腰椎管狭窄症诊治PPT课件.ppt

腰椎管狭窄症的诊治 广州中医药大学第一附属医院脊柱专科杨志东副教授 1 一 定义 腰椎管狭窄症 lumbarspinalstenosis 是指由于腰椎中央椎管 侧隐窝及椎孔直径减小而导致的一类疾病 发生于某种疾病的发病过程 出现在腰椎各管孔的不同部位及节段 2 二 概述 本病为引起腰腿痛的常见病之一 狭窄可局限于一个运动节段 也可见于两个或多个运动节段 可由骨性结构增生 软组织增生肥厚或两者同时并存所致 影像学检查存在明确的阳性结果者并不一定有临床症状 如果症状及体征明显 考虑为椎管狭窄症必须得到影像学检查的证实 临床症状常与影像学神经压迫程度不呈完全的正相关表现 3 三 腰椎管的组成 腰椎中央椎管侧隐窝神经根管 4 四 相关解剖知识 一 腰椎由前方的椎体 后方的椎弓 棘突及侧方的横突构成 椎体的后缘 后方关节与椎弓间形成椎间孔 腰椎管的前壁为椎体后缘 椎间盘后缘以及后纵韧带 两侧为椎弓根 后方为椎板 后关节和黄韧带 椎管内有硬膜囊 囊外有脂肪组织 血管以及从囊内穿出的神经根 5 四 相关解剖知识 二 侧隐窝是椎管两侧的延伸 其外界是椎弓根内壁 后方为上关节突前侧壁黄韧带外侧部 前方为椎体后缘的外侧部分及椎间盘 内侧为开放区与硬膜囊和硬膜囊外脂肪 血管丛相邻 侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过 并向外进入椎间孔 神经根管是指位于椎间侧方的椎间孔 为神经根穿出的骨纤维性管道 在腰段其前壁为上一椎体后面和下方椎间盘的后缘及后纵韧带 上壁为上位椎管的椎弓下切迹 下壁为下位椎管的椎弓上切迹 后壁为后关节和黄韧带 6 四 相关解剖知识 三 7 五 病因 1 一 原发性 发育性 椎管前后径一致性狭窄先天性椎弓根短小先天性椎板肥厚 8 五 病因 2 二 继发性 获得性 骨质增生 椎体后缘 关节突 黄韧带肥厚 骨化或松驰椎体滑脱椎间盘突出外伤后后凸畸形或骨痂突入椎管其他 肿瘤占位 硬膜变性 椎静脉曲张等 9 六 发病机理 腰椎管狭窄症多表现为间歇性跛行 其产生机理 1 相应结构狭窄引起的压迫性损害 影响脊神经根的营养供给 神经内外的血供 及神经冲动的传导 2 化学性和代谢性反应引发炎症发生 从而造成神经根结构和功能损害 10 七 诊断要点 1 发病年龄多在40岁以上 男性多于女性 2 发病缓慢 症状的轻重与体位有关 在直立 伸腰及平卧位进症状加重 弯腰下蹲 坐位及曲膝卧位时症状减轻 步行难走百米 骑车可走数十里 3 神经性间歇性跛行 行走50 100米即想休息 双小腿肌肉疲乏 休息后好转 4 腰腿痛症状 腰部酸重痛 刺痛 灼痛 疼痛可放射至下肢 双侧或左右交替 5 伴随症状 尿急或排尿困难 下肢肌肉萎缩 胫前肌 伸趾肌 肢体皮肤感觉迟钝 膝反射减弱 直腿抬高试验 11 八 鉴别诊断 一 腰椎管狭窄症同其他疾病可能表现出相同症状 需予以鉴别 恶性肿瘤 多有恶性肿瘤病史 夜间痛 体重减少以及疼痛并不由于体位的变化及止痛药物不能减轻疼痛者 需要高度怀疑恶性肿瘤 感染 腰部局限性压痛伴发热 邻近系统的感染 脊柱创伤病史都会增加脊柱感染的可能性 血管源性间歇性跛行 对有腿痛的中老年患者必须注意鉴别 见后 12 八 鉴别诊断 二 神经源性间歇性跛行与血管源性间歇性跛行的鉴别 13 九 影像学检查 一 1 X线平片平片能够显示椎间隙变窄 椎体前后缘骨赘形成 终板骨化或骨赘形成 椎弓根较短 上 下关节突肥大增生 神经孔狭窄 关节间距减小和关节突半脱位 椎体滑脱等 但平片对神经结构或其他骨性结构的评估能力有限 14 X线表现 滑脱 退变 15 X线表现 发育 16 九 影像学检查 二 CT 通过CT测量腰椎管相关数据最有意义的为椎管中央前后径 矢状径 椎管横径 椎弓根间距离 矢状径小于12mm 考虑为狭窄 横径小于16mm 考虑为狭窄 17 CT表现 退变性狭窄 18 CT表现 退变 发育 19 九 影像学检查 三 腰椎MRI检查MRI检查是评估腰椎管狭窄的最佳办法能够清楚显示 椎管狭窄 侧隐窝狭窄 椎间盘膨出突出 神经根受压 关节突退变增生 硬膜外脂肪是否存在 脂肪消失见于椎管狭窄 肿瘤 感染 但有部分患者不适宜行MRI检查 如装有起博器的患者 20 MR表现 轻度椎管狭窄 正常横断面成像 21 MR表现 间盘突出 黄韧带肥厚神经出口处狭窄 椎管狭窄硬膜囊呈前后钳夹状 22 十 治疗方式选择 国外文献报导 本病非手术治疗后 大部分患者可缓解或无病情加重 病情加重者所占比率小 在15 左右 手术疗效确切 70 患者能够治愈及明显改善 因而 手术疗效最为满意 但对于患者来讲 选择非手术治疗亦为可取 因为即便疗效不佳再选择手术仍可以获得较好的疗效 23 我脊柱专科治疗方案介绍 24 非手术治疗 1 急性期 卧床休息 2 3周 戴腰围 2 理疗 牵引 止痛药 3 中药活血祛瘀 和血舒筋 4 水针疗法 硬膜外封闭术 5 加强腰部前屈锻炼 避免腰部过伸运动 通常腰椎管狭窄症患者经过非手术治疗后症状能够缓解 非手术治疗主要通过消除或减轻神经根 马尾 硬膜以及硬膜外组织的炎症水肿 从而减轻缓解临床症状 但不能解除神经组织受到的压迫 25 手术治疗 手术指征 症状加重 经半年以上保守治疗无效 有明显神经根受压症状 严重影响患者生活质量 单纯影像学改变不能作为手术指征 较多患者明确的影像学改变却无临床症状 手术方式 椎板切除 椎管及神经根管减压是基本方式 因部分患者合并椎间不稳 以及椎板切除术后常并发椎间不稳 减压的基础上 结合固定与融合 目前多采用椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合 26 椎管减压 减轻或解除神经压迫 重建脊柱稳定性或预防进行性不稳 27 病例探讨 28 腰椎间盘突出合并椎管狭窄 腰椎核磁共振 29 腰椎正侧位片 腰椎过伸过屈位片 30 术后1月片 术后3月片 31 腰椎不稳合并椎管狭窄 32 腰椎正侧位片 33 腰椎过伸过屈位片 动力位 34 术后腰椎正侧位片