伤口的评估和记录—PPT课件.ppt

伤口的评估与记录 肛肠科孔婕 前言 在处理任何伤口前 须对患者状况进行客观评估 以判断伤口的严重程度及预后 并为实施有效的干预提供依据 伤口评估是一个动态的过程 便于不断地调整处理方案 PPT模板下载 主要内容 伤口评估的目的伤口的评估伤口的记录 伤口评估的目的 1 提供伤口现状 作为伤口治疗和评估进展的资料 2 用相同的方法及工具去评估伤口 便于沟通和统计 3 预知可能需要的治疗时间及费用 4 发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用 病人一般资料的评估 伤口局部的评估 病人整体状况的评估 完整的伤口评估 一般资料的评估 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 接受治疗的方法 效果 病人及家属对伤口的认识与反应 态度 期望值及经济承受能力 伤口局部评估 伤口的类型 愈合时间 颜色 致伤原因伤口的位置伤口的大小 深度 潜行或窦道渗出液 量 性质 颜色及气味伤口边缘及周围皮肤情况疼痛感染伤口的评估 伤口的类型 愈合时间 急性伤口 突然发生和持续时间较短的伤口 愈合过程有规律 及时 并能维持解剖上的完整性 伤口的类型 愈合时间 慢性伤口 长期存在或反复复发的伤口 如压疮 下肢血管性溃疡等 伤口的类型 颜色 红色伤口 伤口有健康血流的肉芽组织 干净或正在愈合中的伤口 伤口的类型 颜色 黄色伤口 伤口内有腐肉 渗液和感染 伤口的类型 颜色 黑色伤口 伤口内缺乏血流供应的坏死组织 软或硬的结痂 伤口的类型 颜色 混合伤口 伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织 例如红黄或黄黑 可用 四分之几 八分之几 或12 5 25 等描述 伤口的类型 致伤原因 压疮电击伤烫伤糖尿病足动静脉溃疡癌性伤口 伤口的位置 伤口与身体解剖位置的关系 有些部位要考虑可能出现的护理问题 如骶尾 臀部的敷料容易被污染 且不易固定 四肢的伤口在包扎时要考虑到功能位 血液循环等 伤口评估工具 无菌手套 换药包伤口测量工具数字疼痛评估表数码相机红外线测温仪 血糖仪等各种记号笔伤口情况记录表 制作适用的表格 使伤口记录系统化 伤口测量工具 棒状测量工具 无菌棉棒或探针 测量伤口深度 线状测量工具 厘米尺 同心圆尺 伤口尺等 测量伤口的长度及宽度 描绘伤口工具 无菌的透明薄膜 新式敷料中附带有的测量格纸 伤口的测量 伤口大小及深度 测量表面最宽 最长处 身体纵轴平行的为长 垂直的为宽 测量伤口 长 宽 深cm 伤口的二维测量 头 伤口的三维测量 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处 去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量 不规则伤口测量 注水法 无菌薄膜粘紧伤口 将生理盐水经薄膜注入 记录注入的水量 即伤口的容积 描摹法 潜行或窦道的测量 潜行 伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴 1 测量方法 沿伤口四周边缘逐一测量 2 记录方法 用顺时针方向记录 如6 9点间1cm潜行 窦道 由体表通向深部组织的病理性盲管 仅有一个开口通向体表 伤口渗出液的评估 一 渗液量的评估无渗出 24小时更换的纱布是干燥的 少量渗出 24小时 5ml 更换 1块 中等量渗出 24小时5 10ml 更换1 3块 大量渗出 24小时 10ml 更换 3块 三 渗液颜色的评估 澄清 通常正常 注意葡萄球菌感染或泌尿道 淋巴道 浑浊 粘稠 提示炎症反应或感染 粉红色或红色 提示毛细血管损伤 绿色 提示细菌感染 如绿脓杆菌 应用水凝胶例外 黄色或褐色 伤口出现腐肉或由泌尿道 肠瘘的流出物 灰色或蓝色 应用银离子敷料有关 伤口的气味 距离伤口5 10cm处嗅气味无味恶臭味 伤口感染时使用密闭性辅料可能出现异味 伤口边缘及周围皮肤 伤口边缘是否卷曲 浸渍 伤口边缘及周围皮肤 水肿 伤口表皮增生 红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生 伤口周围的组织硬度 周围皮肤感染 过敏 脱屑或色素沉着 疼痛 口诉言词评分法 分为四级无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 每级一分 视觉模拟评分法 使用10cm疼痛评价尺 成人适用 无痛0分非常痛10分 感染伤口的评估 感染伤口 局部红 肿 热 痛 伤口有脓性分泌物或渗出物 恶臭 肉芽组织停止生长 皮肤周围湿疹 伤口细菌培养阳性 全身可发热 白细胞升高 病人整体状况的评估 一 病人营养状况饮食结构 饮食量 体质指数及白蛋白测量方法 BMI 体重 公斤 身高的平方 米2 白蛋白检测 红细胞检查 24h尿液检查 二 血管功能不全 动脉 静脉 动脉功能不全 局部动脉功能不全 造成局部组织没有血流供应 缺血而致缺氧 使局部组织溃疡 静脉功能不全 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高 组织水肿 静脉溃疡 三 新陈代谢疾病的评估 糖尿病 血液循环受阻使组织坏死 周围神经病变致脚部感觉不灵敏或麻痹 血糖过高增加感染机会 四 年龄 老年人伤口愈合较为缓慢 细胞活性降低 组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟 愈合质量下降 五 免疫状态 免疫应答在伤口愈合中起着重要作用 免疫力降低时 白细胞减少 蛋白质的摄取受损 延迟伤口的愈合 如艾滋 癌症 化疗 放疗病人 六 药物 名称及持续时间 类固醇激素 使伤口愈合炎症期被抑制 血中锌量减少 使伤口愈合的每一过程都受阻 化疗药物 使炎性细胞和血小板数量降低 相关生长因子不足 延迟了伤口的正常愈合 非甾类消炎药 减慢炎性期过程 减慢前列腺素的合成 减慢愈合速度 七 神经系统障碍 神经系统障碍使病人知觉 感觉和运动的受损 包括昏迷 半身麻痹 长期卧床 神智不清 中风 脊髓损伤 大小便失禁及肢体活动受损的患者 八 凝血功能 常见血友病 营养不良 血小板减少或接受抗凝剂治疗的患者 由于凝血功能障碍 伤口出血时间过长而影响伤口的愈合 不宜清创 九 心理状态 伤口是局部的 影响是身心整体的 精神压力大 忧郁 失眠病人 自身免疫力减低影响食欲 营养摄入不足积极 乐观 向上的心理 有利于伤口愈合消极 悲观 抑郁等负性心理 延迟伤口愈合 伤口的记录 完整的伤口评估后 要进行认真客观的记录1 数码相机 手机拍摄记录2 伤口评估记录表3 护理记录单上用文字记录 伤口拍照说明 相机设定 按出相机中近景模式 带花的图标 对比光亮度 在室内开灯情况下不需开起闪光灯 闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光 校对日期 并显示出来 伤口准备 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后 伤口清洁后 贴附敷料后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方 产品标签在伤口上方 拍摄注意 同一体位 角度 高度 对准伤口半按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照 思考一 部位 右小腿前侧 踝上方大小 5 4cm颜色 25 黄色 75 红色渗液 少量气味 无伤口边缘 浸渍 卷边周围皮肤 色素沉着皮温 正常疼痛 未知感染 未见周围动脉搏动 可触及 下肢静脉溃疡 思考二 病情描述与整体评估女 85岁 8年前发现血糖增高 诊断糖尿病 有高血压病史20年 2年余前因血糖增高 随机血糖达25 8mmol L 而改胰岛素治疗 2年前出现脑梗塞 左侧肢体偏瘫 且言语不清 9月前因