山东省煤矿企业安全生产管理人员(初训)资格审查表.doc

附件1山东省煤矿企业安全生产管理人员（初训）资格审查表姓名曾用名出生年月年 月 日身份证号学历（专业）职称职务现工作单位安全资格证证号有效期至年 月 日学习工作经历从事煤矿安全生产管理岗位工作年限（与所填工作经历相一致）省属煤矿市、县、乡镇煤矿煤矿人事管理部门核实意见：年 月 日（公章）县（市、区）煤炭管理部门核实意见：年 月 日（公章）设区的市煤炭管理部门复核意见：年 月 日（公章）山东省煤炭工业局审查意见年 月 日（公章）附件2生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全管理资格认证申请表姓 名性别民族年龄联系电话照片现任职务资格类型职称身份证号码毕 业 院 校所学专业毕业时间参加工作时间文化程度所在企业名称（全称）单位组织机构代码单位类型企业性质职工总数企业详细地址邮 编安全部门负责人联系电话主要产品名称及生产能力单位意见审批意见注：1.“单位意见”栏需加盖单位公章；2.“资格类型”需注明申请人为负责人或安全管理人员。附件3高危行业企业主要负责人和安全生产管理人员持证情况表 单位所在地单位名称安全生产许可证号单位类型非煤矿山 危险化学品生产 危险化学品经营 危险化学品储存烟花爆竹生产 烟花爆竹经营 其他高危行业姓 名性 别出生年月民 族身份证号政治面貌职称或技能等级职务何时任现职何时从事现行业学历专 业资格类型办公电话联系人 手机电子邮箱地 址邮编是否取得注册安全工程师资格是否取得安全评价师资格安全资格证书编号发证机关填表说明：1.单位类型一栏中，请在对应的单位类型中画对号；2.所有表格均为必填项，不得缺项。附件4一般行业生产经营单位主要负责人和管理人员持证情况表单位名称单位所在地单位类型农林牧渔 电力、煤气及水的生产和供应业 地址勘查业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通信业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会服务业 卫生、体育和社会福利业 科学研究及综合技术服务 制造业 教育、文化艺术及广播电影电视业 其他 姓 名性 别出生年月民 族身份证号职务职称何时任现职何时从事现行业资格类型学历专 业联系电话电子邮箱邮 编安全合格证书编号发证机关填表说明：1.单位类型一栏中，请在对应的单位类型中画对号2.所有表格均为必填项，不得缺项。附件5特种作业操作人员健康查体表 登记 字 号 姓名性别身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态 听力左耳右耳医师检查意见：（签字） 年 月 日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）检查结果有无：器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。（确定项画“”）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月 日培训机构意见要求：体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。主管人签名：（培训机构公章） 年 月 日 附件6山东省特种作业人员培训考核登记卡姓名性别年龄文化程度本工种工龄身份证号工作单位单位地址联系电话申报工种申报操作项目主要学历与工作经历理论考核成绩实作考核成绩附件7特种作业人员持证情况表换证： 复审：单位所在地单位名称单位类型姓 名性别出生年月民 族身份证号政治面貌何