长 智力发育有明显障碍 而营养状况良好 39 七 治疗随着现代神经外科学的迅速发展 有关神经系统肿瘤的综合性治疗研究取得了可喜成就 很大程度上改善了神经系统肿瘤的治疗效果 现就神经系统肿瘤的治疗方法做一简单介绍 40 一 降低颅内压1 脱水疗法适应于颅内肿瘤引起的脑水肿 脑肿胀出现的颅内压增高患者 渗透性脱水药物 20 甘露醇 30 尿素 25 山梨醇 50 葡萄糖及50 10 甘油等 利尿性脱水药物 速尿 双氢克尿噻 利尿酸钠 乙酰唑胺及氨苯喋啶等 常交替使用 一般由静脉快速滴注 常加用激素 41 2 脑脊液外引流颅脑肿瘤引起梗阻性脑积水且出现严重颅内压增高时 特别是发生颅内压增高脑危象者 需行紧急脑室穿刺排放脑脊液 前角 额角 穿刺术 后角 枕角 穿刺术 下角 颞角 穿刺术 紧急脑室穿刺术 42 二 手术治疗颅内肿瘤最基本且最有效的治疗方法 对良性肿瘤原则上应做到彻底切除 以达到根除目的 即便属于恶性肿瘤 亦应争取将肿瘤全切除 有困难 可考虑次全切除或部分切除 术后辅以其他治疗 43 1 肿瘤切除手术 良性肿瘤或分化良好的胶质细胞瘤 如脑膜瘤 神经鞘瘤 胆脂瘤 皮样囊肿 上皮样囊肿及良性型星形细胞瘤 胶样囊肿 血管网状细胞瘤等 肿瘤全切除恶性肿瘤多浸润 弥漫生长无明确边界 部位深在或影响脑的重要结构与功能区等 次全切除或部分切除 44 2 减压性手术对一部分位于脑重要功能区的肿瘤 脑深部肿瘤或浸润较广泛的恶性肿瘤等 难以达到肿瘤全切除时 可行减压术 以降低颅内压 缓解症状并延长生命 内减压术 切除额极 颞极 枕极或小脑半球外1 3 外减压术 颞肌下减压 枕肌下减压或去大骨瓣减压 45 3 脑脊液分流术为解除肿瘤引起的梗阻性脑积水而采用的一些手术 包括 侧脑室 心房或腹腔分流术 侧脑室 枕大池分流术 侧脑室 上矢状窦分流术 终板造瘘及第三脑室底部造瘘术等 46 三 光动力学疗法原理 利用光敏剂 如血卟啉衍生物 HPD 光敏素 号 啶橙等 能被恶性肿瘤吸收并长时间贮留于胞浆的线粒体内 在有氧条件下 经光照射含有光敏物质的瘤细胞而产生光物理或光化学效应 使之失去活力或死亡 达到杀伤肿瘤的治疗目的 关键 光敏剂应能透过血脑屏障 临床应用 对大脑半球及小脑各部位的恶性胶质细胞瘤 转移瘤或其他恶性肿瘤可考虑应用此疗法 47 四 放射治疗颅内肿瘤放射治疗可延长患者生命 改善生存质量 降低神经功能障碍的发生率 近年来 X 刀 Y 刀的问世进一步提高放射治疗效果 颅内肿瘤治疗中的重要手段之一 48 1 理论基础射线穿过组织 将能量传给组织细胞 细胞核对辐射极为敏感 经直接作用或自由基间接作用 使DNA的结构发生改变 产生DNA单链 双链的断裂 导致受照组织细胞的变性与死亡 49 2 放射治疗适应症 1 手术不能彻底切除的肿瘤 2 肿瘤位置深在或肿瘤浸润重要功能区域而不能手术切除者 3 不适合手术切除而放疗效果较佳者 如胶质细胞瘤 髓母细胞瘤等 4 恶性肿瘤手术后又复发者 50 3 制定放射治疗方案应遵循的原则 1 用CT或其他诊断学方法进行肿瘤体积的三维重建 2 确定靶体积 3 追加剂量体积区 51 五 立体定向放射神经外科治疗1 定义 指应用立体定向原理和技术 对颅内的正常组织或病变组织施行精确定位 将窄束电离射线 如X射线 Y射线或离子射线 聚集于靶点 一次性给予致死性大剂量放射 使靶点区域产生局灶性破坏而达到治疗目的 Y刀X刀 52 2 临床应用 对小病灶有效 绝对适应症为颅内肿瘤直径不能 3 0cm 应严格掌握适应症 病例的选择应严加把关 53 3 疗效的评价 一般3 6个月才能看出影像学变化和临床症状的改善 而此时也是并发症出现的时期 对疗效的评价应注意以下几点 1 增殖很慢的病变可能在治疗几个月后也看不出有无反应 2 反应慢并不意味着有放射抵抗性 3 治疗后的反应潜伏期与治疗剂量有关 4 反应常与病灶增殖活动有关 与放射敏感性的直接关系不大 5 副作用的出现与剂量和病灶的体积有密切关系 54 六 化学药物治疗指应用化学药物 通过各种有效途径 杀伤或抑制肿瘤细胞的过程 治疗颅内肿瘤的主要手段之一 主要是针对颅内肿瘤手术后残余瘤细胞而并非肿瘤主体 辅助于手术和放疗 而不能替代后者 55 1 化疗应具备的条件 1 肿瘤血管分布相对丰富 毛细血管通透性大 2 化疗药物容易透过血脑屏障 3 化疗药物具有对肿瘤细胞有效杀伤或抑制效能 4 选择有效途径 使瘤细胞处于高浓度化疗药物环境中 56 2 化疗指征 1 脑恶性肿瘤术中 肿瘤全切或部分切除时瘤腔内应用 2 脑恶性肿瘤术后 辅以化疗 3 放疗的同时或之后 辅以化疗 4 复发性脑恶性肿瘤 57 3 联合化疗原则 1 构成联合化疗的每一种药物 都必须对该肿瘤有效 2 尽量选择几种作用机理 作用时相不同的药物 使联合化疗方案发挥协同作用 3 选择毒性不同的药物 以免联合化疗毒性叠加 4 根据不同的给药途径 避开化疗药的全身毒性反应 5 用药过程中依据病情可调整计划 58 4 联合化疗方案 较多 常用的有PCVBleomycin MeCCNUBCNU PCZ VM26CCNU VM26 5 FU 59 5 应注意的问题 1 化疗药物可引起脑组织或肿瘤水肿 出血 使颅内压更为增高 常需同时应用脱水剂 激素 维生素及抗癫痫药等 2 多可引起骨髓抑制 用药期间应做白细胞及血小板记数 周 如白细胞 3 109 L 血小板 8 1012 L 需减量或停药 予改善造血功能药 如白细胞 1 109 L或出现出血倾向 立即停 3 定期复查肝 肾功能 凡不良者 需慎用或禁用 60 七 免疫治疗与基因治疗两者相互交叉渗透 成为当前肿瘤生物治疗的主导 是继手术治疗及放疗和化疗后的一种有前途的新疗法 显示出良好的临床应用前景 相信不久能成为肿瘤的第四大疗法 目前尚处于实验研究和临床试验阶段 61 1 神经系统肿瘤抗原 1 胶质纤维酸性蛋白 GFAP 阳性者可确认其来源于星形胶质细胞 如星形细胞瘤