临床微生物学检查的合理开展与应用.ppt

临床微生物学检查的合理开展与应用 贾红兵中日友好医院检验科 内容提要 实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药 管理学理论变革 定义 管理 监督和控制的行为 方式和实践 起源 18世纪后期 美国理论变革 工业经济服务经济 实验室管理模式转变 质量 过程优化 激励制度 利润 质量监督员 雇员 专家 不局限于专家 奖励 高收入 低成本 威胁 奖励 破坏团队 消费者 传统理论 新理论 Deming 临床试验管理结构的转变 实验室是患者服务的一个组成部分 实验室管理模式转变 实验室经典管理结构 以服务为导向的实验室管理结构 主管 管理人员 技术人员 抽血者 顾客服务 抽血者 主管 内科医生 患者 临床与实验室关系 实验室管理模式转变 临床科室 实验室 服务 需求 引导 指导 探讨 微生物学检查合理开展和应用 了解和熟悉微生物室 内容提要 实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药 微生物学检查的临床指征 临床指证 临床症状疑似感染存在辅助检查疑似感染存在不明原因 内容提要 实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药 生物安全 生物安全性临床医务人员实验室人员直接相关的几点操作人员的自我保护对标本的保护带针头的注射器直接送检标本泄漏的处理 微生物学检测过程 实验室检测 一般分为3个阶段 分析前 标本采集 转运和储存分析中 样本检测分析后 结果报告 微生物学检测过程 分析前 标本采集 转运和储存 实验效率 最为关键华盛顿大学和加利福尼亚旧金山医学院对实验室事故报告进行分类 2000年6月至2001年9月之间 129份事故报告中有92份 71 发生于分析前阶段 微生物学检测过程 分析前 标本选择和收集基本原则 避免自身菌群的污染 确定有代表性感染过程的标本选择正确的解剖部位 采用适当方法来采集标本 选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本 活检或针头抽吸物是最佳选择 一般不用拭子用于厌氧培养 注意室温保存标本标本量要足够标本容器的选择 提高阳性率 无漏 无潜在安全性 标本容器应标明必要的信息 微生物学检测过程 分析前 微生物学检测过程 分析前 标本转运 所有标本必须立即送交实验室 最好2h内 细菌培养标本的储存应不超过24h 厌氧培养的标本在专用容器转运或床旁接种 15 30min内转运高度怀疑标本有以下的微生物感染时 包括志贺菌 立即处理 淋球菌 脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌 对低温敏感 实验室间标本转运要有正确的标记 包装 微生物学检测过程 分析前 标本拒绝标准 无标签 不处理 与送检医生或护士联系 非损伤方法获得的标本损伤方法获得的标本送检延迟 不处理 没有提供标本所适宜条件 不处理 同一天内同一检测条件的重复标本 血除外 不处理 疑难 罕见病例的会诊 即使所提供的标本质量受到损害 也必须进行处理 微生物学检测过程 分析前 可疑微生物信息而放弃的标本 微生物学检测过程 分析前 检测方法分类 微生物学检测过程 分析中 按试验方法分直接涂片镜检法免疫学法传统培养法 按检测对象分免疫学法 表面抗原 免疫学法 抗体 免疫学法 毒素 传统培养法 按检测速度分快速检测方法传统培养方法 不包括病毒细胞培养 快速检测法 微生物学检测过程 分析中 快速检测 微生物学检测过程 分析中 快速检测 微生物学检测过程 分析中 快速检测 包涵体 衣原体感染单核细胞 沙眼衣原体在上皮细胞内繁殖 在绿色荧光的表层细胞内形成桔黄 桔红色荧光的 大小不等的圆形包涵体 微生物学检测过程 分析中 快速检测 Fantana镀银染色 梅毒螺旋体 暗视野显微镜 苍白螺旋体 1000倍 微生物学检测过程 分析中 快速检测 墨子染色 新型隐球菌 KOH湿片 菌丝 微生物学检测过程 分析中 快速检测 革兰染色 真菌丝 革兰染色 酵母菌和假菌丝 微生物学检测过程 分析中 快速检测 分枝杆菌 微生物学检测过程 分析中 快速检测 淋病奈瑟菌 PCT G试验 GM试验 PCT 降钙素原 细菌性感染 PCT结果必须结合患者临床情况分析动态监测比单点绝对值更有价值G试验 1 3 D 葡聚糖 IFI 念珠菌 曲霉 镰刀霉 毛孢子菌 卡氏肺孢子菌 支顶孢霉 酵母菌属 动态趋势 反应抗真菌疗效GM试验 半乳甘露聚糖 IA 曲霉 结果患者临床情况进行分析连续监测尤为重要 微生物学检测过程 分析中 快速检测 PCT Q 半定量 0 5ng ml 2ng ml 10ng ml 快速30min PCTLIA 定量0 1 500ng ml约2h 微生物学检测过程 分析中 快速检测 VIDAS KRYPTOR0 02 5000ng ml 微生物学检测过程 分析中 快速检测 G试验 免疫比浊法 GM试验 双抗体夹心法 微生物学检测过程 分析中 快速检测 微生物学检测过程 分析中 培养法 支原体 微生物学检测过程 分析中 培养法 烟曲霉 黄曲霉 微生物学检测过程 分析中 培养法 黑曲霉 构巢曲霉 微生物学检测过程 分析中 培养法 金黄色葡萄球菌 微生物学检测过程 分析中 培养法 弧菌 微生物学检测过程 分析中 培养法 VITEK 2自动化细菌鉴定和药敏仪 微生物学检测过程 分析中 培养法 K B法 微量肉汤稀释法 琼脂稀释法 E test法 内容提要 实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药 血培养 微生物学检测结果的解读 诊断重要性阳性结果 确定病原 优化抗菌药物治疗预后重要性血培养分离到的病原菌 表明宿主原发感染部位的抵抗力下降或机体不能清除病原菌或根除感染灶 分离的病原菌种类 对预后有重要意义 血培养 几个定义 微生物学检测结果的解读 菌血症 血流中出现细菌 注意 分离自血液的细菌可能是败血症的原因 也可能不是或是污染菌 贯穿性菌血症 用抗菌药物治疗后仍持续存在的菌血症 注释1 早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗菌药物治疗导致 注释2 晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶 如脓肿 没有彻底引流败血症 由感染引起的全身炎症反应综合征 败血症事件 不管是败血症 严重败血症或感染性休克 都必须进行血培养 注释 根据血培养有无得到细菌 来决定败血症 严重败血症或感染性休克 全身炎症反应综合征 SIRS 血培养 时间 微生物学检测结果的解读 实际临床操作 血培养应该立即进行 或短时间内 实验数据表明 细菌进入血流时间是在间歇热发生前大约1h 通常每30 60min进行一次血培养 但Li等研究表明 血标本抽取后立即或间隔24h再进行培养是没有区别的Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰并不相关 血培养 次数 微生物学检测结果的解读 推荐 每次血流感染事件进行2 3次血培养 注1 血培养后2 5天不必重复进行 注2 重症监护 移植或血管内置导管 或经验性治疗的患者 提倡使用监测性血培养作为早期败血症检测指标 注3 大多数具有细菌血症或真菌血症患者进行随访 并不需要再次进行血培养来证明血流感染是否清除 例外 感染性心内膜炎患者 具有金葡菌血症的非感染性心内膜炎患者 在48 96h血培养再次阳性 有力预测存在复杂性金葡菌血症 血培养 血量 血量分布和采集 微生物学检测结果的解读 采集严格执行无菌操作 含碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面 碘酒需要30s 推荐采集静脉血 血培养 培养方法 微生物学检测结果的解读 传统肉汤培养法双相培养裂解 离心 用于真菌和分枝杆菌培养 血培养 三级报告制度 微生物学检测结果的解读 必要时 血培养初级报告 革兰染色结果 血培养二级报告 初步药敏纸片法结果 微生物学检测结果的解读 呼吸道标本检测 标准报告单内容痰标本质量的实验室评价正常菌群的菌属 菌量 半定量 致病菌的种属 菌量及药敏实验室建议 无致病菌生长 普通培养未生长 微生物学检测结果的解读 微生物学检测结果的解读 国外 微生物学检测结果的解读 光学显微镜 100 A级 标本质量好 微生物学检测结果的解读 光学显微镜 1000 微生物学检测结果的解读 C级 标本不可接受 光学显微镜 100 微生物学检测结果的解读 尿细菌计数 取1ul尿量接种到培养基 判断标准 中段尿105cfu ml导尿 103cfu ml 3种以内 膀胱穿刺尿任意数注 中段尿和导尿中若有3种以上细菌生长均报告标本污染 重新送检 微生物学检测结果的解读 L型菌培养 不局限于尿液高度怀疑泌尿系统的L型菌感染普通培养 L型菌培养 普通肉汤增菌培养明确为L型菌培养阳性者药敏为非L型菌的药敏 作用于细胞壁的抗菌药物无效 微生物学检测结果的解读 便标本培养 便培养 一般主要是指沙门菌属和志贺菌属检测便培养 结合临床病情 高度怀疑致病菌 有针对性进行培养 微生物学检测结果的解读 2010年7 10月的332例腹泻患者病原菌筛查 微生物学检测结果的解读 缺失致病性大肠杆菌的资料 便涂片查菌群 球杆比革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌比菌群紊乱正常菌群二重感染艰难梭菌金黄色葡萄球菌 白色念珠菌 微生物学检测结果的解读 微生物学检测结果的解读 依据552例腹泻患者的就诊类型 年龄或病区进行分类 最高产毒性艰难梭菌分离率分别是 住院患者为11 7 24 206 60岁患者为12 5 19 152 外科患者为25 0 3 12 初步表明 长期住院 高龄 抗菌药物应用是引起CDI危险因素 门诊腹泻患者中产毒性艰难梭菌分离率为1 6 4 251 证实存在一定比例的社区获得性CDI 内容提要 实验室管理模式转变微生物学检测的临床指证微生物学检测过程微生物学检测结果