云南省玉溪市DRG付费的实践与探索.ppt

云南省玉溪市DRGs付费的实践与探索徐洪波2016 12 09 目录 推行DRGs付费改革背景 推行DRGs付费改革实施过程 推行DRGs付费改革配套措施 OPTION 1 1DRGs付费改革的必要性 OPTION 1 2DRGs付费改革的目的 1 推行DRGs改革的背景 1 1 DRGs付费改革的必要性 据丌完全统计 玉溪市公立医院的病种结构 常见病 多发病占70 重症占20 疑难危重病仅占10 常见病 多发病使二 三级医院人满为患 一级医院病人甚少 医疗费用增幅超过了医保基金增幅 医保基金压力大 风险高 人民群众仍然感到 看病贵 改革的目的 转变机制规范管理急慢分治分级诊疗 1 2DRGs付费改革的目的控制不合理医疗费用上涨 2 推行DRGs改革的实施过程 OPTION 2 1OPTION2 2OPTION2 3OPTION2 4OPTION2 52 6OPTION2 7OPTION 确定DRGs付费改革的目标原则建立DRGs付费改革的组织保障制定DRGs付费方案规范诊疗行为提高医疗质量综合配套改革技能培训总体规划分布实施 2 1确定改革目标原则 改革目标 力争用两年时间实现DRGs付费的 两个全覆盖 即城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新农合的全覆盖 除乡镇卫生院外 医保定点医疗机构的全覆盖 基本原则 付费合理增效率调整结构改供给统一标准提质量加强管理促发展 2 2建立改革组织保障 一 成立 玉溪市DRGs付费制度改革领导小组 副市长牵头组织实施 卫计 人社等部门联劢 二 组建 玉溪市DRGs付费与家组 国际 国内与家 本土与家相结合 三 制定工作目标 1 医保资金可承受2 医院可接受3 群众有感受 4 医疗质量有改进 按国家标准分组按玉溪实际情况付费 以国家卫计委DRGs质量控制中心颁布的CN DRGs分组原则为依据 借鉴德国2014版疾病诊断相关组 DRGs 的经验 结合玉溪本地区医疗机构的实际情况 制定了玉溪市DRGs分组标准 1 确定了493个付费病组 2 确定每个病组的权重值 3 确定医保付费费率 3050元 单位权重 2 3制定DRGs付费方案 疾病诊断相关组 DRGs 与临床路径相结合 1 县级公立医院制定了大于80种临床路径数量 2 市级公立医院制定了大于320种临床路径数量 3 实行病种分类管理 1 核心病种 2 学科建设病种3 常见病种 2 4规范诊疗行为提高医疗质量 2 5综合配套改革 总额控费差额付费 新型农村合作医疗 城镇居民医保 城镇职工医保合幵管理 通过共享支付平台 采用DRGs支付方式 向定点医疗机构支付医保补偿金 实现 五个统一 一个差异 即 统一经办机构 统一结构化临床路径统一准入目录统一费用总额统一监管标准差异化支付 2 5综合配套改革 三个制度 1 玉溪市DRGs付费支付制度 包括 DRGs支付协议 数据采集标准 DRGs分组原则 例外处置原则等 2 玉溪市DRGs付费监管制度 包括 病案首页质量管理制度 临床路径管理制度 医院成本核算管理制度 危急重病人申报制度 3 玉溪市疾病诊断相关组 DRGs 付费考核内容 包括 DRGs入组组数 病案难度系数 CMI 非计划性二次手术 同一病种两周再住院率 超长住院周期病人管理 2 6技能培训 共组织全市开展各类培训班20期 各区县分管副区县长 医改领导小组成员单位负责人 卫生计生行政部门 公立医院领导班子 业务科室人员共5000余人次参加了劢员不培训 通过劢员 全市上下形成了支持改革的良好氛围 由 要我改 变为了 我要改 通过培训 让广大医务人员及医保管理人员 掌握了疾病诊断相关组 DRGs 付 费方式改革的相关业务知识 为改革的顺利推进奠定了坚实基础 2 7总体规划分步实施 以 科学论证 积极稳妥 试点先行 逐步推开 为原则 采取有效措施 推进 DRGs付费方式改革 2015年玉溪市以市第三人民医院为试点 先行开展疾病诊断相关组 DRGs 付费 方式改革 1 加强对医生和病案管理人员的培训 解决病案质量低下的问题 2 进行计算机硬件改造 提升医院信息化水平 3 对DRGs PPS软件进行升级完善和本土化调试 3 推行DRGs改革的配套措施 3 1OPTION3 2OPTION3 3OPTION3 4OPTION 整合医保经办机构调整医保服务价格推进医院信息化建设推动公立医院改革 3 1整合医保经办机构 将原分散在人社局和卫计委的两套医保管理机构整合成一个医保管理机构 实行归口统一管理 医保经办机构合一 人社局 卫计委 3 2调整医疗服务价格 1 医院诊疗技术标准合一 按国家卫生部制定的临床诊疗路径 结合本地区实际 制定出本地区 本级别医 院行之有效的临床诊疗路径 同一病种在同级别医院收费价格一致 2 医保准入药品耗材目录合一 三类医保准入的诊疗项目 药品及耗材目录统一 3 医院收费标准合一 指同级别医院 对丌同类别医保但同诊断组的患者 实施相同的规范诊疗手段去 诊疗 其收费标准相同 3 3推进医院信息化建设 DRGs付费的实现 需要对数据采集和数据质量进行控制 对医生 病案人员进行多次培训 提高信息化技能 加强信息人员培训 提高技术水平 对医院的数据接口进行修改 保障数据采集的质量可靠 促使各家县医院相关信息系统得到有效维护和更新 3 4推动公立医院改革 一 医院绩效管理改革 改革绩效管理模式 将病案难度系数 时间消耗指数 费用消耗指数等指标 引入到医疗绩效管理指标体系中 二 医疗服务方式改革 实行主诊医生负责制和优质护理服务 三 财务核算方式改变 新型的付费制度 促进医院开展精细化的病种成本测算 降低资源消耗 4 推行DRGs付费改革成效 4 DRG