护理当中的法律问题PPT课件.ppt

护理工作中的法律问题 解放军总医院李帼英 1 背景 国家卫生部新闻办2008年中国内地发生九千八百三十一起严重扰乱医疗秩序事件 打伤医务人员五千五百一十九人 造成医院财产损失超过二亿多元人民币 2 医疗官司就在我们身旁 我们工作稍有不慎就可能成为被告 本院手术室 3 教学目标 了解护理行为中涉及的法律法规掌握规避护理行为风险的原则 4 教学内容 第一部分 医疗纠纷产生的原因第二部分 护理行为涉及的法律法规第三部分 护理的行业特点第四部分 临床常见的法律问题第五部分 护理记录存在的问题第六部分 如何减少护理行为中的风险 5 第一部分 医疗纠纷产生的原因 6 目前医疗纠纷大幅增加原因 与医疗制度改革有关自费医疗保险于宗河 中华医院管理学会副会长 医患矛盾的焦点实际上就是钱的问题 国家需要减少医疗费用 病人想少花钱看好病 而医院的生存发展 医务人员的收入90 以上靠医院自己的收入 患者一旦生病负担就很重 成为医患矛盾加剧的重要因素人民内部矛盾人民币解决 7 与人们生活质量改善有关人们对医疗服务质量要求越来越高的同时 对医院和医生的期望值往往过高 而现有的医学水平有限 医疗过程本身风险很高 不确定因素也多 目前医疗纠纷大幅增加原因 8 与国民的法律意识 维权意识提高有关在患者及家属维权意识不断增强的情况下 一旦治疗不能达到他们所预期的效果 同时医疗机构及其医务人员的安全意识仍没有跟上形势的要求 与患方明显增强的维权意识有着较大的反差 医疗纠纷发生的可能性就大 目前医疗纠纷大幅增加原因 9 湖北 龙凤胎 案 1998年3月18日 有一孕妇因心脏病出现早产先兆 产妇生下一对 龙凤胎 将一对婴儿放入暖箱保护 3月20日晨 暖箱指示灯灭 20分钟后 家属和医护人员同时发现产妇及家属以暖箱断电引起婴儿脑瘫为由起诉医院 并多次冲进医院打医务人员 并持刀要杀院长黄院长说 暖箱断电时 医院中心空调仍在工作 当时室温20 暖箱温度28 所以医院力争进行医疗鉴定 查清一对婴儿的脑瘫是先天还是后来 是医源性还是非医源性 但法院否决了我们的鉴定申请 10 湖北龙凤胎事件 和解协议主要内容 1 经医院内部鉴定 本案为医疗差错 但患方承认医院的治疗是积极的 认真负责的 2 医院退还医疗费共计23215 55元 3 医院补偿患方1万元 4 乙方大双 小双今后出现的病症 经专家确认 不限制乙方指定的医院 属此次疾病造成的后遗症 甲方负责专家确认费 诊疗费和作相应的赔偿 11 法院判决 被告与双胞胎婴儿的法定代表人在被告护理双胞胎婴儿的医疗差错行为发生后 达成了书面协议 该协议不违反法律禁止性规定 且该协议书签订后 被告依约退还了双胞胎婴儿的住院诊治费 支付了补偿费 该协议已实际履行 是双方当事人的真实意思表示 为有效协议 被告提出的主张 脑瘫非温箱断电所致和要求对病因进行鉴定 既是对被告医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论的否认 亦是对双方原已达成并已实际履行的有效协议的反悔 此行为违反了诚实信用原则 法院不予支持 凭法医鉴定认定医院败诉 一审判决赔偿383万元 二审改判290万元 12 医疗事故处理条例 2002年 允许患者复印住院病历 体温单 医嘱单 护理记录等 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁病历资料 所有病历资料应当在医患双方在场情况下封存和启封 目前医疗纠纷大幅增加原因患方维权渠道畅通诉讼成本降低 13 目前医疗纠纷大幅增加原因 编制不足 超负荷工作 一旦病人突发病情变化 护理工作不到位而出现疏漏加拿大 护士与患者安全的讨论报告 2002年患者接受护理服务的总时数越多 住院时间越短 患者的尿路感染和上消化道出血等并发症越少在其他条件相等情况下 1名护士护理的外科患者越多 患者30天内死亡的可能性越大 14 目前医疗纠纷大幅增加原因 护理人员的不安全行为引发违反规章制度 故意非故意能力缺乏 15 更重要的是法律缺陷导致 1987年 医疗事故处理办法 规定构成医疗事故才能进行赔偿 医疗过错不承担赔偿 且为一次性赔偿 不含精神赔偿 赔偿数额未能随时代发展 过低司法鉴定机构普遍开展医疗过错鉴定 引用大量文献 有十余页的分析 打动法官 高收费 有利于患方 基于医闹 事故压力 多赔钱私了 目前医疗纠纷大幅增加原因 16 第二部分 学习法律依法执业 17 刑法 定义 刑法是统治阶级为了维护本阶级的利益和统治秩序 根据自己的意志并以国家的名义 规定什么行为是犯罪和对犯罪人处以何种刑罚的法律 违犯刑法即为罪犯 受到政府惩罚 入狱 丧失权力 失去执照 等案例1 违反护士执业法 无证护士单独值班上岗 就形成了非法执业 若对病人造成了伤害 以非法行医罪处理 18 民法 个体之间的法律争端 不正确的护理行为常触犯民法 惩罚 赔偿 19 医疗护理工作中所涉及的法律法规 一 医疗卫生法律 人大颁布 食品卫生法药品管理法卫生检疫法传染病防治法献血法职业病防治法执业医师法母婴保健法侵权责任法2010 7执行 20 二 行政法规 国务院制定 医疗机构管理条例血液制品管理条例麻醉药品管理办法医疗废物管理条例护士条例 2008 5 12施行 21 三 部门规章 卫生部和有关部委制定的 医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国护士管理办法综合医院分级护理指导原则2009 7 22 关于诊疗护理规范和技术操作常规 分为两种广义 由卫生行政部门和全国性的行业学会制定的标准 规程 规范和制度的总称 狭义 指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗护理活动时应遵循的工作方法和步骤 一般涵盖了临床医学的二 三级专业学科的工作范围 23 护士条例 第16条 护士执业 应当遵守法律 法规 规章和诊疗技术规范的规定第17条 护士发现医嘱违反法律 法规 规章或诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告第18条 护士应当尊重 关心 爱护患者 保护患者的隐私 24 护士条例 第31条 护士在执业活动中有下列情形之一的 情节严重的暂停6个月以上1年以下执业活动 直至吊销执业证书 2年内不得申请 1 发现患者病情危急未立即通知医师的2 发现医嘱违反法律 法规 规章或诊疗技术规范的规定 未提出或报告的3 泄露患者隐私的4 发生自然灾害 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件 不服从安排参加医疗救护的 25 第三部分 医疗护理的行业特点 26 医疗护理的行业特点 1 2004年7月1日 国家规定属于消费者权益保护法保护范围 可受理消费者投诉 按消法处理 双倍赔偿提供的服务合同不平等 27 医疗护理的行业特点 2 高技术行业 三级甲等医院临床医疗护理技术复杂和多样性 3 高风险行业 疾病种类多 情况复杂 患者情况不同 医院和医护人员水平差异较大 28 医疗护理的行业特点 4 医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称 患者的选择完全依赖医护人员5 服务评价的尺度和标准不同 29 第四部分 临床常见的法律问题 30 护理工作中常见的涉法问题 1 在护理工作中超越护理人员的职责权限2 在护理工作中无视患者的权益和侵犯患者的权益3 在护理工作中未履行咨询和解释告知义务 31 护理工作中常见的涉法问题 4 在护理工作中应该作为时而不作为的情况5 违反医学伦理学的原则6 违反有关法律和法规的情形7 未获得护士工作资质或未经培训 32 婴儿患眼疾入院身亡续 12名医护人员被严处09 11 南京市 患儿死亡事件 的调查结果已于12日公布 除夜班值班医生毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分外 南京市儿童医院的院长 党委书记以及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分 33 患儿家长表示 当晚他们找过毛晓珺六七次 但医生一直不耐烦 处置不及时大夜班护士毛婷是4日1时30分接班 她说 患儿家长2时30分曾到护士站来过1次 因观察患儿面色好 口唇红 呼吸好 但面部肿得比白天严重 就叫值班医生起床查看 毛晓珺碰了一下小孩 说孩子反射挺好的 其他也没什么 孩子就被抱回去了 毛晓珺也回房休息了 你曾经到病房巡视过吗 我两点多看过一次 因为孩子的妈妈一直在护士站 我一直在陪她聊天 护士白班一般几十分钟查一次房 夜班不会 你知不知道一级巡视的要求 我理解的一级巡视 是根据病情需要及时巡视 34 处罚解释 调查组医疗技术组的专家在调查中发现 中班护士存在输液不及时的问题 白班和夜班护士存在巡视不到位 没有按照一级护理要求巡查 白班和夜班护士存在巡视不到位 没有按照一级护理要求巡查 眼科护士周颖 毛婷 徐源媛 夏矜因输液不及时或护理巡视不够 受到了行政记过处分眼科主任陈志钧 眼科护士长彭明琪因负有科室管理责任而受到行政记过处分 35 北大教授接受手术时死亡主治医师无行医资格 熊卓为 发现腰椎出现轻度滑脱 北大第一医院的骨科主任李淳德诊断需要尽快手术 王建国 他 李淳德 跟她讲四天就可以下床 就可以恢复 他 李淳德 说没有问题 她就扶着这个床边就走 大概还只走了一分钟左右然后就倒地 36 民间质疑 在校学生无证行医导致死亡事故记者在熊卓为的病历记录上看到 负责观察 诊疗 抢救的主治医生叫段鸿洲 于峥嵘和肖建涛 最后的死亡证明 也是于峥嵘开的 而王建国告诉记者 这三个人 竟然都是没有行医资格的北大医学院的在校学生 记者随后查阅了 中华人民共和国执业医师法 第十四条规定 未经医师注册取得执业证书 不得从事医师执业活动 37 病例中被修改的地方不下10处如把熊卓为当初自己走着进医院的情况改写成了坐轮椅入院等不要对病历进行涂改和伪造 也不要再对病历进行任何 修改 避免画蛇添足 使问题复杂化 提示 如果认定病历不真实 法院可直接判决医院败诉 38 死者熊卓为系北大医院心血管内科研究员 在北大医院接受脊柱手术后病情突然加重 2006年1月31日 北大医院宣布 熊卓为因发生术后并发症肺栓塞 抢救无效死亡 2007年10月 熊卓为丈夫王建国将北大医院起诉至法院 认为参与治疗的实习医生没有执业证书 属于 非法行医 由于医院的医疗过失造成其妻熊卓为死亡 索赔542万元 2009年7月1日 北京市第一中级法院对此案一审宣判 法院认定 北大医院存在的医疗过失造成熊卓为死亡 因此 判决北大医院承担全部民事责任 赔偿王建国及其岳母共计70多万元 但法院并没有认定北大医院 非法行医 北大医院承担全部民事责任 赔偿死者熊卓为家属共计75万余元 39 司法鉴定认为 北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑 同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足 存在检测 预防及治疗等方面的缺陷 未能早期发现深静脉血栓形成 在出现肺栓塞时 也未能及时发现并有效处理 致使病情进一步加重 同时抢救过程中出现心脏和肝破裂 综合分析 目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素 北大医院的上述医疗过失造成熊卓为死亡 两者之间存在因果关系 40 南平市医院医疗纠纷案 2009年6月20日 杨俊斌因尿道结石住福建省南平市第一医院行尿道取石术 手术非常顺利 随后他被送进重症监护室观察 然而 当晚21时左右 杨俊斌突然感到腰痛难忍 妻子赶快叫医生来看 医生的答复是术后有疼痛感是正常的 但为了止疼 医生给杨俊斌使用了安痛宁 不见减轻 又打了杜冷丁 不久 杨俊斌死亡 41 案例 2005年北京晚报 一名患者的死亡被其家属认为是医疗事故所致 301医院被索赔23万元 海淀法院近日作出判决 医院赔付死者家属22000余元 42 原告李树利称 2002年3月 妻子高喜梅在301医院接受颅咽管瘤切除手术后恢复情况良好 但此后医院将每日6次的血糖检查减少为2次 并在其血糖指标低于正常标准时仍未重视 导致其病情恶化 最终于当年6月12日去世 301医院辩称 高喜梅病情加重后去世是自身疾病发展的结果 与医院治疗无关 43 根据海淀区医学会作出的鉴定结果 法院认为 高的死亡是因疾病本身造成的 并非医疗事故 但医院在她低血糖时处理不及时 存在过错 对其身体造成了损害 应承担10 的责任 44 讨论 该作为时未作为本案的护理风险因素 胰岛素注射剂量过多注射前未将瓶内药物摇匀胰岛素在三升袋内附壁后半夜能量液体补充完毕 只留下胰岛素泵入低血糖值未及时报告医生 工作繁忙忘了 45 案例 原告因头部严重创伤住院 存在定向力障碍 医院安排 1对1监护 规定没有医生书面许可 不得离开所在病区 万圣节期间 未经书面许可 患者被允许自己到另一楼层参加宴会 宴会结束后 患者离开宴会厅 后被发现因定向力障碍 从三楼窗户坠落 双下肢骨折 装假肢 共赔偿8335000美元 46 案例 2009 03 26天津蓟县5名新生儿确系死于院内感染专家组新生儿暖箱污染严重 清洁消毒不彻底新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换 消毒液浓度不合格 家属们向记者反映在病房里发现过蟑螂和蚂蚁某家属对记者说 在蓟县妇幼保健院 家属能够直接接触孩子 而北京儿童医院就不允许 即使探望 也只能站在病房外远远地看一眼 47 治疗期间患者跳楼医院被判赔6万法制晚报2010 7 22 2009年5月1日起 身患白血病的黄某在本市某医院开始进行骨髓移植阶段治疗 被安排到无菌室进行预处理治疗 在此期间 医院不允许外人陪护与接触 也不允许患者走出无菌室 但几天后 黄某从移植舱中自行走出 跳楼身亡 患者家属认为 医院没有尽到安全陪护义务 造成黄某死亡 故诉至法院索赔64万元 法院认为 医院没有及时发现黄某情绪波动 未及时发现和阻止黄某出舱跳楼的行为 有一定的缺失 但黄某选择自杀内因起到主要作用 48 案例 原告因肺炎和肾衰竭住ICU 行气管内插管 接呼吸机 由于气管插管阻塞 呼吸骤停 经抢救复苏 但大脑永久损伤 法院判赔515万美元 49 案例 北京地坛医院为 艾滋针 赔1 3万元09 3 10一男子在地坛医院陪护病人 地坛医院护士在抽完血侧身开门离开时 不慎将使用过的抽血针头掉落到该男子所盖羽绒服上 并刺伤他的脚面地坛医院被认定没有做好妥善措施保障艾滋病房陪护人员安全 需赔偿该男子各项损失1 3万元 50 案例 吸氧管脱落原告4个月时 做完脊柱囊肿切除术 吸氧管脱落10 15分钟 现已6岁 四肢瘫痪 原告指控护士未适当观察 发现并及时解决吸氧管脱落问题 医生也未尽责 获赔75 9万美元 10 由护士支付 51 病历未手签字 赔40万 出国在手术台上何为事实 实际上以证据 病历资料 为根据 以法律为上吊绳病历是自己维权的证据 病历败诉占80 10张光盘 与各位医生谈话均录音 放一上午 律师辩称光盘经过故意编辑 可信程度有疑问 法官 就这么判了 52 护理记录中存在问题 入院后未及时评估 记录患者情况 交接班情况未及时记录 执行医嘱后未及时记录 联系 通知有关事项后未及时记录 手术 转科前后交接病人情况未及时记录 53 护理记录中存在问题 描述带主观性缺乏客观性 连贯性 没有具体的数据显示 如 病人气促 心悸 没有显示每分钟的呼吸 心率次数 护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化 采取相应的处理措施后 无追踪记录效果 或对上一班提出的护理问题无跟踪观察 54 护理记录中存在问题 抢救后未及时补记抢救患者情况在抢救病人过程中 时间性的治疗和护理观察是环环相扣 连贯 真实的记载 时间就是生命 每分钟的生命体征变化 直接关系到病人的生命维护 也是举证倒置过程中的关键资料 抢救时忙乱而紧张 护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化 一旦发生医疗纠纷 便举证为艰 陷入困境 极为被动 55 护理记录中存在问题 记录欠准确 相符性差病人的病情变化没有及时记录 当病情进一步加重 或者差不多交班时再进行回忆性记录 容易导致记录与事实有出入 造成时间上 记录上的不相符 例如病情变化时间上 医嘱开立上与护士执行上时间的不一致 医护之间缺乏沟通和协调 记录内容上出现差异 这些均会在医疗纠纷中引起争议 56 护理记录中存在问题 虚填病情动态及护理措施 重罚直至吊销护士执照 护理记录的修改不规范 病历书写规范 中规定 严禁涂改 伪造病历资料 关键词语或者数据的涂改 不但掩盖了原始记录资料 还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑 57 护理记录中存在问题 护理记录不全面做过的护理未记录 尤其是基础护理 记录治疗多 记录护理少 如晨 晚间护理 口腔护理 吸痰 会阴冲洗等 58 案例 后补记录患者颈部术后 护士次日1点巡查时未测量生命体征 1 40家属呼叫护士 病人叫不醒 30分钟后护士到病人床旁 立即通知急救 患者因呼吸窘迫致大脑损伤 上诉后医院辩解说根据病历记录 护理无过失 值班护士做证说记录是下班前补写的 判赔150万美元 59 一位老年妇女因心脏病入院已一周 实习护士每日负责测体温并记录体温单 老妇自诉便秘排便困难 可体温单上每日都有一次排便记录 患者在一次排便时突然死亡 家属控告医生未及时处理便秘问题而导致病人死亡 医生说体温单记录病人每日有大便所以不用处理 家属说病人已经一周未排便 医生护士应负有责任 案例 60 案例 护士护理一位大面积烧伤患者 患者当天的两次排尿共200ml 护理记录中均未记录情况 家属投诉医院 患者12小时无尿未给及时处理 要医院承担未及时救治的责任 61 案例 正确记录 不被起诉2007 12一85岁腹主动脉瘤患者 血压高静滴硝酸甘油 3 00后血压正常 5 00液体即将输毕 请示医师 医师未看病人指示拔掉液体 6 00始血压持续降低 晨7时去世 查护理记录每小时均有记录生命体征及报告医生 医生处理意见 家属投诉医生 表扬护士工作到位 协调赔12万 我院 62 执行规章制度规避风险 人员培训 如10项核心制度 护理查对制度 护理值班交接班制度 分级护理制度 病区药品管理制度 病区管理制度 消毒隔离制度 住院病人管理制度 护理文书记录管理制度 无菌技术操作原则 职业暴露防护制度 63 高度的责任意识 护理工作面对着 人 这一特殊的服务对象 护理损害直接关系到病人的疾苦和生命安危 如有的护士上班做私事或玩忽职守擅自离岗 没能及时发现病人病情的突变 造成病人坠床或失去了有效的抢救时机造成病人伤残或死亡 64 严格执行各项技术操作规程 例如 静脉输液 执行者按质量标准程序操作 检查者按质量标准程序严格检查 以避免差错事故 减少医疗纠纷 65 自我提高 随着医学的发展 护士需要不断提高和更新自己的