护理查房-大燕PPT课件.ppt

护理查房 COPD 自发性气胸的护理 呼吸内科万圆燕 1 2 基本资料 病史汇报 姓名 李景良男66岁入院时间 2015年9月8日入院诊断 慢性阻塞性肺病急性发作 左侧自发性气胸入院查体 T 37 0 P 123次 分 R 20次 分 BP 177 120mmHg 3 病情动态 病史汇报 9 08 9 08 因 反复咳 痰 喘20余年 加重5天 入院 神志清楚 急性面容 桶状胸 双肺呼吸音减低 可闻及湿性啰音 外院胸部CT 左侧气胸 我院血气分析 Paco251 3mmHg Pao275 2mmHg 予病重 心电监护 治疗上予消炎 平喘 吸氧等对症处理 复查胸片提示左侧气胸 肺压缩约50 左右 但水封瓶液面下无气泡溢出 提示外援植入的胸腔闭式引流管引流不畅 患者胸闷明显 予重新置管 引流管接引流瓶后可见大量气泡溢出 4 病情动态 9 10 9 21 9 21 4 6 辅检 白细胞19 12 109 l 中性粒细胞17 67 109 l BNP 971 00ng L 患者今日7 00左右开始出现胸闷 气喘加重 调整引流管位置后症状未缓解 血氧饱和度进行性下降 无创呼吸机辅助通气条件下最低可降至54 予病危 急诊请麻醉科行气管插管 接有创呼吸机辅助通气 模式 SIMV PSV 氧浓度60 呼吸频率12次 分 经治疗后患者生命体征逐渐平稳 氧饱和度上升至99 患者复查CT提示仍有左侧气胸 左侧胸腔积液 今为其更换左侧胸腔闭式引流位置引流胸腔积液 共引流出约700ml洗肉水样胸水 5 病情动态 9 23 9 28 9 26 患者左肺基本复张 心电监护提示生命体征平稳 医嘱停病危 特护 改病重 一护 患者痰培养出白色念珠菌 考虑目前患者肺部感染较重 予患者留置胃管 注意出入量平衡 防止水电解质紊乱 患者经下调呼吸机参数后血氧饱和度仍维持在95 左右 复查血气PCO260 9mmHg PO266mmHg 今拔出气管插管改有创呼吸机辅助通气 ST模式 6 相关知识 自发性气胸 7 概述 定义 气体进入胸膜腔造成积气状态 称气胸 分类 自发性外伤性医源性 8 病因及发病机制 病因 肺结核最常见 慢性阻塞性肺疾病 原发性气胸 瘦高体形的男性青壮年多见 9 类型 闭合性气胸交通性气胸张力性气胸 张力性气胸 10 临床表现 症状起病急骤诱因 剧咳 用力 剧烈体力活动等突感一侧胸痛 如刀割样威针刺样随即胸闷 气促 呼吸困难 可伴有刺激性咳嗽 急性呼吸 循环衰竭 休克 体征少量气胸的体征不明显大量气胸体征 血气胸如失血过多可使血压下降 甚至发生休克 11 辅助检查 X线检查是诊断气胸的重要方法CT 更敏感 准确血气分析可提示不同程度低氧血症 12 治疗原则 治疗目的 促进肺复张 消除病因 减少复发 保守治疗闭合性气胸气量少于胸腔容积20 卧床休息吸氧 高频呼吸机 酌情镇痛药物营养支持剧烈刺激性干咳 止咳药 13 治疗原则 排气治疗方法取决于气胸类型及积气多少 胸腔穿刺排气 部位 锁骨中线2肋间或腋前线4 5肋间一次抽气量 1000ml qd或qod胸腔闭式引流负压吸引闭式引流 以上方法肺复张不满意时可采用压力维持在10 20cmH2O为宜 14 胸腔闭式引流 适用 各型气胸 液 血气胸部位 锁骨中线第二肋间或腋前线第4 5肋间导管置液面下3 4cm 单瓶水封瓶 15 治疗原则 化学性胸膜固定术适用于气胸反复发生 肺功能欠佳 不宜手术者 粘连剂 50 葡萄糖 无菌精制滑石粉 四环素粉针剂 纤维蛋白溶酶原加凝血酶等外科手术适用于内科治疗无效者 既可以闭合破裂口 又可对原发病灶进行根治 积极治疗原发病及并发症 16 负压吸引闭式引流 压力维持在 0 8 1 2kPa 8 12cmH2O 17 排气疗法的护理 术前说明目的 意义 过程及注意事项 方法 术前严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭引流瓶内放入适量无菌蒸馏水或生理盐水 标记液面水平 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下3 4cm 引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管 其下端应在液面以上 18 排气疗法的护理 保证有效的引流妥善放置引流瓶 防止被踢倒或打破 引流瓶应放在低于病人胸部的地方 其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm 以防瓶内的液体反流进入胸腔 保持引流管通畅 观察有无气体自液面逸出 必要时 可请病人做深呼吸或咳嗽 观察水柱有无波动 观察引流液的量 色 性状和水柱波动范围 并准确i己录 正确固定引流管于床旁 留出适宜长度的引流管 既要便于病人翻身活动 又要避免过长扭曲受压 19 排气疗法的护理 在插管 伤口护理 每日更换引流瓶时 严格执行无菌操作排气管外端应用1 2层纱布包扎 避免尘埃或脏物进入引流瓶内伤口敷料每1 2日更换1次 如敷料有分泌物渗湿或污染 及时更换 更换引流瓶时或搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧 防止在更换 搬动过程中发生引流管滑脱 漏气或引流液反泻等意外情况 若引流管不慎滑出胸腔时 嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口 并立即通知医生进行处理 20 排气疗法的护理 鼓励病人每2小时进行一次深呼吸 咳嗽练习或吹气球 以促进受压萎缩的肺组织扩张 加速胸腔内气体排出 促进肺尽早复张 但尽量避免用力咳嗽 拔管的准备 引流管无气体逸出1 2天后 再夹闭引流管1天 病人无气急 呼吸困难胸片提示肺已全部复张时 应作好拔管准备 拔管后注意观察有无胸闷 呼吸困难 切口处漏气 渗出 出血 皮下气肿等情况 如发现异常应及时处理 21 COPD 自发性气胸的护理 10床李景良 护理目标 22 生活自理能力评分 30分压疮风险评分 17分跌倒坠床风险评分 20分 右侧胸腔闭式引流护理常规管道滑脱风险评估 3分 护理评估 9 08病重 心电监护 Clicktoedittitlestyle 动脉血气分析 Pco251 3mmHgPo275 0mmHg白细胞计数 19 12 109 L 23 诊断 低效性呼吸形态 与肺扩张能力下降 缺氧有关 目标 患者左肺完全复张 血气分析值正常 措施 1 吸氧 吸痰 雾化吸入2 医嘱予多索茶碱平喘3 取半卧位休息4 保持呼吸道通畅5 指导咳嗽咳痰6 9 21无创呼吸机辅助通气 评价 1 9 21气管插管2 9 28胸片提示左肺基本复张3 10 03胸片提示左侧气胸加重 肺大泡破裂 血气分析Pco2 44 2mmHg Po2 37mmHg 24 诊断 疼痛 与胸膜腔压力变化引流管置入有关 目标 患者疼痛缓解 不依赖药物止痛 措施 1 半卧位卧床休息2 妥善固定引流管3 减少活动 深呼吸 咳嗽 避免刺激胸膜 引起疼痛4 9 09 9 24遵医嘱间断药物止痛5心理护理 评价 患者9 24后疼痛缓解 未再使用止痛药物 25 诊断 生活不能自理 与缺氧 胸痛 置管有关 目标 措施 1 遵医嘱予胃肠内营养 氨基酸等 2 鼓励床上翻身3 9 21保留导尿 间断夹管训练膀胱功能4 9 22保留胃管 予鼻饲饮食5 予口腔护理bid 会阴护理bid 评价 1 9 27医嘱拔出尿管 患者小便可自解2 10 2患者生活自理能力评分为25分 患者生活自理能力评分达到60 99分 26 诊断 感染 与胸腔置管有关 目标 措施 1 监测体温2 严格执行胸腔闭式引流护理常规3 遵医嘱合理使用抗生素4 无菌操作 评价 1 患者9 11号15 00体温37 5 2 患者10 5号血常规提示白细胞计数19 1 109 L 患者住院期间不发生院内感染 27 生活自理能力评分 0分压疮风险评分 11分跌倒坠床风险评分 60分留置导管滑脱风险评分 15分 气管插管接有创呼吸机辅助通气距门齿24cm 模式 SIMV PSVFio2 60 F 12次 分 护理评估 9 21病危 特护 Clicktoedittitlestyle 动脉血气分析 Pco257 4mmHgPo2 mmHg予保留导尿 28 诊断 气体交换受损 与痰液粘稠不易排出有关 目标 措施 1 吸氧 吸痰2 9 8遵医嘱予氨溴索化痰3 9 21遵医嘱予糜蛋白酶气道湿化4 有创呼吸机辅助通气5 半坐卧位 评价 9 26医嘱予拔出气管插管后患者患者间断使用无创呼吸机辅助通气 患者住院期间无气道阻塞发生 29 诊断 有受伤的危险 与患者意识模糊有关 目标 措施 1 9 21医嘱予咪达唑仑镇静2 患者双上肢予保护性约束3 床栏保护4 床头放置跌倒坠床提示卡5 嘱家属陪护一人 加强安全宣教 评价 患者住院期间未发生跌倒坠床 患者住院期间无跌倒 坠床的发生 30 诊断 潜在并发症 脱管 目标 措施 1 贴标识并妥善固定2 班班交接3 每周评估2次4 记录置管长度5 气管插管固定器双人更换6 患者予保护性约束 评价 患者住院期间未发生脱管 患者住院期间不发生脱管 31 诊断 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 活动受限有关 目标 措施 1 使用气垫床2 建立翻身卡 Q2h翻身3 保持皮肤干燥清洁4 保持床单位整洁5 班班交接6 增加营养 评价 患者住院期间未发生压疮 患者住院期间无压疮发生 32 护理评估 9 28病重 一护 Clicktoedittitlestyle 患者9 22 9 25四天未解大便10 2 10 4三天未解大便 9 14电解质示K 3 42mmol L白蛋白 28 9g L 33 诊断 焦虑 予病情加重有关 目标 措施 1 心理护理2 疾病相关知识介绍3 鼓励家属与患者多沟通4 护理操作熟练 评价 患者住院期间积极配合治疗 患者能积极配合治疗 34 诊断 营养失调 大于机体需要量与摄入不足 疾病消耗增加有关 目标 措施 1 9 8予饮食指导 鼓励进餐2 9 10予泮托拉唑护胃3 9 16予枸橼酸钾补钾4 9 21记出入量5 9 22保留胃管 SP500ml鼻饲qd 予鼻饲饮食指导6 9 29予白蛋白10g静滴Qd 评价 患者10 05电解质示白蛋白31 6g L K 3 05mmol L 患者治疗后电解质达到正常指标 35 诊断 便秘 与患者长期卧床 肠蠕动减少有关 目标 措施 1 鼓励多饮水2 饮食指导3 指导床上排便 床上活动4 9 28号医嘱予乳果糖10ml鼻饲Bid5 10 5号予灌肠一次 评价 10 5号灌肠后患者大便恢复正常 患者便秘时得到及时解决 36 诊断 知识缺乏 与知识来源受限有关 目标 措施 1 及时解决患所需者2 健康宣教3 耐心解答患者疑问 评价 患者了解如何正确配合使用无创呼吸机 患者能了解部分护理操作的目的及注意事项 37 护理进展 使用呼吸机病人呼吸机依赖的预防和护理呼吸机依赖是由于长期机械通气的病人已习惯了被动辅助呼吸 对呼吸机有所依赖 脱离呼吸机后不能自主调节呼吸 干扰并延长脱机的过程 作为一种呼吸支持疗法 临床发现一般呼吸机使用超过2周 就会产生呼吸机的依赖性 而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重 38 撤离呼吸机的方法 过早脱机会加重呼吸肌负担 导致呼吸肌疲劳而再发呼吸竭 延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力 产生呼吸机依赖 最终导致脱机困难 脱机时不能只依据血气分析结果 应将病人的身体状况 心理承受能力 肺部感染控制情况等因素综合考虑 脱机时间选择在上午病人良好的睡眠之后 脱机前 吸尽气管内分泌物 采取坐位 给予高浓度氧2 3min 脱机后导管氧流量在3 4L min 39 停机的指征 长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人 会产生呼吸肌力的下降 肌力的减退与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关 1 原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定 2 营养状态及肌力良好 基本恢复 3 呼吸频率300ml 最大吸气负压 2 94kpa 4 神智清醒肺部感染控制 痰液量逐步减少 并能咳嗽排痰 符合以上条件方可停机 40 做好停机时的心理护理 护士应首先了解病人的心理状况 尊重 理解他们 然后有针对性地对病人实施心理支持 向病人说明脱机的必要性 做好解释及疏导工作 解除其思想压力 使病人心理在脱机前处于最佳状态 做好停机时的临床观察在撤机过渡期内 病人病情稳定 睡眠充足的情况下 教会病人腹式呼吸 缩唇呼吸 深大呼吸等呼吸方式 原则为锻炼过程中无呼吸困难与病人感到不累 若有不适应立即停止 白天脱机 夜间上机