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危重病人肠内营养耐受性的分级和管理 营养支持原则 Ifthegutworks useit 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养指南 只要肠道有功能 且安全时即应首选EN危重患者病情复杂 且存在强烈的应激反应EN 喂养不耐受现象影响能量的获得 高死亡率的发生 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002黎介寿 肠内营养 外科临床营养支持的首选途径 中国实用外科杂志 2003 危重病人为什么要进行营养支持 不能正常进食 消化功能受损或吸收功能障碍 合成代谢减弱 分解代谢增强 病人容易发生营养不良 黎介寿肠衰竭 概念 营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养2004 311 2 65 67 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 EN相关胃肠道并发症的发生率 CritCareMed1999 27 1447 文献中经常提到喂养不耐受这个概念 但并未对喂养不耐受的概念提出确切定义 我国学者通常使用的标准 12hGAV 1200ml 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻等 RitzMA FraserR EdwardsN etal Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyillpatients measurementby13C octanoicacidbreathtest J CritCareMed 2001 29 9 1744 1749 不耐受定义 患者舒适度下降 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生 腹泻加重肛周皮肤破溃的危险 改用肠外营养增加感染性并发症的发生 喂养不耐受的结果 有效 安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关 严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间 肠内营养耐受性的分级 能耐受 应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀 腹泻和返流 但经过治疗后缓解 不耐受 接受EN治疗后出现呕吐 腹胀 腹泻 给以相应治疗后 并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治疗 如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不耐受 谢小平等 中华胃肠外科杂志2005 8 6 539 540 级 无特殊不适 耐受良好 级 轻度不适 但能耐受 级 重度不适 勉强耐受 级 严重不适 不能耐受 肠内营养耐受性的分级 以呕吐 腹泻 腹胀作为肠道不耐受的观察指标 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受 否则认定为肠内营养成功 肠内营养耐受性的分级 没有任何不耐受的症状出现 耐受性良好 出现过呕吐 腹胀和 或腹痛 腹泻和高胃管抽吸量中的任何一不耐受的症状 即为不耐受 肠内营养耐受性的分级 经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者 耐受性中等经过相关处理症状仍严重 停止肠内营养者 耐受性差 肠内营养耐受性的分级管理 指标一 呕吐 严重度 发生 定义 1次 12h 处理 检查鼻胃管是否在位 减少输注速度的50 建议应用药物治疗 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 肠内营养耐受性的分级管理 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 指标二 腹胀 腹内压 严重度 轻度 IAP12 15mmHg 处理 保持EN输注速度 6h复评 严重度 中度 IAP16 25mmHg 处理 减少输注速度的50 腹部平片排除肠梗阻6h复评 持续腹胀 根据病情使用胃动力药 严重度 重度 IAP 25mmHg 处理 停止EN输注 腹部平片评估肠梗阻腹部CT扫描 肠内营养耐受性的分级管理 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 指标三 腹泻 度定义 大便次数 4次 d 量 500ml 轻微湿软处理 保持输注速度 度定义 大便次数4 6次 d 量500 1000ml 大便较湿且不成形处理 保持输注速度 6h复查 度定义 大便次数 7次 d 量 1000ml 稀便或水样便处理 减少输注速度的50 通过喂养管给予止泻药物回顾药物治疗 记录抗生素 其他胃肠药物粪便常规 毒素化验持续 48h 转向短肽类配方喂养 度定义 腹泻伴血流动力学改变 危及生命处理 停止输注EN 药物治疗 24h复查 肠内营养耐受性的分级管理 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 指标四 肠鸣音 定义 肠鸣音亢进 10次 min 肠鸣音消失 听不到 3 5min 处理 停止输注 药物治疗 2h复查 肠内营养耐受性的分级管理 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 指标五 胃残留 GAV 严重度 测量 仅经胃喂养定义 1000ml 12h处理 放置跨幽门喂养管 使用红霉素或胃复安 肠内营养耐受性的分级管理 中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组 指标六 误吸 定义 呼吸道吸出胃内容物处理 暂时停止EN 纤维支气管镜治疗 危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究南京医科大学护理学院 喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现 但高峰出现于EN开始后的72h内 主要表现为腹泻 性质多为黄稀便及水样便 且多发生在傍晚前后 腹胀且有时与呕吐 腹泻同时出现 单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少 不耐受发生的现状及特点 疾病相关因素 高血糖 烧伤 肠缺血等 治疗方面 常使用的药物如镇静剂 儿茶酚胺 抗生素 机械通气使用 肠内营养的实施方面 早期EN的效果 营养液输注途径与方法的选择 置管方式的选择 配方的成分以及执行过程中人员 浓度滴速 温度 患者体位等方面 肠内营养喂养不耐受危险因素 不耐受危险因素分析 疾病的严重程度是影响危重患者EN耐受性的因素 APACHE 评分高的患者应激反应较强 应激性胃肠损伤也较重 与评分低的患者相比耐受性更差 待病情稳定后再行EN支持 不耐受危险因素分析 EN开始时间 患者禁食禁饮3 5天 肠粘膜细胞代谢减退 禁食时间越长 肠内黏膜萎缩增加 绒毛萎缩造成的吸收不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生 肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患者实现早期有效EN的保障 早期肠内营养 72h 目的是尽早恢复胃肠道蠕动 吸收排泄 分泌 屏障 免疫 生态等多种功能 早期肠内营养是危重症医学的重要理念 指南建议 肠内营养应在入ICU后24 48h内开始 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8 p 0 001 早期EN较PN显著缩短住院时间1 2天 p 0 004 减少20 的医疗费用 血清白蛋白 危重患者多处于应激状态 分解代谢大于合成代谢 大量消耗机体热能 临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN 且水肿明显 增加发生压疮的风险 不耐受危险因素分析 鼻饲给药 肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关 鼻饲多种药物 药物碾碎溶解后混合使用时 是否会因药物间的相互反应而导致不耐受发生 需要进一步的研究 药物经过碾碎之后并不能完全溶解 临床上多使用一只注射器进行抽吸胃残留及给予口服药 不耐受危险因素分析 如何改善肠内营养的耐受性 提高危重患者EN耐受性综合干预措施 混合式培训 传统的课堂面授 新兴的以网络为基础的指导和学习 传统的集中面授 在于学员能够比较好的吸收培训内容 利用博客技术 可以打破时空界限 合理安排时间灵活学习 将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中 ICU中危重患者使用肠内营养期间床头抬高 HOB 30 的落实情况不佳 加重关于床头抬高的相关内容 就床头抬高的重要性及禁忌症出发 体位护理 使用量角器 向医护人员展示30 45 的位置 给予一个形象具体的概念 对于可在床头读取角度的床型 教会护理人员如何抬高到正确位置 在平时工作中加以正确引导 特别是压疮高危患者应权衡风险 将静脉 口服 特殊药物的特殊事项作为重点掌握 并且结合临床实践共同分享病例文献 收集现有科室使用的相关药物 将临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中 促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型 药物的理化特性 根据药物性质决定鼻饲时机 鼻饲使用后冲洗导管 避免药物和肠内营养液混合 给药护理 近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测EN有较大分歧 有呕吐 误吸等风险的高危患者中每4 6h抽吸一次胃残留 密切观察其他症状 结合床头抬高 实施口腔护理 适时调整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生 认真解读相关指南的基础上 穿插国内外相关文章 胃残留抽吸护理 指南推荐 胃内残余量 500ml并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养 B级 胃潴留量 GRVs 评估胃动力 临床上用来预测肠内营养是否成功返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢EN仍有争议 GRVs 无关紧要的指标 GRVs 胃残留量测定方案 GRVs 250ml 按喂养方案开始输注 6hGVRs 500ml 是 按喂养方案继续 接下来q24h评估一次 每天早晨评估 GRVs 250ml 是 否 否 6hGVRs 500ml 胃复安10mgqid继续喂养 第二天早晨评估GRVs 第三次评估 GRVs 250ml 6hGVRs 500ml 胃复安10mgqid减速喂养 第二天早晨评估GRVs 否 是 开始肠外营养 保持当前喂养速度 直到24h后GRVs的再次评估 危重患者喂养管的非计划拔管时有发生 胃管固定不牢固 恶心 呕吐时吐出 剧烈频繁咳嗽时咳出 体位变更 将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举 对于烦躁患者做好保护性约束 并与家属签订知情同意书 定时观察血供等情况 胃管局部应妥善固定 管道护理 在更换某些营养液时会发生反应 产生浑浊 沉淀 家属自备的果汁或是其他汤水 针对现有营养制剂的配方进行介绍 其次将前期的观察结果反馈给护理人员 并逐步开展讨论引起共鸣 结合新流程的具体措施 提出解决这一临床问题的方法 管道通畅护理 滴注时用恒温营养泵持续喂养根据患者适应性调节输入速度 控制营养液温度37 40 恒温营养泵的应用 不管ICU病人存在不存在肠鸣音 只要有确定的排便排气即开始肠内营养 胃或小肠都可作为